以低張及高張殊異治療玻璃體出血之評估

第三十二卷第二期 民國八十二年

以低張及高張治療玻璃體出血之評估

陳美齡 張朝凱 吳文權*

民國80年中華民國眼科醫學會曾有人提出一篇以低張及高張輸液(Hypotonic and Hypertonic fluid infusion )治療玻璃體出血之報告，八位病人中有六位視力改善且玻璃體出血有顯著廓清。為進一步探討此方法的效果，我們做了兩個臨床統計：

(一)以隨機的方式選擇玻璃體出血的病人做低張及高張輸液治療(以下簡稱輸液治療)，以評估其療效。結果發現輸液治療並不能增加玻璃體出血廓清的比率，只能縮短其廓清的時間；且發病一週內就接受此輸液治療者似有較佳療效。

(二)針對糖尿病視網膜病變所引起之玻璃體出血，就其輸液治療之成績和後遺症做獨特的評估與報導。經統計分析結果顯示：輸液治療並不能增加糖尿病視網膜病變之玻璃體出血廓清的比率，亦不能縮短其廓清的時間，且引起較多之併發症。因此，對於糖尿病視網膜病變引起玻璃體出血的病人，我們並不建議其接受輸液治療。

Key words: Hypotonic and hypertonic fluid infusion therapy, Vitreous hemorrhage, D.M. Vitreous hemorrhage.

　

前言

玻璃體出血的傳統療法為等待一段時間後讓它自然吸收，若不吸收再施以逼離體切除術。近年來有很多人提出各種新的治療方法，包括：玻璃腔內注射分解纖維蛋白的藥物(1，2，3)，全視網模冷凍術(Panretinal cryotherapy)(4) 及早期玻璃體切除術(5)。1991年中華民國眼科醫學會有人提出一篇以低張及高張輸液治療玻璃體出血的報告，八位病人中六位視力改善且玻璃體出血均有顯著廓清。為評估此法之適用性及效果，我們做了兩個臨床統計來進一步分析此法的療效。

材料與方法
(一)

實驗組是從1991年12月至1992年3月以隨機方式選擇25個玻璃體出血的病例進行輸液治療，其中男性12位，女性13位，年齡由13歲至77歲不等，平均年齡52.96歲，追蹤期間至少6個月。其中糖尿病患者15位，高血壓3位，外傷引起者2位，原因不明者5位。這25位病人中，正常水晶體者21位，無水晶體者2位，偽水晶體者2位；其中做過玻璃體切除術者4位，未做過者21位。

對照組則從1985年至1986年以隨機方式選擇25個玻璃體出血的病例，她們均未做過玻璃體切除術。其中男性20位，女性5位；年齡由9歲至72歲不等，平均年齡48.88歲；其中糖尿病患者有8位，高血壓者5位，外傷引起者6位，原因不明者6位。這25位病人中，無水晶體者1位，其餘皆為正常水晶體。

輸液治療的方法是每天以0.45半鹽液(half saline )500毫升靜脈全速點滴，5小時之後再給予mannitol 300 毫升靜脈全速點滴，如此重覆3至6天為期一個治療週期，此週期可以重複。在治療前先測量血壓、檢查心電圖、胸部X光、肌氨酸酐(Creatinine)、尿素(BUN)、鈉、鉀、氯離子及血糖，假使病人有嚴重的高血壓或心臟疾病則不能施行輸液治療。

我們將視力區分為以下各級：光感(Sense of light )，手動(Manual movement )，手指數(Digital number )，0.01~0.1，0.1，0.2，0.3，0.4…..；若治療前視力沒有改變或進步少於二級(例如由【有感光】進步至【見到手動】則稱進步一級，由【有感光】進步至【見到手指數】則稱進步二級，依此類推)則稱視力”沒有進步”(Non-improved)；視力進步二級或二級以上，則稱視力”有進步”(Improved)。玻璃體廓清度則分為以下各級：第一級為玻璃體沒有出血，眼底清晰可見；第二級是玻璃體輕微出血，視網膜的構造部分可見；第三級是中度玻璃體出血，視網膜的的構造只隱約可見；第四級是嚴重玻璃體出血，眼底僅見紅色反光或連紅色反光都沒有。若治療之後玻璃體廓輕度為第一級則稱”完全廓清”(Clear up)，若級數有進步則稱為”有進步”(Improved)；若治療前後仍在同一級則稱”未進步”(Unchanged)(見圖一、圖二、圖三)。我們以Chi-square 的方法來做統計分析，而以p值小於0.05為有意義。

(二)

實驗組是從1991年12月到1992年6月以隨機選擇的方法收集30各糖尿病視網膜病變引起玻璃體出血的病例進行輸液治療，其中男性14位，女性16位，年齡由36歲至68歲不等，平均年齡是54.4歲，追蹤期間至少3個月。其中正常水晶體者23例，偽水晶體者7例。

對照組則從1989年至1991年，以隨機選擇的方式收集30個未做過玻璃體切除術的糖尿病視網膜病變引起玻璃體出血的病人，其中男性13位，女性17位，年齡從35至70歲不等，平均年齡是55.3歲，追蹤期間至少3個月。其中正常水晶體26例，偽水晶體者4例。 

輸液治療的方法級統計分析的方法均與前述相同。
 

結果

(一)

接受輸液治療的25位病人中，視力沒有進步者有17例(68%)，視力有進步者有8例(32%)，玻璃體廓清度為改變者有10例(40%)，有進步者8例(32%)，完全廓清的有7例(28%)(表一、表二)。病人自覺症狀改善而滿意者19位(76%)，自覺無改善者6位(24%)；發生併發症的僅有3位，包括的噁心、嘔吐、腹瀉、全身不適。

發病時間和治療時間的關係如表三、表四：若發病一週內就接受輸液治療，其視力沒有進步者及有進步者各佔5位；發病一週以上才接受輸液治療，視力有進步者只佔3位，而沒有進步者有12位，兩者雖有差異，但p值大於0.05，不據統計意義(表三)。至於玻璃體廓清的比率：再發病一週內就接受治療者，完全廓清者5位，未廓清者5位，發病一週以上才接受治療者，完全廓清者僅2位，未廓清者13位，p值小於0.05，具有統計學上的意義。

表一  實驗組接受輸液治療後視力恢復的情形

表二 實驗組接受輸液治療後玻璃體廓清率的情形

　

表三 發病時間和輸液治療後視力恢復的情形

P=0.11
 

表四 發病時間和輸液治療後玻璃體廓清度的關係

P=0.045
 

比較實驗組和對照組最後視力結果：接受輸液治療之實驗組視力沒有進步者佔68%，有進步者佔32%；對照組視力沒有進步者佔60%，有進步者佔40%，p值大於0.05，兩者並無統計學上的差異(表五)。兩組玻璃體廓清率的比較：實驗組之玻璃體未廓清者72%，完全廓清者28%；對照組之玻璃體未廓清者68%，完全廓清者32%，p值大於0.05，無統計學上差異(表六)。兩組玻璃體廓清的時間比較：實驗組玻璃體於一週內完全廓清或有進步者佔44%，而對照組在一週內玻璃體完全廓清或有進步者佔8%，p 值小於0.05，具有統計上差異(表七)。

  
表五  實驗組和對照組最終視力比較

P=0.55
 

表六  實驗組和對照組玻璃體廓清度之比較

P=0.75
 

表七  實驗組和對照組玻璃體廓清時間之比較

P=0.01 

表八  實驗組接受輸液治療後視力恢復的情形

  
表九  實驗組接受輸液治療後玻璃體廓清的情形

(二)

接受輸液治療的25位糖尿病患中視力沒進步者有20例，佔66.7%，視力有進步者佔10例，佔33.3%(表八)，玻璃體廓清度為改變者16位，佔53.3%，有進步者4位，佔13.3%，完全廓清者10位，佔33.3%(表九)。

發病時間與治療結果視力之關係如表十：若發病一週內就接受輸液治療者，視力有進步者4位(28.6%)，沒有進步者10位(71.4%)；若發病一週以上才接受輸液治療，則視力有進步者6位(37.5%)，沒有進步者10位(62.5%)，二者無統計上差異(表十)。

  

表十  實驗組發病時間和輸液治療後視力恢復的情形

P=0.605

  

表十一    實驗組發病時間和輸液治療後玻璃體廓清度的關係

P=0.605
 

發病時間與輸液治療後玻璃體廓清度的關係比較：若發病一週內就接受輸液治療者，玻璃體出血完全廓清者4位(28.6%)，未廓清者10位(71.4%)；若發病一週以上才接受輸液治療，則玻璃體出血完全廓清者6位(37.5%)，未廓清者10位(62.5%)，二者無統計上差異(表十一)。

比較實驗組和對照組最終視力結果，發現實驗組視力有進步者佔33.3%，對這組視力有進步者佔40 %，二者無統計差異(表十二)。比較兩組玻璃體出血廓清度，發現實驗組玻璃體出血廓清者佔33.3%，對照組玻璃體出血廓清者佔32 %，二者無統計差異(表十三)。兩組玻璃體廓清的時間比較，實驗組玻璃體出血在一週內廓清者6%，對照組在一週內玻璃體出血廓清者佔8%，二者無統計差異(表十四)。在這次的輸液治療中發生明顯全身不適者有五位，嚴重嘔吐及腹痛者1位，腦血管意外(中風)者一位。

討論

在本研究中以0.45%半鹽液(Half saline)500毫升全速靜脈點滴，5小時之後再以mannitol300毫升全速靜脈點滴，來治療玻璃體出血。我們先以低張的0.45%半鹽液全速靜脈點滴，乃為利用眼球內外之滲透壓差，使液體進入玻璃體腔中，以稀釋玻璃體腔中的出血，經作用5小時之後，再以高張的mannitol全速靜脈點滴，利用此眼球內外之滲透壓，以加速清除玻璃體出血。

表十二  實驗組和對照組最終視力比較

P=0.609

  
表十三  實驗組和對照組玻璃體廓清度之比較

P=0.916

  
表十四  實驗組和對照組玻璃體廓清時間之比較

P=0.379

在第一組臨床統計中發現，接受輸液治療的實驗組和未接受特殊治療的對照組，其最終視力的結果在統計學上並無差異，玻璃體廓清的比率亦然。統計學上比較有意義的是輸液治療會縮短玻璃體廓清的時間；至於發病至治療的時間小於一週者，輸液治療似有較佳的效果(p＜0.05)(表七、表四)。

一般血液在眼球外凝固的積轉乃是前凝血酵素(prothrombin)經由第10凝血因子(Factor X)再加上第5凝血因子(Factor V )和燐脂類(Phospholipid)的作用才變為凝血酵素(Thrombin)，凝血酵素再將纖維蛋白原(Fibrinogen)變為纖維蛋白(Fibrin)。但是，在玻璃體腔中卻不經第10凝血因子之形成步驟而直接將前凝血酵素變為凝血酵素(6) (表十五)。當玻璃體內血塊形成之後其纖維蛋白會在一週之內自然分解，然後紅血球在玻璃體擴散出去，有一部份被噬菌體所吞食，另一部份自然消失(7，8) (表十六)。本篇報告之第一組臨床統計顯示在出血一週內做輸液治療則效果較顯著，這可能是在血塊未形成之前即能造成紅血球之擴散和吸收，至於詳細的積轉則有待動物實驗的證實。

至於第二組臨床統計針對糖尿病視網膜病變引起玻璃體出血的病人，所做的輸液治療結果卻顯示，輸液治療不僅無法增加玻璃體出血廓清的比率，亦無法縮短玻離體出血廓清的時間，輸液治療於糖尿病視網膜病變之玻璃體出血之治療，與對照組比較起來，並無任何統計學上的差異。我們之所以會獲得與第一組臨床統計不同的結果，探討其中的原因最可能的是糖尿病患者容易產生纖維血管之增生(Fibrovascular proliferation)，而引起續發性之玻璃體出血。

糖尿病所引起之併發症，除了視網膜病變之外，還有心臟血管病變，包括：動脈粥狀硬化，冠狀動脈疾病，心肌梗塞，以及腎病變，包括：腎小球硬化症，小血管硬化，腎衰竭…..等。輸液治療所使用之低張溶液、高張溶液及全速靜脈點滴，均會造成糖尿病患者更嚴重的後遺症，分述如下：(1)就低張溶液0.45%半鹽液而言，其全速靜脈點滴的結果，會加重糖尿病人之心臟血管異常及腎臟病變而造成肺水腫，腦血管意外的病變，甚至心臟衰竭，因此尿毒症的患者絕不能接受輸液治療(9，10) 。(2)高張的mannitol本身會增加腦血管血流(9，11，12，13)，血清滲透壓(14，15)，及全身血流量(9)，再加上全速靜脈點滴(10)，亦會使糖尿病患者之腦(9，11，12)、心臟、腎臟(16)受到更嚴重的傷害。

結論

第一組臨床統計顯示輸液治療並不能使玻璃體出血廓清的比率增加，而只是能縮短其廓清的時間，至於發病一週內就接受輸液治療者似乎有較佳療效。第二組臨床統計顯示輸液治療不能有效改善糖尿病視網膜病變引起之玻璃體出血，且可能會造成嚴重的併發症，因此糖尿病人並不適合接受輸液治療。至於針對非糖尿病病人玻璃體出血接受輸液治療的研究，則有待收集更多的病例之後，再作進一步的採討及報告

參考文獻

1.      Dugmore WN, Raichand M. Intravitreal uro-kinase in the treatment of vitreous hemorrhage. Arn J Ophthalmol 1973; 75:779-781.

2.      Forrester JV, Williamson J. Lytic therapy invitreous hemorrhage. Eye 1974; 94:583-586.

3.      Robert NJ, Karl RO, Eleut H. Intravitreal tissue plasminogen activator treatment of experimental vitreous hemorrhage. Arch Ophthalmol 1989; 107:891-894.

4.      David FW, Janice MB, George AW. Clear-1 ance of experimental vitreous hemorrhage after panretinal cryotherapy is related to macrophage influx. Arch Ophthalmol 1990; 108:595-597.

5.      The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1985; 103:1644-1652.

6.      William EB, Harold FS. Vitreous hemorrhage: A review of experimental and clinical investigations. Survey of Ophthalmology 1971; 15(5):297-311.

7.      Francois RR, Boston. Vitreous hemorrhage: An experimental study. 1970; 83:458-465.

8.      Forrester JV, FRCS, Lee WR, Williamson J. The pathology of vitreous hemorrhage. 1978; 96:703-710.

9.      Shackford SR, Zhuang J, Schmoker J. Intravenous fluid tonicity: Effect on intracranial pressure, cerebral blood flow, and cerebral oxygen delivery in focal brain injury. Neurosurg 1992; 76:91-98.

10.   Ravussin P, Archer DP, Tyier JL, et al. Effectof rapid mannitol infusion on cerebral blood volume. J Neurosurg 1986; 64:104-113.

11.   Rosner MJ, Coley 1. Cerebral perfusion pressure: A hemodynamic mechanism of mannitoland postmannitol hemogram. Neurosurg 1987;21(2): 147-156.

12.   Abou-MadiMN,TropD,VillemureJG. Effect of changing PaC02 on intracranial pressure response to bolus infusion of mannitol in dogs. Aiiesthesiology 1983; 59(suppl): A391.

13.   Jafar J, Johns LM, Mullan SF. The effect of mannitol on cerebral blood flow. J Neurosurg 1986; 64:754-759.14.

14.   Ennis SR. Permeability of the blood-ocular bar-rier to mannitol and PAH during experimental diabetes. Current Eye Research 1990; 9(9):827-838.

15.   Burke AM, Quest DO, ChienS.et al. The effect of mannitol on blood viscosity. J Neurosurg 1981; 55:550-553.

16.  Zager RA, Mahan J, Merola AJ. Effects ofmannitol on the postischemic kidney: Biochemical, functional and morphologic assessments. Laboratory Investigation 1985; 53(4):433-442.

*高雄市立婦幼綜合醫院    眼科 

＊高雄醫學院眼科

 

EVALUATE THE EFFECT OF HYPOTONIC AND HYPERTONIC FLUID INFUSION RHERAPY FOR VITREOUS HEMORRHAGE

Mei-Ling Chen, MD, Chao-Kai Chang, MD

WEN-Chuan Wu*, MD

　

*Department of Ophthalmology,

Kaohsiung Municipal Women and

Children General Hospital,

Kaohsiung, Taiwan, R.O.C.

Department of Ophthalmology,

kaohsiung Medical college,

Kaohsiung, Taiwan, R.O.C.

　

In 1991, there was a report with the topic of “hepotonic and hypertonic fluid infusion therapy of vitreous hemorrhage” presented in the annual meeting of Ophthalmological Society of the Republic of China. The report stated that 8 patients received fluid infusion therapy and the vitreous hemorrhage was markedly cleared and visual acuity dramatically improved in 6 patients.

In order to evaluate the effect of hypotonic and hypertonic fluid infusion therapy, we set up two clinical analyses:

(1)  We randomly selected 25 patients with vitreous hemorrhage as experimental group to receive fluid therapy, and another 25 patients with vitreous hemorrhage as control group. We analyzed the statistical differences and found that: the ling term visual acuity outcome and vitreous hemorrhage clearance percentage was not increased with fluid therapy. Fluid therapy could only shorten the vitreous hemorrhage clearance time and if onset time is less than one week, the result of fluid therapy seemed better.

(2)  We collected 30 cases of diabetic vitreous hemorrhage as experimental group to receive fluid infusion therapy and 30 cases as control group. After the statistical analysis, we found that there were no statistical differences between the two groups. Besides, there were some complications after fluid infusion therapy, including: general discomfort, severe vomiting and gastralgia and cerebrovascular accident. So, fluid infusion therapy is not favored for diabetic vitreous hemorrhage.