第三章結膜病
第一節結膜炎總論
結膜（conjunctiva）是由瞼緣粘膜開始，覆蓋於眼瞼後部和眼球前部的一層質地透明的粘膜組織，分為瞼結膜、穹隆結膜和球結膜。結膜組織由富含杯狀細胞的上皮層和具有大量淋巴細胞的固有層組成。結膜病同樣包含感染、外傷、先天性疾病和腫瘤等，但是由於其大部分表面暴露于外界，易受外界環境的刺激和微生物感染，所以最常見的還是結膜組織的炎症，即結膜炎（conjunctivitis）。
【病因】結膜炎病因複雜，一般可分為內源性和外源性兩種，也可分為感染性和非感染性兩類。微生物感染最為常見，包括細菌、病毒、衣原體、真菌和寄生蟲等；非感染因素包括物理性刺激和化學損傷。免疫性因素和全身疾病也可引起結膜炎。
【臨床表現】
1.症狀眼部異物感、燒灼感、癢、流淚等。病變累及角膜可出現畏光、視力下降、疼痛等症狀。
2.體征
(1)分泌物：分泌物由來自杯狀細胞、淚腺和副淚腺的分泌液，以及擴張的血管通過結膜上皮的滲出液，再加上結膜表面的上皮碎屑等組成。根據病因不同，可分為以下4種不同的分泌物：?水性分泌物：由漿液性滲出液和刺激產生的淚液組成，主要見於病毒性結膜炎和中毒性結膜炎。?粘液性分泌物：主要見於春季卡他性結膜炎和結膜乾燥症。?膿性分泌物：主要見於嚴重的急性細菌性結膜炎。?粘液膿性分泌物：見於較輕的細菌性結膜炎和衣原體性結膜炎。
(2)結膜充血和水腫：結膜充血是結膜炎最基本的體征，為結膜血管擴張所致，球結膜充血與瞼結膜充血一般同時存在。球結膜充血應與睫狀充血相鑒別，前者起源於表面的結膜血管，呈鮮紅色，越靠近穹隆部越明顯，充血血管可推動。睫狀充血起源於角膜緣深層血管網，呈深紅色，越靠近角膜緣越明顯，充血血管不隨結膜移動而移動。炎症嚴重時可造成血管擴張，滲出液積存於結膜下造成不同程度水腫。
(3)結膜濾泡：濾泡是結膜基質內的淋巴組織增生形成的。典型的濾泡呈半球形，0.5～2.0mm大小，小血管在其邊緣繞行，中央無血管。濾泡可見於病毒性結膜炎、衣原體性結膜炎、部分寄生蟲性結膜炎。
(4)結膜乳頭增生：結膜乳頭由結膜上皮細胞大量增生而形成，其中央有血管通過。乳頭是結膜炎的非特異性體征，主要見於瞼結膜炎症時。常見於春季結膜炎、過敏性結膜炎和結膜異物刺激的反應。正常人穹隆部可有類似乳頭結構，不應作為結膜炎的體征。
(5)膜和假膜：脫落的結膜上皮細胞、炎症細胞、病原體和纖維蛋白滲出物，可在結膜表面形成膜或假膜。真膜與結膜連接牢固，強行分離易導致出血，
(6)淋巴結腫大：結膜的淋巴引流至耳前和頜下淋巴結，此處淋巴結腫大常見於病毒性、衣原體性和嚴重的淋球菌感染。
【診斷】
1.臨床特點具有上述臨床特點即可做出判斷。有些病因必須通過實驗室檢查才能確診，但有些病因難以找到直接證據。
2.實驗室檢查
（1）結膜刮片檢查：結膜刮片應在病變最嚴重的部位，最好在急性期取材，所取標本置於載玻片上進行染色檢查。
（2）革蘭 (Gram)染色：鑒別革蘭陽性或陰性細菌，也可使真菌著色。
（3）吉姆薩(Giemsa)染色：用於細胞學檢查，可鑒別炎性細胞和上皮細胞的類型。急性細菌性結膜炎以中性粒細胞浸潤為主，病毒性結膜炎以大量單核細胞浸潤為主，衣原體感染以大量的中性粒細胞和單核細胞為主，急性過敏性結膜炎以大量嗜酸性粒細胞為特徵。
（4）結膜囊分泌物檢查：可以培養、分離細菌、衣原體、病毒和真菌，必要時可以進行藥敏試驗。也可以利用多聚?鏈反應或免疫學方法進行病原學檢查。
【治療原則】首先對因治療，以局部給藥為主，必要時可配合全身用藥。局部用藥主要是眼藥水滴眼，夜間可用眼膏。分泌物多時可以沖洗結膜囊，對嚴重感染者有必要全身用藥。對於傳染性結膜炎，應該注意切斷傳播途徑，包括自體反復感染和公共傳染。
第二節細菌性結膜炎
一、急性細菌性結膜炎
細菌性結膜炎（bacterial conjunctivitis）是一種常見的由細菌感染引起的急性自限性眼病，俗稱“紅眼病”。多見於春秋季節，可散發或流行感染。
【病因】細菌性結膜炎主要以革蘭陽性球菌感染為主，特別是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。近年來革蘭陰性桿菌感染有上升趨勢，如棒狀桿菌和枯草桿菌。
【臨床表現】起病急，表現為眼紅，自覺異物感、燒灼感，並有分泌物，分泌物多時晨起可出現睜眼困難，累及角膜可有畏光，流淚。臨床檢查可見結膜充血水腫，有粘液膿性分泌物，嚴重時可形成假膜。如未發生角膜損害，視力一般不受影響。耳前淋巴結多不腫大，常常雙眼先後發病。
【診斷】根據典型症狀體征可診斷。嚴重者應進行結膜囊分泌物培養，並進行藥敏試驗以指導治療。
【治療】本病具有自限性，大部分病例不治療也可在10～14天內自愈。用藥前應清洗乾淨結膜囊，去除分泌物。開始時應選擇廣譜抗生素眼藥水頻繁滴眼，睡前可塗抗生素眼膏。首選0.3％氧氟沙星滴眼液，兒童可選用0.3％妥布黴素滴眼液，15～30分鐘一次，症狀緩解後改為1～2小時一次。
【預防】注意洗手和個人衛生，特別是在流行季節，家庭和醫院內均應有消毒隔離措施，注意防止交叉感染。
二、淋球菌性結膜炎
【病因】淋球菌性結膜炎（gonococcal keratoconjunctivitis）是由淋球菌引起。主要通過生殖器; 眼接觸或生殖器;手;眼傳播而感染。成人多為自身感染，新生兒主要是出生時通過產道感染。
【臨床表現】新生兒淋球菌性結膜炎一般在出生後1～3天發病，雙眼同時受累，是一種超急性結膜炎。症狀猛烈，病情進展快，患兒畏光流淚，眼瞼高度紅腫，有時形成膜或假膜。以大量膿性分泌物為特點，俗稱“膿漏眼”。如不及時治療，可發生角膜穿孔、眼內炎。
成人淋球菌性結膜炎潛伏期為10小時至數天，臨床表現類似新生兒。
【診斷】根據臨床表現和接觸史，結合結膜分泌物塗片查到淋球菌即可確診。
【治療原則】儘快開始局部和全身治療。
1.局部治療大量生理鹽水頻繁沖洗結膜囊，眼局部滴用5000～10000U/ml青黴素滴眼液，同時加用紅黴素眼膏。新生兒要慎用諾酮類藥物，如氧氟沙星滴眼液。
2.全身治療成人大劑量肌注青黴素或頭孢類藥物，青黴素過敏者可用?諾酮類抗生素。新生兒可用青黴素靜脈點滴或肌肉注射，也可應用紅黴素，但禁用?諾酮類藥物。
【預防】
1.注意保持個人和集體的環境衛生。
2.處於急性期的感染患者需要隔離，防止在家庭和社會流行。
3.嚴格消毒患者的用品，特別是患者的手帕、滴眼液及用過的醫療器械。
4.本病主要通過接觸傳染，注意手和手帕的清潔，流行期要強調多次洗手的重要性。
第三節衣原體性結膜炎
衣原體性結膜炎（chlamydial conjunctivitis）所指的衣原體是介於細菌與病毒之間的微生物，歸於原核細胞界，薄壁菌門，立克次綱，衣原體目，衣原體科，衣原體屬，衣原體種。它兼有RNA、DNA和一定的?，具有細胞壁和細胞膜，以二分裂方式繁殖。衣原體屬包括沙眼衣原體種和鸚鵡熱衣原體種。沙眼衣原體可引起沙眼、包涵體性結膜炎和淋巴肉芽腫；鸚鵡熱衣原體可引起鸚鵡熱。衣原體的眼部感染是最廣泛影響人類的疾病之一。最常見的眼部感染包括沙眼、成人包涵體性結膜炎和新生兒結膜炎。沙眼衣原體抗原型A、B、C或Ba引起沙眼，D～K型引起成人和新生兒包涵體性結膜炎，L1、L2、L3型引起性病淋巴肉芽腫性結膜炎。衣原體對四環素或紅黴素最敏感，其次是磺胺嘧啶、利福平等。
一、沙眼
沙眼（trachoma）是由沙眼衣原體引起的慢性傳染性眼病，可造成視力減退甚至失明。因其在瞼結膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒而得名。該病可發生于任何人群，主要見於衛生狀況差的地區。全世界約有3億～6億人口患沙眼。我國的湯飛凡、張曉樓等於1956年用雞胚培養的方法在世界上首次分離出了沙眼衣原體。自上世紀70年代以後，我國沙眼的發病率大大下降。
【病因】一般來說，地方流行性致盲沙眼大多由A、B、Ba及C型所致，而D～K型主要引發泌尿生殖系感染，故稱為眼生殖泌尿組衣原體。沙眼衣原體可感染結膜、角膜上皮細胞，原體侵入宿主細胞後，在胞漿內發育成始體，以二分裂方式形成子代原體，胞漿內充滿後則破裂釋放出原體，游離原體再感染正常上皮細胞，形成一個新的週期，每個週期大約需要48小時。
沙眼原發感染後，可使結膜組織對沙眼衣原體致敏，愈後可不留瘢痕。但在流行區，衛生條件差，常有重複感染，並引發遲發超敏反應，又可再度發生急性發作，周而復始，導致角膜血管翳的出現，結膜也可形成瘢痕。多次的反復感染，使瞼板變形，引發瞼內翻、倒睫及角膜混濁。
【臨床表現】潛伏期約為5～12日，通常雙眼受累，多發生于兒童少年期，表現為球結膜和瞼結膜濾泡和彌漫性乳頭增生。進入慢性炎症期後，可形成結膜瘢痕，導致倒睫和角膜併發症。
1.症狀急性期患者有異物感、畏光、流淚，有粘液或粘液性分泌物。數周後進入慢性期，症狀逐漸消失。重複感染時，症狀再顯，根據不同的病程和重複感染程度出現併發症的症狀，可以導致視力下降甚至失明。
2.體征
（1）急性期：呈急性濾泡性結膜炎的表現，瞼紅腫，結膜高度充血，瞼結膜粗糙不平，上、下穹隆結膜滿布濾泡，耳前淋巴結腫大，可以持續數周。
（2）慢性期：結膜慢性充血，瞼結膜有乳頭及濾泡形成，角膜血管翳、內翻倒睫等。
【後遺症和併發症】急性期治癒後可不留瘢痕，不影響視力。反復感染將形成瘢痕，嚴重者常因併發症而危害視力。
1.瞼內翻及倒睫是沙眼常見的併發症。
2.上瞼下垂。
3.瞼球粘連。
4.角結膜乾燥。
5.慢性淚囊炎。
6.角膜混濁。
【診斷】典型的沙眼可根據瞼結膜的乳頭、濾泡、角膜血管翳和結膜瘢痕的出現做出診斷。由於瞼結膜的乳頭增生和濾泡形成並非為沙眼所特有，因此早期診斷在臨床病變不完全具備時較困難，有時只能診斷疑似沙眼，要確診需輔以實驗室檢查。沙眼的診斷至少要具備下列的兩項：?上瞼結膜濾泡；?角膜緣濾泡及後遺症（Herbert小凹）；?典型的瞼結膜瘢痕；?角膜緣上方血管翳。
實驗室檢查有助於確立沙眼的診斷。結膜刮片後行Giemsa染色或Diff Quik染色常見包涵體，但並非總能找到。也可用螢光抗體染色、?聯免疫測定、PCR等方法來檢測沙眼衣原體抗原。
【臨床分期】
1.世界衛生組織（WHO）分期標準
TF期（沙眼濾泡期）：上瞼結膜有5個以上濾泡，且其直徑大於5mm。
TI期（沙眼炎症期）：彌漫性結膜炎症嚴重，半數以上瞼結膜深部血管模糊不清。
TS期（沙眼瘢痕期）：瞼結膜開始形成瘢痕。
TT期（沙眼倒睫期）：瞼緣至少出現1根倒睫。
CO期（角膜混濁期）：角膜混濁侵及瞳孔區，視力低於0.3。
2.我國於1979年在全國第二屆眼科學術會議上制定的分期法
Ⅰ期(進行期)：即活動期，乳頭與濾泡同時並存，上穹隆結膜組織模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期(退行期)：自瘢痕開始出現至大部分變為瘢痕，僅殘留少許活動性病變為止。
Ⅲ期(完全結瘢期)：活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。
同時還制定了分級的標準：根據活動性病變（乳頭和濾泡）占上瞼結膜總面積的多少，分為輕（+）、中（++）、重（+++）三級。占1/3面積以下者為（+），占1/3～2/3者為（++），占2/3以上者為（+++）。
並確定了角膜血管翳的分級法：將角膜分為四等份，血管翳侵入上1/4以內者為（+），達到1/4～1/2者為（++），達到1/2～3/4者為（+++），超過3/4者為（++++）（圖3.1）。我國自行制定的診斷標準便於普及和臨床應用。
圖3.1角膜血管翳【治療】包括全身和眼局部藥物治療及併發症的治療。
1.局部治療常用0.1％利福平、0.5％金黴素、磺胺類滴眼液點眼，四環素、紅黴素、磺胺等眼膏塗眼。療程最少6周。
2.全身治療急性期或嚴重的沙眼，應全身應用抗生素治療。成人可口服多西環素300mg每週一次，或100mg/次/日，共1～2周。也可口服四環素250mg，4次/日。孕婦、哺乳期婦女、7歲以下兒童忌用四環素，可口服紅黴素或螺旋黴素，持續6周。
3.併發症治療針對沙眼導致的併發症進行手術矯治。最常用的手術方法是內翻矯正術，角膜血管翳嚴重影響視力可以手術切除，行羊膜培養的異體角膜緣幹細胞移植或聯合板層角膜移植術。
【預防】最重要的措施是養成良好的個人衛生習慣，對兒童要特別強調衛生教育和早期治療。
二、包涵體性結膜炎
包涵體性結膜炎（inclusion conjunctivitis）是一種通過性接觸或產道感染的急性或亞急性濾泡性結膜炎，其特徵為下瞼結膜和下穹隆結膜濾泡增生。由於表現有所不同，臨床上又分為新生兒和成人包涵體性結膜炎。
【病因】由D～K型沙眼衣原體引起，傳染途徑主要為尿道和陰道的分泌物及游泳等間接接觸，新生兒為經母體的產道感染。
【臨床表現】成人包涵體性結膜炎主要見於青年人，性接觸後大約1周發病，可單眼或雙眼同時發病。發病時自覺眼部不適，眼紅和粘液膿性分泌物。結膜充血，耳前淋巴結腫大、無壓痛，下穹隆部有很多大的濾泡，可有乳頭增生。無炎性假膜形成，不發生瘢痕。嚴重的病例可累及上瞼板，隨著病情發展，有時病變可累及角膜緣。可有淺層角膜炎甚至上皮下混濁，一般不發展成潰瘍。可能同時存在其他部位如生殖器、咽部的衣原體感染徵象。
新生兒包涵體性結膜炎又稱為新生兒包涵體性膿漏眼。潛伏期為生後5～12天。雙眼急性或亞急性發病，有粘液膿性分泌物，結膜主要是乳頭增生，因為嬰兒在出生3個月後才能生成濾泡。有些病例可以形成上方血管翳、結膜瘢痕，甚至角膜混濁。衣原體還可引起新生兒其他部位的感染，威脅生命，如衣原體性中耳炎、呼吸道感染、肺炎等。
【診斷】根據臨床表現診斷。鑒別診斷主要依靠實驗室檢查。新生兒結膜炎應強調施行結膜刮片檢查，以鑒別沙眼衣原體、淋球菌或其他病原體。
【治療】成人衣原體結膜炎應強調全身治療，並對其性伴侶進行檢查和治療。治療方法與沙眼類似。新生兒在進行眼部治療的同時，不應忽略其他部位衣原體感染的治療。
【預防】應強調衛生知識特別是性知識的教育。產前檢查及治療孕婦生殖道衣原體感染，是預防新生兒包涵體性結膜炎的關鍵。一旦發現母體產道感染，嬰兒出生後應使用1％硝酸銀溶液或2.5％聚烯?酮碘溶液滴眼，0.5％紅黴素眼膏塗眼。
第四節病毒性結膜炎
病毒性結膜炎（viral conjunctivitis）是一種常見的結膜炎，可由多種病毒引起，臨床上可歸納為兩組。一組以急性濾泡性結膜炎為主要表現，包括流行性角結膜炎，流行性出血性結膜炎，咽結膜熱，單皰病毒性結膜炎和新城雞瘟結膜炎。一組表現為相對的亞急性或慢性結膜炎，包括傳染性軟疣性瞼結膜炎，水痘—帶狀皰疹性瞼結膜炎，麻疹性角結膜炎等。輕度的病毒性結膜炎有自限性，嚴重的可出現全身症狀。除典型者外，臨床表現有較大差異，這和致病病毒的毒力及個體免疫狀況有關。這僅介紹兩種常見的病毒性結膜炎。
一、流行性角結膜炎
【病因】腺病毒的47種血清型中有10餘種已被報導可引起流行性角結膜炎（adenoviral keratoconjunctivitis），常見的有腺病毒8、19和37型，該病傳染性強，可散在或流行性發病。
【臨床表現】
1.症狀本病的潛伏期約2～14天，多為7～9天。80％的患者有角膜損害，約60％的患者雙眼發病。初發時有異物感、水樣分泌物、疼痛、畏光、流淚等。
2.體征眼瞼水腫，瞼球結膜顯著充血，水腫並有結膜濾泡。耳前淋巴結腫大伴壓痛。偶有結膜下出血，少數嚴重者可出現結膜假膜或膜的形成。角膜損害，早期表現為彌漫性點狀上皮性損害，約2周後消失或繼續發展形成圓點狀灰白色上皮下炎性混濁，認為是對腺病毒感染的免疫反應。少數病例可形成淺基質層點狀浸潤，浸潤呈圓形，邊界模糊，直徑0.5～1.5mm，形態和大小基本一致，數個或數十個不等，可集聚成簇位於角膜中央區。由於形似錢幣，故也稱為錢幣狀角膜炎（nummular keratitis）。角膜混濁斑點可於數月後逐漸吸收，也有持續數年者。
成人多局限于外眼表現；兒童可有全身症狀，如發熱、咽痛、中耳炎、腹瀉等。
【診斷】根據急性濾泡性結膜炎伴發淺層點狀角膜炎、耳前淋巴結腫大和壓痛，分泌物塗片鏡檢單核細胞增多等特點，即可診斷。
【治療】以局部治療為主，主要為支持療法，無特效藥物。局部冷敷和使用血管收縮劑，可緩解症狀。還可用病毒唑等抗RNA病毒的眼液頻繁滴眼，如0.5％病毒唑眼藥水，30分鐘滴眼一次。也可用3％無環鳥?眼藥水，每小時一次。角膜出現基質浸潤者，可以考慮配合低濃度的糖皮質激素眼液滴眼，如0.02％氟美瞳滴眼液，每日3～4次。為預防繼發感染，可以適當加用抗生素或睡前加用抗生素眼膏。
【預防】本病屬接觸傳染，且傳染性極強，易流行。傳染期間（發病後7～10天）應注意隔離。患者接觸過的用具應嚴格消毒，避免交叉感染。醫生檢查完患者後，應常規洗手。不使用可能污染的滴眼液等。
二、流行性出血性結膜炎
【病因】流行性出血性結膜炎（epidemic haemorrhagic conjunctivitis）的病原體為70型腸道病毒，偶由A24型柯薩奇病毒引起。多發生在居住擁擠和不經常洗手的人群。
【臨床表現】本病為自限性疾病。潛伏期短，約在24小時內發病，多為雙眼，一般持續7天左右。症狀為畏光、流淚、眼紅、異物感和劇烈眼痛等。可見水樣分泌物、瞼結膜濾泡和結膜下出血。可有耳前淋巴結腫大。病初角膜上皮有一過性、細小點狀的上皮性角膜炎。部分患者有發熱不適及全身肌痛。嬰幼兒一般不患此病，即使感染，症狀亦輕。
【診斷】根據急性濾泡性結膜炎的症狀，同時有顯著的結膜下出血，耳前淋巴結腫大等為診斷依據。
【治療和預防】同流行性角結膜炎。
第五節免疫性結膜病
一、結膜組織的免疫學特點
免疫性結膜病（immunologic disorders of the conjunctiva）是一類複雜的疾病，與全身免疫狀態密切相關。因此，如果想很好地瞭解並治療這些疾病，對眼表免疫學特點的瞭解是非常必要的。我們在此做簡要介紹。
(一)正常球結膜的免疫學特點
正常的球結膜組織中富含各種免疫成分和細胞，包括免疫球蛋白、多形核白細胞（中性粒細胞）、淋巴細胞、漿細胞和巨細胞。另外結膜基質內還有樹枝狀抗原提呈細胞，結膜上皮內含有朗格漢斯細胞，結膜中還有大量的淋巴管。所以球結膜是一個經常發生免疫學反應的位置。
(二)結膜的超敏反應
眼表的許多免疫性疾病都是Ⅰ～Ⅳ型超敏反應的表現。所以對這些反應的基本瞭解有助於我們對眼表和角膜免疫性疾病發病機制的理解和採取合理的治療措施。Ⅰ～Ⅲ型為抗體介導，Ⅳ型主要為T細胞和巨噬細胞介導的免疫反應。
1.Ⅰ型超敏反應有些抗原如花粉、塵?可刺激個體產生IgE，IgE與肥大細胞或嗜鹼性粒細胞表面的IgE的Fc受體結合，使機體對該抗原處於“致敏”狀態。當機體再次接觸相同抗原時，該抗原可與已結合在肥大細胞或嗜鹼性粒細胞表面的IgE結合，發生橋聯反應，導致細胞脫顆粒，炎性介質釋放，毛細血管通透性增強，毛細血管擴張，局部炎症，形成典型的Ⅰ型超敏反應的表現。由於這種超敏反應於再次接觸抗原後迅速出現，故亦稱之為速髮型超敏反應，又被稱之為變態反應。該病發生迅速，再接觸抗原後數秒鐘至數分鐘即可出現反應。但如果不再接觸抗原，反應消退亦快。該反應一般不引起組織損傷，主要是IgE抗體介導的。眼部疾病主要是過敏性結膜炎。
其發病機制為抗原進入體內後，由抗原提呈細胞處理，然後與CD+4的輔助T淋巴細胞Th2結合，Th2釋放IL 4等因數，促進B淋巴細胞產生IgE。IgE與肥大細胞結合後釋放組胺和其他一些炎性因數，以及新合成的前列腺素和白細胞介素。研究表明發生Ⅰ型變態反應患者的IL 4受體發生突變，導致了B淋巴細胞產生IgE增多。
治療主要包括查找過敏原，避免與其接觸，或進行脫敏療法。另外就是藥物阻斷超敏反應的發生和發展，可以應用肥大細胞膜穩定劑，如色甘酸鈉、苯海拉明、氯苯那敏等組胺拮抗劑、血管收縮劑，嚴重的病例可用激素類藥物。
2.Ⅱ型超敏反應Ⅱ型超敏反應又稱為細胞毒型超敏反應。主要是靶細胞表面的外來抗原或自體抗原與IgG和IgM類抗體結合，活化補體破壞細胞膜或經抗體依賴的細胞毒性（antibody dependent cell cytotoxicity，ADCC）導致靶細胞的損傷和溶解。
多數學者認為Ⅱ型超敏反應對角膜和結膜病變不起主要作用。但是眼部瘢痕性類天皰瘡（ocular cicatricial pemphigoid）可能與此有關。因為在這類病變球結膜的基底膜上發現了可以與IgG或IgA反應的抗原。
對於Ⅱ型超敏反應的治療需要全身應用免疫抑制劑或調節劑。
3.Ⅲ型超敏反應Ⅲ型超敏反應又稱為免疫複合物型或血管炎型。其特徵為抗原與抗體形成免疫複合物在血液中迴圈，沉積在腎小球基底膜、血管壁等處，啟動補體，產生充血水腫、局部壞死和中性粒細胞浸潤為特徵的炎症反應和組織損傷。
鞏膜炎和血管炎導致的眼部症狀（如邊緣性角膜潰瘍）就與Ⅲ型超敏反應有關。但是對於此類反應的機制還有待於進一步研究。
4.Ⅳ型超敏反應Ⅳ型超敏反應又稱遲髮型超敏反應（delayed hypersensitivity, DH）。主要是抗原與T淋巴細胞表面的受體結合，釋放淋巴因數，導致局部的炎症反應。
接觸性皮炎和接觸性結角膜炎是常見的外眼DH。主要由可以穿透皮膚的、脂溶性的低分子量半抗原引起的。另外角膜移植免疫排斥反應也主要與此有關。
二、免疫性結膜炎
免疫性結膜炎（immunologic conjunctivitis）的發生主要與結膜的解剖位置有關。結膜經常暴露在外，易與空氣中的致敏原如花粉、塵埃、動物羽毛等接觸，也容易遭受細菌或其他微生物的感染，藥物的使用也常使結膜組織發生過敏反應。由體液免疫介導的免疫性結膜炎呈速髮型，常見的有過敏性結膜炎（allergic conjunctivitis）、春季角結膜炎（vernal keratoconjunctivitis）、特應性結膜炎（atopic keratoconjunctivitis）等。由細胞介導的則呈慢性過程，常見的有泡性結膜炎。還有一類自身免疫性疾病，包括乾燥性角結膜炎、結膜類天皰瘡、Stevens Johnson綜合征等。有人將木樣結膜炎（ligneous conjunctivitis）和接觸鏡引起的結膜炎（contact lens induced conjunctivitis）也列為免疫性結膜炎。我們在此不討論後兩者，因為這兩類疾病的病因不完全是免疫因素所致。
(一)枯草熱結膜炎（hay fever conjunctivitis）
【病因】又稱季節性過敏性結膜炎（seasonal allergic conjunctivitis）。屬於IgE介導的Ⅰ型超敏反應。過敏原多由空氣傳播。進入淚膜後，與球結膜的肥大細胞表面的特異性IgE抗體結合，導致肥大細胞脫顆粒，釋放組胺和其他炎性介質，引起典型的Ⅰ型超敏反應。
【臨床表現】患枯草熱結膜炎的患者多會有過敏性鼻炎和哮喘等其他特應性疾病。接觸致敏原後迅速發病，出現瘙癢、眼瞼紅腫、球結膜充血水腫、粘液性滲出。劇烈的瘙癢是其特徵性表現。
【診斷】主要依靠臨床表現。可以行結膜刮片查結膜嗜酸性粒細胞。可以查過敏原，並進行驗證。
【治療】
1.首要的是斷絕與致敏原的接觸。如戴風鏡、徹底清洗舊的地毯、窗簾，有時甚至應該放棄飼養寵物等。
2.局部冷敷。
3.人工淚液。可以沖淡或沖掉局部的致敏原以及炎性介質。
4.局部抗組胺與縮血管藥物聯合應用，可以減輕症狀。但是連續應用1周左右可能出現反跳，血管擴張。
5.細胞膜穩定劑。用色甘酸鈉以及阿羅邁（洛度沙胺）等滴眼，在治療的同時還有預防作用。
6.嚴重的病例可以應用糖皮質激素類藥物，急性期效果非常明顯，但是不能長期應用，以防導致類固醇性青光眼等併發症。
7.可以試行脫敏療法。
(二)春季角結膜炎（vernal keratoconjunctivitis）
又稱春季卡他（spring catarrh），是一種反復發作的、季節性、免疫性角結膜病。多在春夏季發作，熱帶地區也可以常年發病。主要發生在20歲以下的青少年，男性多見，常侵犯雙眼。
【病因】可能是Ⅰ、Ⅳ型超敏反應共同作用的結果。過敏原可能為花粉、微生物、動物羽毛等。
【臨床表現】症狀主要有眼部奇癢、畏光、流淚、異物感，可有大量的粘液性分泌物。該病分3型：瞼結膜型、角膜緣型和混合型。
1.瞼結膜型病變主要在上瞼結膜。開始時表現為充血，有少量粘液性分泌物。以後可出現典型的瞼結膜扁平粗大乳頭，呈鋪路石樣。球結膜呈典型的暗紅色。
2.角膜緣型據稱主要在亞洲和非洲人多見。表現為角膜緣充血、結節，呈膠凍樣外觀。
3.混合型上述兩種表現同時存在。
各型都可發生不同程度的角膜損害，表現為點狀上皮缺損，少數病例可有角膜淺層潰瘍。有的可有血管翳。
【診斷】依靠典型的病史和體征可以確診。也可以取結膜囊分泌物塗片查嗜酸性粒細胞。
【治療】本病具有一定的自限性，主要是對症治療。根據病情程度，可以選擇不同藥物治療。
1.症狀較輕者，可以單純局部應用抗組胺藥物，如艾維多、那素達眼液滴眼，每日3～4次。
2.中度症狀者，可以局部應用肥大細胞穩定劑如色甘酸鈉、阿樂邁等，每日4～6次滴眼。
3.症狀嚴重者，需要局部應用糖皮質激素或環孢素等免疫抑制劑。糖皮質激素最好在急性期短期應用，一般大約1周左右，然後迅速停用，在此同時聯合應用0.5％環孢素（cyclosporine A, CsA）眼藥水。CsA眼藥水可以常年應用，中間可以根據病情間斷應用糖皮質激素眼藥水。一定要提醒患者及家屬不能隨意應用糖皮質激素眼藥水，要告知其危害性。另外，嚴重者還應該聯合應用色甘酸鈉等肥大細胞穩定劑。
有每年週期性復發的患者，應該在其發病前1個月開始應用色甘酸鈉眼藥水，有助於減輕發作症狀。常年發病的患者建議色甘酸鈉和CsA眼藥水聯合應用。有些嚴重患者可以遷移到相對寒冷的地區居住。
(三)泡性角結膜炎
【病因】泡性角結膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）的病因一般認為是結膜、角膜組織對內源性微生物蛋白質變態反應引起的局部病變，結核桿菌蛋白質和其他細菌蛋白質也有可能是致敏原。但準確的病因尚不能確定。常見幼兒及青少年，多發生於體弱、營養不良、環境欠佳、熱病初愈時的兒童，以春夏季多見。
【臨床表現】
1.症狀輕者僅有異物感及流淚，皰疹在角膜者有明顯的刺激症狀，如：畏光、流淚、刺痛及眼瞼痙攣等。
2.臨床分型根據病變發生的部位不同分為泡性結膜炎、泡性角膜炎、泡性角結膜炎。
（1）泡性結膜炎（phlyctenular conjunctivitis）：病變在球結膜，呈灰紅色粟粒樣皰疹，其周圍局限性充血，皰疹無壓痛，並可在鞏膜面推動，無粘連。皰疹頂部破潰後形成潰瘍，其上皮由四周長入，數日後癒合，不留瘢痕（見彩圖3 2）。
（2）泡性角膜炎（phlyctenulosis）：皰疹位於角膜，有時其皰疹後有一束血管進入角膜，稱為束狀角膜炎（fascicular keratitis），角膜基質層受累後，癒合留有角膜薄翳（見彩圖3 3）。
（3）泡性角結膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）：病變位於角膜緣，形態、病變過程與泡性結膜炎相似，一般病變較小，可單發或多發，有時同時有幾個或十幾個小的病變沿角膜排列，稱為粟粒性泡性角膜結膜炎。此病變有時尚未形成潰瘍即吸收，但也可相互融合形成潰瘍，角膜部分癒合後留有瘢痕，使角膜緣呈鋸齒狀，有淺層血管長入（見彩圖3.4）。
【診斷與鑒別診斷】
1.常見於幼兒及青少年，反復發作，一般不影響視力。
2.有典型的臨床表現。
3.泡性結膜炎和泡性角結膜炎應與淺層鞏膜炎鑒別，後者在鞏膜表面有充血的結節，結膜表面並沒有泡性隆起或潰瘍。
4.泡性角膜炎應與單純皰疹性角膜炎上皮型或淺基質型鑒別，後者的角膜損害開始都是中心型或稍偏中心，開始沒有新生血管長入，角膜感覺減退，應用糖皮質激素可使病情惡化。
【治療】
1.局部應用0.1％利福平眼藥水或0.5％鏈黴素和0.05％地塞米松眼藥水交替滴眼，晚上可以加用糖皮質激素眼膏。
2.口服維生素B2、魚肝油、鈣劑等。
3.去除慢性病灶，積極尋找病因，進行病因治療。
4.注意鍛煉身體，增強體質，加強營養和個人衛生，有助於病變恢復。
5.頑固復發病例可使用1％環孢素和抗生素眼藥水聯合滴眼。
(四)Stevens Johnson綜合征
【病因】Stevens Johnson綜合征也稱重症多形性紅斑（erythema multiforme major），是一種急性的、可能致命的皮膚和粘膜炎性水皰樣病變，主要與服用某些藥物或某些微生物感染有關。其發病機制為免疫複合物沉積在皮膚和結膜基質引起的超敏反應。常見的致病藥物有磺胺藥、抗驚厥藥、水楊酸、青黴素、氨?西林和異煙?等。感染性微生物包括單皰病毒、鏈球菌、腺病毒和支原體。
【臨床表現】Stevens Johnson綜合征可以發生在任何年齡，以兒童和青年多見，女性多於男性。大約有43％～81％的患者出現眼部病變，開始時突然出現發熱、關節痛、身體不適、呼吸道感染症狀，然後數天內出現皮膚病灶。皮膚病變在軀幹部較少，在四肢呈對稱性，表現為紅斑、丘疹和水皰，水皰出血會出現典型的“靶心”樣病變。皮膚病變會在數天到數周內癒合，可以留下瘢痕。病變還可以累及結膜、口腔粘膜、生殖器粘膜和肛門粘膜。眼部急性期病變包括嚴重的、雙側彌漫性結膜炎，有卡他性、膿性、出血性滲出膜或假膜形成。這些病變一般持續2～6周，呈自限性。眼部晚期併發症包括結膜瘢痕化、倒睫、瞼內翻、淚液缺乏。由於淚液異常、眼瞼位置異常等，角膜可出現混濁和新生血管，甚至假性?肉，也容易發生角膜感染。
【治療】主要是眼局部應用人工淚液等潤滑劑。如果懷疑有感染，應用抗生素眼液頻繁滴眼，注意避免應用上述致敏性藥物。有學者建議在急性期全身應用糖皮質激素，但是回顧性調查發現應用激素的患者病程延長，併發症增多，因此目前對於激素的使用還有爭議。急性期眼部應用激素類眼液可以減輕炎症，但是瞼球粘連是不可避免的。每天分離粘連或應用防粘連環等方法的長期效果並不理想，所以目前一般是在炎症靜息以後再處理眼部的併發症。主要是矯正瞼內翻、外翻、倒睫等。對已經血管化和瘢痕化的角膜行穿透性角膜移植術（PKP），預後差，術後容易出現感染、植片自融和排斥。對於淚液極少的病例，如果自體頜下腺功能尚可，可以考慮自體頜下腺移植到顳窩，供應眼部。一旦淚液問題解決，以後就可能會通過羊膜移植、培養的角膜緣幹細胞，或者板層角膜移植等重建眼表。
(五)眼部瘢痕性類天皰瘡（ocular cicatricial pemphigoid）
【病因】可能是一種自體免疫性疾病，由Ⅱ型超敏反應引起，也可能有細胞免疫參與。但是其真正的致病原因尚不確定。其病理損害的機制可能是自體抗體直接與粘膜基底膜部位的細胞表面抗原結合，導致抗體和補體複合物沉積在基底膜部位，造成病理損害。
【臨床表現】眼部瘢痕性類天皰瘡是一種慢性的、進行性的疾病。開始時單眼發病，最後往往是雙眼發病，其嚴重程度可能不同。該病多發於60歲以上的老年人，偶發於30歲以下的年輕人，女性是男性發病的2倍。
病程可以分為四期。Ⅰ期：結膜水腫、充血、潰瘍和淚液減少，結膜上皮下瘢痕形成；Ⅱ期：結膜瘢痕收縮，主要表現為下穹隆縮短，小於8mm；Ⅲ期：結膜瘢痕繼續發展，下穹隆繼續變淺，出現瞼球粘連、角膜血管化、混濁、倒睫和淚液異常；Ⅳ期：最嚴重的階段，出現嚴重的角結膜乾燥、上皮角化和瞼緣粘連。
【診斷】以觀察到進行性結膜瘢痕攣縮為主要診斷標準，口腔等皮膚粘膜潰瘍有助於診斷。注意檢查早期小的瘢痕，特別應該注意老年人出現結膜炎症和結膜瘢痕的情況。另外應該定期比較結膜囊的深度變化，最好照相記錄每次情況，進行前後比較，確定病變是否進展。
目前沒有肯定的實驗室診斷標準，而且結膜活檢後可能激惹病變發展。
有許多引起結膜瘢痕的疾病需要注意與結膜眼部瘢痕性類天皰瘡進行鑒別診斷。Stevens Johnson綜合征主要與一些藥物的應用有關，而且多累及年輕患者；泡性類天皰瘡，也是老年人易感，但是其病變不累及生殖器，而且也不常侵犯粘膜組織；其他一些造成幹眼症的疾病多不是進行性的。
【治療】該病治療比較困難。有許多關於全身應用糖皮質激素、環磷醯胺、硫唑嘌呤等免疫抑制劑的臨床觀察的報告。但是長期結果表明，只有大約1/3的患者在停藥後能夠至少保持一段時間的靜息，1/3的患者持續用藥可以控制炎症發展，1/3患者只有部分療效。
1.抗麻風藥氨苯?（Dapsone）。對於較嚴重的病例，可以應用環磷醯胺，每天1.5～2.0mg/kg，分次應用。如果環磷醯胺效果差，可以改用硫唑嘌呤。這些藥物的應用應在相關科室有經驗的醫生指導下進行。
2.局部應用大量的人工淚液等是必要的。局部應用糖皮質激素可以抑制急性炎症反應，但是應該注意此類患者易發生角膜感染。
3.對於眼部瘢痕的治療，如果出現瞼內翻和倒睫等併發症最好等到局部炎症反應得到控制後一段時間再進行治療。由於此類患者植入淚道塞子後容易脫出，最好通過燒灼封閉淚小點以改善幹眼情況。晚期患者手術成功率低，角膜移植更不容易成功。
(六)移植物抗宿主疾病（graft versus host disease，GVHD）
移植物抗宿主疾病主要發生在異體骨髓移植術後，這類患者在我國目前並不是十分多見，但是隨著骨髓移植越來越廣泛的開展，這類併發症會越來越多，眼科醫生應該有所警惕。
【病因】GVHD是指移植的細胞攻擊患者的皮膚、肺臟、肝臟和消化系統以及眼部組織造成的病變。
【臨床表現】GVHD分急性和慢性兩種，眼部表現多是慢性的。主要表現為結膜炎症，可能伴有結膜纖維化瘢痕。嚴重的淚液缺乏，導致角結膜乾燥症、幹細胞缺乏等。
【治療】局部大量應用人工淚液，並行淚小點堵塞。嚴重的一般伴有全身其他症狀，可以由骨髓移植的血液病科等醫生指導全身應用免疫抑制劑等。
(七)Sj gren綜合征
【病因】病因不明，可能是一種自體免疫性疾病。幹眼症的發生主要是淚腺系統被免疫反應破壞所致。
【臨床表現】Sj gren綜合征是一種多系統的疾病，主要見於中年婦女。其病變分為兩型：原發性主要表現為角結膜乾燥和口腔乾燥；繼發性除了上述症狀外，還合併有脈管炎，主要常見的是類風濕性關節炎。除了表現為幹眼症外，部分患者還有類似于邊緣性角膜潰瘍的表現，還有的伴有角膜邊緣變薄甚至穿孔。但是該病的眼表異常增生現象比Stevens Johnson綜合征和眼部類天皰瘡要輕。
【治療】
1.主要是治療幹眼症包括人工淚液、淚道塞子以及防護眼鏡等。對於角膜明顯變薄近穿孔或已經穿孔的患者，只能進行角膜移植，但是淚液分泌越差，術後植片自溶等併發症越多，越難以控制，有時瞼裂縫合可以挽救一部分患者。
2.全身的免疫學治療眼科醫師應請內科醫師協助治療。
第六節變性性結膜病
一、瞼裂斑
瞼裂斑（pinguecula）是一種黃白色、無定形樣沉積的結膜變性性損害，出現在瞼裂區近角膜緣的球結膜上皮下，臨床上較為常見。
【病因】一般是由長期的紫外線（如電焊等）或光化學性暴露引起。
【臨床表現】在瞼裂部位接近角膜緣處的球結膜，出現三角形略隆起的斑塊，三角形基底朝向角膜，寬約2～3mm。病變多見於鼻側，也可見於顳側或雙側，開始時呈灰色，以後逐漸變為黃白色。
【治療】多數瞼裂斑患者只停留在此狀態上不再發展，個別病例可發展成翼狀?肉。一般不需治療，但應向患者詳細解釋病情而防誤治或有心理壓力。要注意患者有無干眼表現，有者應予治療。在嚴重影響外觀、反復慢性炎症或干擾角膜接觸鏡的配戴時，可考慮予以手術切除。
二、翼狀?肉
翼狀?肉（pterygium），瞼裂區肥厚的球結膜及其下的纖維血管組織，呈三角形向角膜侵入，形態似翼狀，因而得名。
【病因】發病機制不明，可能與紫外線照射損害角膜緣幹細胞、氣候乾燥、接觸風塵等有一定關係，也有人認為與遺傳基因的異常表達或某些細胞因數的異常表達有關。近地球赤道和戶外工作的人群（如漁民、農民）發病率較高。多在瞼裂斑的基礎上發展而成。
【臨床表現】
1.症狀多無自覺症狀，但有些患者不定期出現充血，眼部有輕度不適。當翼狀?肉伸展至角膜時可引起散光，部分遮蓋瞳孔時會影響視力。
2.體征
（1）可單眼或雙眼同時發病，?肉可見於鼻側或顳側，以鼻側多見，兩側同時存在者少見。
（2）初期時角膜緣發生灰色混濁，球結膜充血、肥厚，以後發展成三角形的纖維血管組織：分為頭、頸和體部三部分，三角形尖端為頭部，角膜緣處為頸部，球結膜處為體部（見彩圖3.5）。進行期，?肉表現為充血、肥厚，頭部前段角膜灰色浸潤，有時見色素性鐵線（Stocker線）。在靜止期，?肉薄而不充血，頸部和體部血管收縮纖細。
（3）嚴重的和手術後復發病例，可有不同程度的眼球運動受限。
【診斷】瞼裂區有成翼狀的纖維血管組織侵入角膜，即可診斷。
【鑒別診斷】應與眼部化學傷、熱燒傷或炎症所致的假性?肉相鑒別。後者可發生於任何部位，且沒有翼狀?肉的形態特點，多有原發傷病史。
【治療】
1.早期應去除病因，治療結膜炎症，靜止期無需治療，主要是病情解釋，其他應以手術治療為主。
2.手術適應證進行性?肉，頭部侵入角膜緣內2mm以上，或?肉嚴重影響外觀者。
3.手術方式
（1）?肉單純切除術，適用於靜止性和年長者。
（2）?肉切除合併結膜瓣轉移術，適宜進行性或手術後復發者。
（3）?肉切除聯合自體幹細胞和結膜移植術，適宜?肉肥厚寬大和術後復發者。
（4）聯合角膜部分板層移植術，適宜於多次手術後復發和角膜受累嚴重者。
4.術後抗復發治療可用0.02％絲裂黴素C，術中用棉片在鞏膜面上貼2分鐘，再用BSS液沖洗乾淨。用0.1%地塞米松眼藥水滴眼，每日3～4次，連續2周。亦
三、結膜結石
【病因】結膜結石（conjunctival concretions）常見於老年人的瞼結膜表面，呈黃白色凝結物，也可見于慢性結膜炎患者。組織病理學檢查顯示，結膜結石為充滿上皮和角質殘屑的上皮性包涵性囊腫，並非真正的“結石”。
【臨床表現】
1.瞼結膜面呈黃白色或白色小顆粒狀物，質硬，大小不一，可單發也可群集成簇。
2.患者一般無自覺症狀，如結石突出於結膜表面，磨損結膜上皮或角膜上皮引起異物感。
【治療】一般不需特殊治療，對有異物感或突出於結膜面的結石可在表面麻醉下用異物針或注射針頭剔除。
四、結膜囊腫
結膜囊腫（retention cyst）是一種常見的結膜病變，通常為無症狀的薄壁性囊泡，內有清澈的液體。可能與局部淋巴回流障礙有關。一般不需治療，如果持續長大，出現刺激症狀或影響接觸鏡配戴，可考慮手術切除。
第七節結膜腫瘤
詳見第十六章。