附錄一◆準分子雷射屈光性角膜手術病歷記錄 /
病歷號：＿＿＿＿＿
準分子雷射屈光性角膜手術病歷記錄(一)
姓名： 年齡： 男�女： 未�已婚： 職業：
住址： 電話： 郵遞區號：
病史：視力減退 年，配鏡 年，穩定 年，2年內增加 度，現鏡：右 �左 度，戴隱形眼鏡時 間( )，常戴�偶戴，停戴時間( )，眼病及眼手術史( )，瘢痕體質( )，全身病史( )， 用藥史及是否有藥物過敏( )，青光眼家族史( )，近視眼家族史( )，圓錐角膜家族史( )，是否經常駕車( )，要求手術原因(摘鏡，戴鏡不適，查體，上學，就業)。
術前檢查
右
左
視 力
遠 � 近Jr
遠 � 近Jr
電腦驗光
D/ C x o→
D/ C x o→
顯然驗光
D/ C x o→
D/ C x o→
散瞳驗光
D/ C x o→
D/ C x o→
角膜屈光度
K1： D× o× o/K2： D
K1： x o/K2： D x o
角膜厚度(μm)
眼壓(mmHg)
5.5/ ； 10.0/ = ；E=
5.5/ ； 10.0/ = ；E=
眼軸(mm)
內皮細胞計數
散瞳眼底
正常 輕度變性 KLP術後
正常 輕度變性 KLP術後
角膜地形圖
� ；SRI ；SAI
� ；SRI ；SAI
PRK�LASIK術
右
左
擬 矯
D/ C× o
D/ C× o
手術參數
能量(密度) � ，直徑 � × ，
脈衝數 ，深度 ，時間 ，
瓣厚 μm，直徑 mm，其他
能量(密度) � ，直徑 � × ，
脈衝數 ，深度 ，時間 ，
瓣厚 μm，直徑 mm，其他
續表
術後用藥
先鋒Ⅵ �利菌沙 �奧複星
消炎痛 �布洛芬
VB2 �VC �其他
艾氟龍�雙氟�瀟萊威�FPA
艾氟龍�雙氟�瀟萊威�FPA
其他
其他
手術醫生
�
�
手術日期
年 月 日
年 月 日
病歷號：＿＿＿＿＿
準分子雷射屈光性角膜手術病歷記錄(二)
右 眼
手術後
日期
刺激症
傷口/霧濁
裸視
電腦/散瞳驗光
眼壓
角膜厚度
角膜屈光力
地形圖
其他
1日
3日
1週
1月
3月
6月
1年
2年
左 眼
手術後
日期
刺激症
傷口/霧濁
裸視
電腦/散瞳驗光
眼壓
角膜厚度
角膜屈光力
地形圖
其他
1日
3日
1週
1月
3月
6月
1年
2年
(李志輝製)
Patient ID：＿＿＿＿＿
TREATMENT RECORD OF EXCIMER LASER Page 1.
Name： Age： Sex：male □ female □ Married □ Unmarried □
Occupation：
Address： Post-code：
Phone#：(H) (O)
History: Having low visual acuity for years; Have worn glasses for years; Stable for years;
In recent 2 years, the increased diopter is D; At present, the glasses is (R) (L) ;
Have worn contact lens for ; Have taken off the contact lens for ;
Glaucoma family history yes □, no □; Myopia family history yes □, no □;
Ocular disease: ; Other disease:
Allergies: ; Drive post-operatively: yes □, no □; Hobbies:
EXAMINATION
Right eye
Left eye
Visual Acuity
Distance: Near:
Distance: Near:
Auto ref-kratometer
D/ C x o
D/ C x o
Cycloplegic refraction
D/ C x o
D/ C x o
Manifest refraction
D/ C x o
D/ C x o
Keratometric power
K1: x o K2: x o
K1: x o K2: x o
Pachometry (μm)
IOP (mmHg)
5.5/ ; 10/ ; E=
5.5/ ; 10/ ; E=
NCT (mmHg)
Retina
Normal □ Mild degeneration □ KLP □
Normal □ Mild degeneration □ KLP □
Topography
Kl: x o K2: x o
Kl: x o K2: x o
Addition
OPERATION
Right eye
Left eye
Lasik:□ PRK □ PTK □ Other:
Lasik: □ PRK □ PTK □ Other:
Dominant □ Alt □
Dominant □ Alt □
Cornea Diameter (mm)
Correction
D/ C× o
D/ C/× o
Reference
Energy: mJ / cm2
Diameter: mm
Energy: mJ / cm2
Diameter: mm
Pulse:
Depth: μm
Pulse:
Depth: μm
Operation Record
續表
Medication
Cefradine□ Ofioxacin□ Erythromycin□
Cefradine□ Ofioxacin□ Erythromycin□
Post-operatively
Ibuprofen Tab.□ Indomethacin □
Ibuprofen Tab.□ Indomethacin □
VitB2 □ VitC □
VitB2 □ VitC □
Liquifilm □ Celluvisc □ Vidisic □
Liquifilm □ Celluvisc □ Vidisic □
Others:
Others:
Surgeon
Surgery Date
Year: Month: Day:
Year: Month: Day:
Patient ID：＿＿＿＿＿
TREATMENT RECORD OF EXCIMER LASER Page 2.
OD
Post-op
Date
Stimulating
Wound/epithium
Uncorrected
visual acuity
Refraction
Haze
IOP
Others
Dr
1 st day
D/ D x o
3 rd day
D/ D x o
1 week
D/ D x o
1 month
D/ D x o
3 months
D/ D x o
3 months
D/ D x o
1 year
D/ D x o
2 years
D/ D x o
OS
Post-op
Date
Stimulating
Wound/epithium
Uncorrected
visual acuity
Refraction
Haze
IOP
Others
Dr
1 st day
D/ D x o
3 rd day
D/ D x o
1 week
D/ D x o
1 month
D/ D x o
3 months
D/ D x o
6 months
D/ D x o
1 year
D/ D x o
2 years
D/ D x o
(高 旭製)