第五章 準分子雷射原位膜磨鑲技術 / 第六節　手術併發症及其處理 二、 手術後併發症及處

第六節　手術併發症及其處理

二、 手術後併發症及處理

1. 感染(infection) 角膜感染非常少見，發生率約為0.1％∼1.6％，為嚴重併發症。可表現為角膜瓣下尤其是近角膜瓣邊緣灰白色浸潤，邊界模糊，嚴重者可逐漸擴大，甚至形成潰瘍。同時，病人可出現不同程度的畏光、流淚、眼疼等症狀。

原因：
•醫源性(手術室環境、器械、敷料及操作)
•病人自身因素(結膜囊帶菌、單皰病毒性角膜炎、流行性角結膜炎、鄰近器官炎性病灶，抵抗力及免疫力低下)
•外界環境(手術後接觸污染的環境，如游泳、公共浴池)

病源：
•細菌感染
•病毒感染或病毒性角膜炎複發
•真菌感染
•棘阿米巴感染

預防：
•重在預防(手術室及器械的消毒、無菌操作)
•術前如發現有明顯的瞼緣炎、結膜炎、淚囊炎應給予適當的治療後再實施手術
•手術前、後常規點用抗生素眼藥水
•手術中避免過度沖洗而使穹窿部雜質進入層間，增加感染的機會
•術中應徹底沖洗層間異物
•術後提醒病人眼內避免進髒物、異物，不要接觸可能造成感染的環境(如：游泳池、公共浴池等)

處理：
•感染一旦發生，需積極搶救，局部應用廣譜抗生素、抗病毒及抗真菌類藥等
•必要時將角膜瓣掀開，做細菌培養，徹底沖洗
•眼部及全身應用敏感抗生素

2. 欠矯(undercorrection) 手術後早期即有近視殘留，表現為：遠視力欠佳、眩光、重影，但近視正常。
原因：
•多見於>10D的高度近視
•術中配合欠佳
•對雷射欠敏感或基質含水量高(如：水腫)

預防：
•囑病人術中積極配合
•術中隨時吸乾基質表面過多的水分

處理：
•早期可適當增加局部激素的用藥量
•暫先配戴眼鏡(手術1週後)
•3∼6個月後視情況補充治療

3. 過矯(overcorrection)
原因：
•多見於超高度近視
•手術時間過長，角膜基質乾燥
•組織對雷射過於敏感(如年齡大者)

預防：
•對超高度近視，可考慮分兩次手術，首次手術應留有一定度數的近視，以免過矯，寧欠毋過
•盡量縮短手術時間
•對年齡大者及從事近距離工作的職業，應考慮保留部分近視度數

處理：
•手術1週後(傷口反應基本穩定)，即立即停用局部激素
•手術6個月後待屈光度穩定，可行遠視性LASIK
•術後1個月在層間行PTK
•半年後在角膜瓣表面行鈥雷射切削(6mm或7mm處)

4. 散光增加(induced astigmatism)
術後散光度較術前增加>1.00D
原因：
•與所矯治的屈光度呈正相關，度數越高發生率亦越高
•雷射切削時間過長
•術眼注視不良，造成偏心切削
•角膜瓣位置不良
•雷射光束能量不均勻
•角膜瓣下上皮內生
•不規則、不良角膜瓣

預防：
•術前囑受術者做注視訓練
•術前應檢測雷射光束能量是否均勻
•術中正確定位避免偏心切削
•正確製作及重定角膜瓣

處理：
•手術6個月後，經試鏡矯正視力提高者，可行補充雷射治療

5. 角膜瓣丟失(loss of flap)
原因：
•多發生於游離角膜瓣
•術後眼部外傷

預防：
•如發生游離瓣需認真重定，待粘附牢固後再讓病人離開
•避免術後發生眼外傷

處理：
•如能找到脫失瓣，經清潔沖洗後，用抗生素眼液浸泡後重定，需用10∼0尼龍線間斷縫合固定，4∼6週後拆線。
•如瓣已脫落丟失，對於近視矯正病人可讓暴露的角膜基質床面自然形成上皮面，如果沒有明顯的霧狀混濁形成，也同樣可獲得滿意的視力結果，如果有明顯的haze形成，則應等穩定後作準分子雷射治療性角膜切削術。而對於遠視矯正病人，則應及時移植板層角膜，至少等一年以後，角膜地形圖檢查結果穩定，再考慮補充屈光手術，如RK、AK及ALK等。

6. 角膜瓣部分混濁(partly corneal opacity) 見彩圖5-12。

原因：
•部分角膜瓣過薄仍行雷射切削
•角膜瓣蒂部被切削

預防：
•如遇角膜瓣過薄，應絕對避免繼續行雷射切削
•術中注意保護蒂部不要被雷射切削

處理：
•如遇角膜瓣過薄，應終止手術，待傷口癒合後再次製作角膜瓣
•如出現蒂部混濁，多有不對稱散光，需重做角膜瓣，加以矯治，但很難達到非常理想的結果

7. 角膜上皮內生(epithelial ingrowth)
角膜上皮內生發生率約2％，多手術後幾週內發生，可見角膜瓣邊緣層間發生多發小巢穴細胞團或一片半透明的物質，多位於邊緣，裂隙燈顯微鏡下可見乳白色顆粒狀沈積，有時還伴有角膜瓣邊緣浸潤，但多為自限性，不會造成任何視力損害，可不用處理，見彩圖5-13；部分自瓣的周邊向中心放射狀生長，且生長迅速，侵及視區影響視力，並產生散光，彩圖5-14，位於角膜上皮與植入上皮間的基質易壞死而溶解。

原因：
•角膜瓣錯位扭曲
•角膜瓣中央破裂
•角膜瓣過薄
•術後反應重，角膜瓣水腫

預防：
•盡量避免形成薄角膜瓣
•術中盡量減少對組織的過多操作
•角膜瓣嚴密復位

處理：
•如可自限則不需再手術
•超過2mm、危及視力且散光增加或為進行性者均應盡快處理，從而避免基質溶解，將瓣掀開，清理角膜瓣側及基質床面的上皮細胞(機械、化學、藥物、雷射等)，然後仔細復位。

8. 角膜上皮植入(epithelial implantation)
層間出現灰白色奶油樣半透明圓點

原因：
•有上皮細胞脫落
•手術器械將上皮細胞帶人層間
•瓣下沖洗不徹底

預防：
•避免碰傷上皮細胞
•避免使用過多的表麻劑
•不要將接觸上皮細胞的器械伸入層間
•瓣下徹底沖洗

處理：
•瓣下沖洗
•瓣下刮除植入的上皮

9. 眩光及夜駛困難(night glare) 與PRK相比，相同切削直徑及深度的LASIK，術後眩光、光暈及單眼多視症的發生率要明顯減少。這可能與切削區表面覆蓋著角膜瓣有關，使切削區邊緣產生一個緩沖帶，提高視網膜的成像質量。
原因：
•與瞳孔大小有關，由於在較暗的環境下，瞳孔較大，此時瞳孔區超出了雷射切削區，在切削區邊緣及交界處存在一不平滑的光學介面，屈光度有著明顯的差異從而形成與中央不等的屈折力及像差所致。
•與雷射切削的光學效果有關，如偏心切削、切削視區過小
•與切削深度有關

預防：
•在保留有安全的角膜厚度的同時，盡量擴大雷射切削區(尤其對瞳孔較大的受術者)

處理：
•如為偏心切削，可用弧形切口來擴大中央切削區，嚴重者可用反向對應點處為中心進行補充切削。
•如為視區過小，可考慮再手術擴大視區。
•對症狀較輕者，可加強用眼訓練，以增加瞳孔擴約肌的收縮力。
•對早期術後病人，可考慮在必要時點用低濃度匹羅卡品目水來改善症狀。

10.屈光回退(regression)
特點：
•比PRK發生得快，且局部應用激素反應不明顯
原因：
•與所矯治的屈光度數有關，度數越高，回退率亦越高
•與切削過深，引起角膜後表面輕度膨隆有關
•與受術者個人體質有關，如與術後角膜上皮過度增殖、膠原沈積角膜基質重塑(remodeling)有關。
•回退現象有時是由於原近視度數發展所致(應注意區別)。

預防：
•手術後留有安全的角膜厚度
•手術後點用激素類目水

處理：
•手術後早期可加點激素類藥
•在角膜厚度允許且確保無角膜後膨隆的情況下進行補充雷射治療

11.角膜瓣溶解(corneal flap melting) 見彩圖5-15。
常表現為視物模糊、畏光及疼痛感
原因：
•有進行性上皮內生並伴有薄角膜瓣時易發生瓣溶解
•過度組織操作

預防：
•如有進行性上皮內生應盡早清除

處理：
•盡可能保留組織
•用接觸鏡可減輕症狀
•對嚴重者必要時可去除角膜瓣(因角膜瓣本身無屈光力)；有條件者可考慮行板層角膜移植(ALTK)

12.激素性高眼壓(corticosteroid hypertension)
發生率遠遠低於PRK，約為1％
原因：
•長期局部應用激素，部分病人可導致眼壓升高

預防：
•盡量減少激素的用量及時間
•定期測量眼壓

處理：
•停用激素，或同時給以β受體阻滯劑，眼壓較高時，按青光眼處理。

13. 層間沙漠反應(sands of Sahara syndrome)
出現在手術後早期，表現為層間出現灰白色細小點狀滲出物，多位於瓣周邊部，嚴重者為瓣下廣泛受累，這種炎症反應可於手術後一天發生，至手術後第五天達到高峰，以後逐漸消退，多不影響視力及手術效果，局部點皮質類固醇眼液可控制其進展。
原因：
•有人認為是一種典型的多形核白細胞炎性反應，是手術過程中抗原或毒素進入層間所引起的急性反應如：
•麥氏腺分泌物
•革蘭氏陰性抗原(清潔器、壓力鍋、超聲器內滯留液)
•反復使用的管子
•刀頭或刀片上的鏽

預防：
•術前充分沖洗結膜囊
•充分清潔手術器械及有關容器
•術後層間充分沖洗

處理：
．局部應用激素及抗生素，一般1週後即逐漸消失

14. 中央島(central islands) 見彩圖5-16，彩圖5-17。

為LASIK較常見的術後角膜地形圖異常
定義：•準分子雷射術後角膜地形圖中央區出現>lmm範圍之角膜屈光度高於鄰近組織1D以上之島嶼狀區域

特點：•不易消失(而PRK術後的中央島則隨時間會逐漸減輕或消失)

原因：
•手術中組織氣化，形成中央氣流，雷射光束中央能量衰減
•雷射波震盪，沖擊角膜液體向中心流動
•角膜中央淺層組織水化程度高於周邊

預防：
•改進雷射的軟體設計及工作模式
•術中隨時吸乾基質床表面
•雷射切削過程中，避免連續切削，應有所停頓

處理：
•將瓣掀開，抗中央島雷射補充治療

15.偏心切削(eccentric ablation) 見彩圖5-18，彩圖5-19。

即光學切削區中心與瞳孔中心未重合，尤其是偏差在lmm以上者，可導致散光、眩光及重影，其視覺損傷的程度與偏心的程度及矯正屈光的深度成正比。
原因：
•由於LASIK術中，病人所看到的眼球固定指示光源清晰度較PRK時差，這是由於瓣下角膜基質床面相對較角膜表面不平整，可致光線散射而影響在視網膜上的成像質量；或受術者不合作，不能很好注視
•眼位或頭位不正確，如眼球上轉，向下偏離中心
•術前應用縮瞳劑，向鼻側偏移
•瓣切開不完全，向顳側偏移
•醫生對位不良
預防：
•為使眼球固定指示光源更加清晰，便於病人注視，可適當減弱照明燈亮度
•受術者過於緊張時，可服用少量鎮靜劑，以緩解焦慮
•因不同雷射機系統的注視裝置不同，醫生應告知受術者術中應注視什麽
•切削前要檢查一下病人的位置(頭及眼的位置)
•術中應在手術顯微鏡下嚴密監視術眼的眼位，如有偏移，需及時調整。
處理：
•如欠矯，可再次手術，切削時可參考角膜地形圖的情況
•如不欠矯，可於偏離的反向子午線且距離相等處為中心，做同等量的切削
•相反子午線周邊部角膜弧形切開

16.不規則散光(irregular astigmatism) 大多數不規則散光於2∼4週後消失，有顯著不規則散光可導致最佳矯正視力下降。
原因：
•偏心切削
•瓣缺陷所致(瓣形成不理想、瓣皺、遊離瓣對位不良等)
預防：
•手術技巧至關重要，可減少發生率
處理：
•PTK後PRK
•角膜地形圖引導(輔助)的準分子雷射治療系統，可重塑角膜表面

17.繼發角膜膨隆(corneal ectasia) 見彩圖5-20，彩圖5-21。
原因：
•接受手術者角膜薄且屈光度深者
•具有圓錐角膜體質者
預防：
•安全切削量：
＊ 保留角膜厚度不應少於400μm
＊ 切削深度+瓣厚≦1�2原角膜厚度
＊ 角膜床厚最好應>250μm
•術前嚴格篩選圓錐角膜
處理：
•暫先觀察，如無發展則對症處理
•嚴重者可按圓錐角膜進行處理

18. 角膜瓣蒂部被切削(ablation of nasal edge flap)
可導致不規則散光及出現像偏心切削的效果
原因：
•角膜瓣過小
•角膜瓣偏離中心(偏顳側)
•不完全角膜瓣
預防：
•術中用虹膜恢復器或濕的吸血海綿保護蒂部
處理：
•如術後出現蒂部混濁及散光，待半年後重新做一更大直徑之角膜瓣，按角膜地形圖進行修整

19.角膜瓣錯位、皺褶(corneal flap folds)
原因：
•角膜瓣蒂過小
•角膜瓣過薄
•角膜瓣過厚
•切削面不平整
•角膜瓣邊緣不規則
•術後揉眼、外傷
預防：
•在去除開瞼器前要檢測一下瓣附著情況，即用器械壓迫周邊角膜時，將有一個槽很容易延伸至瓣上即是角膜瓣附著牢固的指征
•讓病人術後等待15∼20分鐘後在裂隙燈下檢查角膜瓣的復位情況
處理 :•
如很輕微，僅在裂隙燈後照法檢查才可查出，無BCVA下降及散光者，可觀察而不作任何處理
•如皺褶較嚴重或位於光學區，有BCVA下降並產生不規則散光者，應盡早(1個月內)將瓣掀開重新復位

20.角膜混濁(corneal opacity)
原因：
•角膜瓣邊緣微角膜切開刀切過前彈力層處可見很輕的haze反應
•過薄角膜瓣
•不明原因的中央區層間混濁水腫
預防：
•應避免形成薄角膜瓣
•避免過多的手術操作
處理：
•見薄角膜瓣的處理，嚴重者可行ALTK
•點用高濃度激素抑制水腫反應

21.最佳矯正視力下降(loss of best corrected visual acuity) 通常用術後最佳矯正視力(BCVA)較術前下降2行及以上的眼比例來反映屈光手術的安全性，比例越高則安全性越差。LASIK的發生率遠遠低於PRK。
原因：
•不規則散光
•過矯
•角膜瓣皺褶
•中央島
•偏心切削
•圓錐角膜
•繼發眼底病變(黃斑出血、網脫)

處理 :
•找出原因，針對原因進行處理

22.角膜上皮剝脫、糜爛(epithelial defects and erosions)
可見角膜表面點狀上皮脫落、糜爛
原因：•可能與術後角膜神經營養不良有關
處理：•不需特殊處理，可點用角膜營養液

23.角膜中心色素沈著(central corneal pigmentation)
近視術後於角膜中央可見一點狀鐵秀沈著，而遠視則為一環狀沈著