第五章 準分子雷射原位膜磨鑲技術 / 第六節　手術併發症及其處理 一、 術中併發症及處理

第六節　手術併發症及其處理

隨著LASIK手術的廣泛開展，屈光手術醫生越來越重視手術可能出現的併發症，希望能最大程度地限制其發生，一旦發生後，應瞭解如何進行處理，從而使這一技術能更安全的服務於屈光不正病人。下面就將LASIK術中及術後可能遇到的併發症，就其發生的原因、如何預防及處理進行簡要的說明。

一、 術中併發症及處理

從大量的文獻中表明，手術中併發症(intraoperative complications)多與角膜瓣的製作有關，文獻報告指出術中不良角膜瓣的比例為0.7％∼6.6％。隨著醫生操作經驗的積累以及微角膜切開刀的不斷改進，手術中併發症尤其是嚴重併發症已變得越來越罕見。理想的角膜瓣應該符合這樣幾個標准：厚度130∼160μm；直徑7.0∼10.0mm；蒂寬約30弧度；切削面光滑整潔。厚度在90�μm以下的角膜瓣，容易破碎，形成皺折或對位不良；角膜瓣過厚，特別是原來角膜就比較薄，擬矯正屈光度又較高，手術後瓣下角膜保留厚度不足250μm時，容易形成繼發性圓錐角膜或術中角膜即發生穿透。術中如遇角膜瓣製作不良，一般來說，都應該立即重定角膜瓣，至少等3個月後再次手術。下面分別詳細敘述術中可能遇到的併發症。

1. 角膜瓣形成不全(incomplete cap) 見彩圖5-7。
原因：
•微角膜切開刀在行進中遇到阻力而卡刀(如：組織碎屑、睫毛、鹽水結晶、開瞼器瞼皮膚等)
•眼球突然轉動
•受術眼特殊解剖形態(如小瞼裂、眼球深陷等)
預防：
•術前充分清洗刀具，尤其是軌道及齒輪的縫隙處
•刀啟動前檢查軌道上有無異物阻擋
•對小瞼裂及眼球深陷者，術中將負壓環輕輕提起並高出開瞼器平面，充分暴露眼球
處理：
•如遇卡刀，可試將刀頭後退一點，然後再前進多可完成手術
•如瓣形成後發現為不完全瓣，則視情況而定
(1) 暴露區超過切削區，手術可繼續進行
(2) 略小於切削區，可考慮將切削區直徑適當縮小，同時用潮的吸血海綿保護蒂部；或用刀將瓣剝離至充分暴露視區
(3) 瓣蒂部位於切削區，則將角膜瓣重定，不要重試切開，以免將角膜瓣折斷，1∼3個月後待傷口完全癒合再手術

2. 形成遊離角膜瓣(free cap)
原因：
•未安裝刀止器
•角膜K值偏小(如小於40D)
•錯誤地選擇了較厚的負壓吸引環
•角膜硬度高者
預防：
•對角膜曲率小者，術前可選用較薄的負壓吸引環；
•術中見蒂已形成即主動停刀
•術前做標記線，以利於遊離瓣重定
處理：
•保存好角膜片勿乾燥及水腫，裝入滴有平衡液器皿中
•如角膜瓣直徑超過雷射切削區直徑，手術可繼續進行，雷射切削後，按術前所做的標記線細心將角膜瓣重定(注意區分上皮面與基質面，勿倒置)，重定後要等待幾分鐘，待角膜瓣貼複牢固後，再除去開瞼器
•如角膜瓣直徑小於切削區，則不進行雷射治療，直接將角膜瓣重定，待傷口癒合後再次手術。

3. 角膜瓣位置偏離(decentral flap)
原因：
•角膜或�和鞏膜形態不規則
•眼肌力量不均衡
•術中眼球轉動
預防：
•負壓吸引牢固後再次觀察角膜的位置，如有偏離，重新吸引
處理：
•如偏離不明顯，則不影響手術效果
•或適當縮小切削區直徑
•如偏離明顯，影響到手術切削區，應終止手術，將角膜瓣重定，待傷口癒合後再手術

4. 角膜瓣過薄(thin flap) 見彩圖5-8。
即：瓣厚<100μm，可表現為薄瓣、不規則瓣或瓣穿孔，掀開角膜瓣有困難；理想的角膜瓣厚度為130∼180μm；過薄難於重定，易出現細皺褶，重者術後易出現混濁。
原因：
•吸引環負壓不足(安裝不良、堵塞)
•術中失去負壓(術中擠眼、眼球轉動)
•瞼裂過小，負壓吸引環未與眼球緊密接觸。
•假性負壓吸引(負壓表已達26cmHg，但眼內壓小於65mmHg)
•刀片不銳利
•用可調式氣動刀可為調節不當所致
預防：
•放置刀頭前，驗證眼內壓
•術中如懷疑有眼球轉動或聽到有嘶嘶響聲，應停止手術，重新吸引，再測試一次眼壓
•刀片強調一次性使用
處理：
•將瓣重定，3個月後再手術；
(1)如傷口情況良好，可再次行LASIK術，
(2)如瓣小、薄且不規則，可行經上皮切削的PRK效果會更好

5. 角膜切穿(perforated cornea)
為嚴重併發症，此時眼內壓>65mmHg，故可導致眼內容脫出。
原因：
•未上好厚度板
•在早期使用可調式微角膜切開刀時，控制切削厚度的刀頭腳板調整或安裝有
預防：
•切瓣前常規檢查厚度板安裝情況
•注意常規用測微計來測量刀刃與腳板間縫隙的距離處理：．終止手術，縫合角膜，如伴有其他損傷，則進行必要的相應處理

6. “洗衣板”現象(washboard)
部分可導致層間上皮內生，甚至發生瓣溶解及晚期瘢痕形成。
原因：
•微角膜刀運行速度不均勻，遇到輕微的不均勻阻力，出現間歇、停頓現象
•刀片不銳利
•如僅有上皮層，多伴有負壓不足
預防：
•盡量使角膜刀勻速運行
處理：
•如瓣厚正常，可繼續手術，細心重定
•如瓣過薄，終止手術，待傷口癒合後再手術

7. 角膜上皮脫落(epithelial defects)
原因：
•點用過多的表麻劑，上皮水腫
•機械性劃傷
預防：
•避免過多使用表麻劑
•操作要輕柔
處理：
•如遇上皮脫落，層間應充分沖洗，避免層間上皮植入
•術後局部給予抗生素及營養劑

8. 角膜血管翳出血(bleeding of limbal vascular pannus)
原因：
•角膜緣有血管翳
•角膜直徑小
•角膜瓣直徑過大(>9.5mm)
預防：
•可適當縮小角膜瓣直徑
處理：
•止血
•沖洗

9. 角膜瓣層間異物殘留(Interface Debris) 見彩圖5-9。
原因：•來源於結膜囊油質，敷料、棉籤或空氣中的細絲，睫毛，手套上的滑石粉，刀片及刀頭上的金屬碎屑，血液等滯留於層間，沖洗不徹底所致。
預防：
•手術室安裝空氣淨化設施，術前充分沖洗結膜囊，術中將手套上的滑石粉沖洗乾淨，手術臺上使用一次性不含棉絲的敷料，上刀前用濕棉簽輕拭刀刃，手術後徹底沖洗層間。
處理：
•手術後立即在裂隙燈下進行傷口檢查，如有異物及時沖洗及取出。

10.球結膜嚴重水腫(chemosis)
原因：
•反復負壓吸引
•多見於雙眼手術的第二隻眼
•病人過度擠壓眼瞼
預防：
•避免過度操作及反復吸引
•手術前準備應避免過度刺激
•對過度擠眼者，可服用少量鎮靜劑
處理：
•用吸血海綿自前向後慢慢按摩水腫的結膜
•等待30∼45分鐘再試一次
•如均不成功可推遲手術，不可勉強，以造成假性吸引

11.結膜下出血(subconjunctival hemorrhage)
原因：
•負壓吸引導致結膜下血管破裂
預防：
•手術中避免受術者過於緊張
•避免過度負壓吸引
處理：
•無需處理，可自行吸收

12.角膜瓣對位不良(corneal flap dislocation) 見彩圖5-10，彩圖5-11。
表現為角膜瓣重定後，切口兩唇間的縫隙寬窄不均，標記線錯位，扭轉側蒂部皺褶(貓耳征)，瓣細小皺褶。蒂位於鼻側的角膜瓣較蒂位於上方的角膜瓣易發生移位及對位不良。
原因：
•角膜瓣蒂窄，重定時瓣扭轉所致
•術中角膜瓣下液體未完全排除，致角膜瓣貼合不良
預防：
•細心復位
•手術完畢將角膜瓣下液體吸乾
處理：
•將瓣掀開，重新復位