第五章 準分子雷射原位膜磨鑲技術 / 第四節 手術的常規操作 二、 手術步驟

第四節 手術的常規操作

二、 手術步驟

1. 一般使用表面麻醉。常用表麻劑可選擇0.5％地卡因、0.5％丙氧苯卡因或4％利多卡因，術前15分鐘開始點藥，5分鐘一次，共3次。個別較緊張的病人，術前0.5∼1小時口服10mg安定。

2. 術眼的清潔消毒及注視固定光訓練，同PRK。

3. 儀器設備的準備：按要求做好準分子雷射儀及微角膜切開刀的調試及準備工作。準分子雷射儀的準備同PRK；微角膜切開刀則需根據角膜厚度及欲矯正屈光度選擇130μm或160μm規格的刀頭腳板(某些可調式刀頭需調整固定螺帽的位置，用測微計來測量刀刃與腳板間縫隙的距離，以確定所作角膜瓣的厚度)；通常選擇9.0∼10.0mm規格的負壓吸引環，停止器位於8.0∼9.0mm處。

4. 病人取平臥位，注意眼角膜平面保持水平，與雷射光束垂直。按內眼手術要求消毒眼瞼及頭面部皮膚，無菌布單及雙孔巾鋪蓋，分別暴露雙眼。

5. 手術貼膜分別粘貼上、下眼瞼，分別向上、下兩側牽拉固定睫毛，保持術區潔淨，開瞼器撐開眼瞼。

6. 用角膜標記器在角膜面做刻痕標記(圖5-5)。標記液可選擇龍膽紫或專用的手術記號筆墨水，使角膜面出現內外兩個同心圓環，內環直徑3.0mm，正對瞳孔中心；外環直徑10.5mm，與負壓吸引環相吻合，內外兩環間有兩條放射線，便於術後角膜瓣準確重定。假如沒有專用的角膜標記器，則可直接用手術記號筆在瞳孔中心作點狀標記，在角膜瓣蒂對側作放射形標記。
7. 按角膜標記引導，放置負壓吸引環，使環中心與瞳孔中心重合，環周與眼球緊密接觸，不留縫隙。腳踏啟動負壓吸引泵。
8. 將專用的Barraquer壓平眼壓計垂直與相對乾燥的角膜面輕輕接觸，如所壓平的角膜面積位於眼壓計中心的標記圈內，則說明眼壓值在65mmHg以上，已達到要求，同時，可觀察到術眼瞳孔擴大，出現一過性黑矇，此時即可推進角膜刀製作角膜瓣。如所壓平的角膜面積位於眼壓計中心的標記圈外，則說明眼壓值太低，未達到要求，此時一定不要推進角膜刀，而是要稍作等待，等候眼壓升高符合要求後再推進角膜刀，否則，將會產生過薄或破碎的角膜瓣。

圖5-5　角膜刻痕標記
9. 眼壓達到要求後，放置壓平鏡，以檢查壓平的面積是否符合要求，如位於壓平圈以內，則有可能發生游離瓣，需換負壓環。

10. 眼壓及壓平面積達到要求後，滴數滴BSS平衡液於角膜面上，使之濕潤。將刀頭卡人負壓吸引環，自動式微角膜切開刀可踩下前進腳踏開關，齒輪帶動刀頭作水平或旋轉運行，抵住停止器後再踩下後退腳踏開關，刀頭自動回退，等完全退出後，停止負壓吸引。而手動式微角膜切開刀則需用手推進，當刀刃與負壓吸引環外側緣平齊時，踩下渦輪動力開關，同時用手推進，注意運行的速度，勻速前進，一般在1∼2秒完成推進動作，中間不能有停頓，抵住停止器後，順勢撤回退出刀頭，等刀頭完全退出後，再停止負壓吸引(圖5-6)。
圖5-6 微角膜切開刀製作角膜瓣示意圖
s.負壓吸引環 d.刀頭 b.刀片 1.角膜瓣 h.角膜瓣蒂
11. 移除負壓吸引環，用灌洗鈍針頭插入角膜瓣下，向鼻側(水平往復式，蒂位於鼻側)或向上方(旋轉式，蒂位於上方)掀開角膜瓣，暴露基質床面。合格的角膜瓣應符合以下幾點：厚度為130∼160μm，直徑8.0∼10.0mm，角膜蒂長約30弧度，切面光滑，無破損，位置居中。

12. 準分子雷射治療參數的選擇 因為在LASIK術中，雷射切削在角膜基質內進行，不同於在角膜表面進行切削的PRK，所以，目前所用的治療參數雖然仍參照PRK的標準，但需做一定量的修正。此外，不同地區(主要是治療對象的人種不同)，不同的雷射儀，在治療參數上都有各自不同的設定，需要每位元主刀醫生根據大量的實踐積累，最終摸索出一套符合本地、本類型雷射儀的治療參數。術者可在做角膜瓣前，事先將治療參數輸入控制雷射儀的電腦，也可在作角膜瓣的同時，請助手輸入治療參數，準備做雷射切削。

13. 翻轉角膜瓣後，令病人繼續注視眼球固定指示光源，瞄準瞳孔中心，聚焦後開始做雷射切削。對於角膜較薄(中央厚度<530μm)及欲矯正屈光度較高者(>－10.0D)，翻轉角膜瓣後應再次用A超角膜測厚儀測量角膜中央基質床厚度，根據實際厚度調整雷射治療參數，以確保術後角膜瓣下基質床厚度在250μm以上。在LASIK術中，病人所看到的眼球固定指示光源清晰度較PRK時差，這是由於瓣下角膜基質床面相對較角膜表面不平整，可致光線散射而影響在視網膜上的成像質量。為使眼球固定指示光源更加清晰，便於病人注視，可適當減弱照明燈亮度。切削過程中，應密切注意病人的眼位，如有偏移，需及時調整。目前的準分子雷射儀多裝有眼球被動或主動跟蹤系統，前者在術眼偏移0.3∼0.5mm時，令雷射停止切削，後者則可在一定範圍內，隨眼位移動而跟蹤切削。對於配合比較差，或有眼球不自主擺動的病人，可再次使用負壓吸引環幫助固定眼球。另外，還應隨時用吸血海綿擦除切削面過多的水液以免行成中心島或欠矯。同時，在角膜瓣直徑較小，或雷射切削直徑較大(如散光或遠視治療中)時，應注意保護角膜瓣及蒂部，不受雷射切削，以免損傷角膜瓣或使術後產生不規則散光。

14. 雷射切削完成後，角膜基質床面及角膜瓣內面用BSS液稍作沖洗，用止血海綿擦淨。然後用沖洗針頭或無齒顯微鑷將角膜瓣重定，再將沖洗針頭插入瓣下用BSS液輕輕沖洗，同時注意按所作標記對位。隨後，用海綿吸除瓣緣溢出的水液，並在瓣上向周邊作放射狀輕柔按壓，以消除皺折，隨後在空氣中自然乾燥約5分鐘，待角膜瓣貼附牢固。

15. 小心移除開瞼器，去掉手術貼膜，在裂隙燈下檢查傷口的情況後，結膜囊內點一滴廣譜抗生素眼液及一滴皮質類固醇眼液，囑受術者做睜閉眼動作，待確認角膜瓣沒有發生移位後蓋上透明眼罩。