第四章 準分子雷射屈光性角膜切削技術 / 第一節 準分子雷射屈光性角膜切削手術過程（李瑩） 二、 手術過程

第一節 準分子雷射屈光性角膜切削手術過程（李瑩）

二、 手術過程

PRK手術操作過程雖然看上去非常簡單，但是做起來每一步都有需要注意的一些細節，稍不注意，將直接影響手術的效果。

在PRK手術過程中可能出現的問題，如病人配合欠佳、角膜過於乾燥、上皮刮除範圍不足及雷射切削偏心，等等。因此，需要醫患的良好配合。下面，從手術的不同方面及步驟分別加以敘述。

(一) 術中醫生應注意的事項
(1)無菌操作。
(2)受術者的姿勢、頭位、眼位，一旦眼動度較大，應立即停止切削
(3)去上皮的方法、時間、範圍。
(4)角膜光學中心的確定。

(二) 術中病人的姿勢及狀態
(1)清醒、安靜仰臥、面朝上、頭不動。
(2)注視正上方指示燈。
(3)盡量減少眨眼及眼球轉動。
(4)瞭解雷射的聲響、光亮和切削組織氣味。

(三) 麻醉方法及其注意事項
本手術僅使用表面麻醉，一般常用0.5％地卡因、0.4％倍諾喜等表面麻醉劑。通常在術前5∼10分鐘開始使用，表麻劑一般點用2∼3次，間隔時間3∼5分鐘。注意用藥次數及時間，原則上以最小劑量、最少次數及最短時間而達到最佳麻醉效果為宜。以免過量、長時間使用表麻劑，造成角膜上皮細胞的廣泛毒性作用而影響角膜上皮的癒合及造成角膜組織水腫而影響切削量。

(四) 去除角膜上皮的方法
常用的方法有以下三種
1. 機械方法(MES) 是用角膜上皮刮刀去除角膜上皮的方法。操作時應注意由外向內、均勻、深度適宜；刮刀垂直於角膜表面；刮除時間盡量縮短(應於１分鐘內完成)，以避免角膜表面過度乾燥；形狀應盡量為規則圓形，邊緣光滑，輕輕擦除殘留上皮碎屑；刮削範圍一般大於雷射切削直徑1mm。
2. 化學藥物方法 可用4％可卡因棉片覆蓋角膜，角膜上皮水腫出現後去除上皮。此方法目前應用較少。
3. 雷射方法(PTK) 雷射切削角膜中央7mm範圍內之角膜上皮，一般用200個脈衝。此方法目前在臨床上提倡使用。它是一種比機械刮除上皮更有效的術式，能夠光分解上皮──基質問致凋亡介質，從而降低細胞凋亡水平，減少術後基質細胞的啟動、增殖及膠原纖維的異常排列，從而有利於減少術後角膜上皮下霧狀混濁的形成。

(五) 雷射切削前注意事項
(1)刮除角膜上皮面積適宜，不能小於雷射切削面積。
(2)角膜表面幹淨、光滑，無殘存上皮組織及碎屑。
(3)角膜表面不應過度乾燥及水分過多。
(4)機械運轉正常。

(六) 雷射切削過程
(1)確定切削中心：囑病人注視雷射機正上方指示燈，同時調整雷射焦平面之中心點於瞳孔中心所對應的角膜前表面即角膜光學中心處。
(2)切削前雷射訓練，使病人瞭解雷射的聲響、光亮和告知有切削氣味。
(3)進行雷射切削時，應密切監視眼球的位置，在切削過程中如病人眼球轉動明顯，應立即停止切削，以避免切削偏中心。
(4)注意雷射分佈及在角膜組織上的反應，水化程度，如角膜表面過濕應及時用海綿棒擦拭。
(5)在雷射切削過程中，視切削量不同，應安排有1∼2次停頓，以免局部切削溫度過高及形成過多中央氣流。

(七) 術畢即時處理
(1)術眼點抗生素眼藥水及局部營養類藥膏，個別病人可滴用或口服鎮痛劑。
(2)術眼消毒紗布遮蓋或配戴拋棄型接觸鏡。
(3)囑病人不要揉眼，注意眼部衛生，並於12小時內摘掉眼罩；拋棄型接觸鏡應用時間一般至術後2∼3天。