第三章 準分子雷射屈光性角膜手術的相關檢查項目及評估篩選 / 第二節 屈光手術的特殊檢查（周躍華） 三、眩光
第二節 屈光手術的特殊檢查（周躍華)
三、眩光
近十年來，失能眩光已成為視功能檢查的一項重要內容，它主要評價眼內出現散射光時對視功能的影響。眼內如出現散射光附加在視網膜影像上會使視網膜像的對比度下降，導致視功能降低。例如，夜間汽車大燈產生耀眼的亮光，均可使人看不清目標。眩光是與對比敏感度密切相關的一種視功能檢查方法。眩光可分為兩種，即不適眩光與失能眩光。
圖3-37 VCTS6500對比敏感度測試表 圖3-38 正常人對比敏感曲線圖
1.不適眩光(discomfort glare) 是由於散射光線導致視覺不適，而不影響分辨力或視力時，稱為不適眩光。它可以引起頭痛、眼部疲勞、燒灼感、流淚、斜視等。不適眩光是由於視野中不同區域光的亮度相差太大所致。當眼在亮度不同的視野區進行“掃描”或搜尋目標時，瞳孔大小不斷地迅速發生變化，即可引起不適眩光症狀。例如很亮的強光可引起眩光，為了避免眩光，在有強光的同時可加一輔助光源，或在暗室中不只設一個強光源。如果僅有不適眩光，病人戴濾光鏡片無效。
為了控制這種眩光，需對工作面及周圍環境有良好的設計，使光的強度維持在一定限度內，這可以從工作環境照明中解決，使強光源不在視野之內，如從窗戶外射入之強光，無燈罩的燈光等不直接照射到視野中，把天花板、地板、牆壁塗上顏色，以減少反光等。這樣可以使視野中的亮度減少，舒適性增加。所以對於正常人尤其是低視力病人，如有不適眩光，應仔細查問病人的生活及工作環境，尋找不適眩光的原因。一般而言，不適眩光與視力及眼病無關。
2.失能眩光(disability glare) 又稱幕罩樣眩光。它的定義是由於散射光線在眼內使視網膜成像產生重疊，使成像的對比度下降，因而降低了視覺效能及清晰度(圖3-39)。
有三種情況可以引起視網膜成像的對比度下降，或使視網膜成像的清晰度下降，它們分別為：散焦現象(即目標成像不在視網膜上)、失能眩光及失能眩光加散焦現象。
在日常生活中常可遇到失能眩光，如光滑的書頁表面引起的反光；晚上汽車大燈引起的眩光，使我們看不清前面的目標；天空中飛機由於陽光照射的反光等等。
(一) 失能眩光測試儀器及檢查方法
眩光測試儀(Glare Tester)是在有可變的或恆定
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的眩光光源的情況下，對在不同對比度背景下的視標進行測試。
1.Innomed Terry視力分析儀(Innomed Terry Vision Analyser，TVA) 在該儀器的螢幕下方恆定發出11 Candela光強度的光，測試對比敏感度閾值。
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圖3-39 失能眩光對視網膜成像的影響 |
2.多種視覺敏感度測試儀(Multivision Contrast Tester，MCT)8000型 由美國Vistech公司生產，該儀器由五種空間頻率(1，3，6，12，18c�deg)及不同對比度的圖形組成，可模擬白天、白天加眩光、夜晚、夜晚加眩光四種照明情況，並能測定看遠及看近的對比敏感度及視力，檢查時如有屈光不正，應戴矯正眼鏡，屈光不正尤其是散光對檢查結果有較大的影響，此點至關重要。
3.Miller-Nadler眩光測試儀(Miller-Nadler Glare Tester) 由美國Titmus公司生產。此眩光測試儀包括三部分，即改良的幻燈片放映機、支援固定病人頭部的裝置及25張幻燈片，這些幻燈片位於同一平面，有恆定的眩光光源，在其中心部有一個Landolt環形視標，相當於Snellen視力表的20�400(0.05)，環形視標的缺口方向不同，對比度可變。在環形視標周圍背景可逐漸變暗，可顯示出黑色C環與背景之間的對比度閾值。此為近距離(36cm)的測試，故老年人應戴近用矯正鏡，黑色環形視標與背景間的對比度從80％∼2.5％(第1-19號幻燈片)。如果病人能看清5％而看不清對比度為2.5％的幻燈片，則在記錄紙上記下5％，其涵義是可以看清視標而此視標與周圍背景對比度相差5％，此5％即為眩光失能值(％ glare disability)，如病人對40％以上對比度的幻燈片全看不到，則可用遮蔽幻燈片(masking slides)即使用第21(40％)、22(30％)、23(20％)、24(10％)及第25(5％)號幻燈片進一步檢查，第21∼25號幻燈片完全擋住了眩光光源，而病人只能看到環形視標，如使用遮蔽幻燈片後，其眩光失能值提高2∼3個幻燈片，即提高到10％∼20％，表示此病人眩光失能值由於白內障或其他屈光間質混濁所致，如只能看清第21號幻燈片(40％)，即不能提高眩光失能值，或只能看清1∼2個幻燈片，即眩光失能值為20％∼30％，則表明病人為視網膜或視神經疾患，測試時病人的頭部要固定好，視線與螢幕呈直角，向任何方向移動2.5cm，則眩光降低12％，如病人離開中軸10cm，則眩光強度降低50％。
(二) 臨床應用
1. 正常值 目前較常用的Miller-Nadler眩光測試儀，像Snellen視力表一樣，也可以用比較方法對眩光敏感度(glaresen sitivity)，亦可稱為眩光對比失能或眩光對比敏感度(glare contrast disability or sensitivity)進行測試。Hirsch(1984)測試不同年齡的正常人48名81眼，其眩光失能值為2.5％∼20％，LeChaire等(1982)對50歲以上正常人146眼進行測試，除1眼為36％，1眼為23％外，餘均在5％∼17％，即95％以上的50歲以上老年人眩光失能值為5％∼20％。正常小兒眩光失能值為2.5％∼5％。一般認為年齡增加眩光失能值亦隨之增高。日本松本純一等(1987)報告正常人(40歲以上，平均年齡50歲)75名143眼，眩光失能值均在7.5％以下。
筆者等曾報告用本眩光測試儀檢查正常人情況：共計126人，252只眼，年齡為11∼69歲，平均29.48歲。裸眼或矯正視力≧1.0。全部252只眼中失能眩光閾值範圍為2.5％∼7.5％，均值為4.77％。在中老年人中(41∼69歲)，2.5％者占7.69％，5％者占80.77％，7.5％者占11.5％，失能眩光閾值的均值為4.91％。
2. 白內障 目前對白內障病人進行眩光失能測試做了較多工作。許多學者已經證明：白內障病人有對比敏感度的損害，當在通常照明下，測定對比敏感度，對於日常生活中由於眼內光線散射而引起的視力損害所給予的資訊甚微。作者是為了說明光線散射所造成的對對比敏感度的影響，利用在視野中加入一個較亮的光源再測定對比敏感度下降情況，實際上是進行眩光失能的測試。檢查5名正常人及6例晶體後囊下混濁的病人，發現大多數白內障病人在高頻及中頻有對比敏感度的喪失，而在正常人當有眩光存在時CSF曲線無明顯改變，而在白內障病人均有明顯下降。作者指出即使視力為1．0，當有眼內光線散射時，對比度視力(contrast vision)也會有明顯損害，用此比較簡單的臨床有效方法既能確定由於眼內光線散射而造成的視力損害。
3. 白內障術後光學矯正 孫氏於1995年對111只眼白內障術後植人人工晶體後的失能眩光的測試結果表明：失能眩光閾值在正常範圍(5％∼7.5％)者共計56只眼，占全部病人的50.45％，高於正常範圍者(10％∼80％)共計55只眼，占49.55％。在異常者中中度及重度損害組(25％∼80％)共計18只眼，占全部病人的15.31％。這似可以說明白內障術後植入人工晶體，雖矯正視力較佳(0.5∼1.5者，占95.50％)，但仍約有15％病人視功能有較明顯損害。隨著失能眩光閾值的升高，視力亦隨之下降。如在中度損害組平均視力為0.78，而在重度損害組平均視力降至0.32。術後出現失能眩光閾值的提高，主要是由於後囊混濁所致，後囊混濁越明顯，則失能眩光閾值的提高越顯著，在個別病例由於後囊嚴重混濁，使病人第1號幻燈片都看不清(失能眩光閾值>80％)。但後囊及人工晶體表面色素沈著，也可能是造成眼內光線散射的原因之一，可造成失能眩光閾值的提高。這種改變國外文獻似無報道，或由於國人(有色人種)虹膜色素細胞較多，手術中更易引起色素脫落之故。
遮蓋試驗可以使失能眩光有不同程度的改善，不僅國外學者有類似報告，孫氏的研究亦證實在6眼失能眩光閾值僅為45％∼80％的病人後囊嚴重混濁，眼底無法查見，經遮蓋後閾值最好可達15％。說明該組病人失能眩光閾值的升高是由於屈光間質混濁，而非視網膜或視神經疾患所致。因此在白內障術後看不清眼底情況下，此遮蓋試驗不失為一重要的鑑別診斷手段。
4. 屈光矯正手術 無論是準分子雷射角膜切割術(PRK)，還是準分子雷射原位角膜磨鑲術(LASIK)術後可能出現的各種併發症中，眩光及眼前暈占3％左右，這無疑會對病人的視功能造成損失。
國外學者Niesen等(1996)報告，在PRK後均可有對比敏感度及眩光的損害。在其32例46眼手術中，分別在術後1個、3個、6個、9個及12個月應用Berkely眩光測試儀檢查發現：高對比度視力在術後6個月明顯受損，術後1年得到恢復，但明顯受到損害的低對比度視力及失能眩光損害在術後1年仍得不到恢復。因而說明這些病人雖然術後視力尚佳，但由眩光及對比度受到損害而會有生活質量的下降，而這些又常常為只注重視力結果的臨床眼科醫生所忽視。國內廉井財等人報導，在高度近視眼施行LASIK手術中－6.10D∼10.00D組為30％，－10.10D ∼ －20.OOD組為42.9％的病人主訴有不同程度的眩光症狀。病人自己感覺在暗光及夜晚視力下降，看明亮的物體和燈光時周圍有光環和光暈，物體的顏色變淺。產生這種症狀的主要原因是高度近視時切削深度深，切削直徑較小，因而在晚上或暗光下瞳孔散大時，瞳孔直徑超出了角膜主要治療範圍，使角膜產生雙重折光。為了避免這種併發症的產生，作者認為在角膜厚度允許的情況下，治療時盡可能將光切削直徑擴大，則可減少這種併發症的產生。術前常規對瞳孔直徑和角膜厚度進行檢查，如果發現病人瞳孔較大而角膜厚度又比較薄時，應該向病人說明產生眩光的可能性比較大。
5. 翼狀肉 台灣學者(1990)發現某些翼狀肉病人傳統視力測試無明顯損害，但常感到夜間行動困難，為瞭解在接近自然的生活狀態下，其視功能的改變。作者共隨機抽樣30例病人、視力均大於20�30(0.6+)並有相應的對照組，以TVA為檢測工具。結果發現病人與對照組對比敏感度檢查無統計學上的差別，但在眩光下，病人組較對照組為低。作者認為，透明的角膜，其平滑的上皮細胞及實質層膠質纖維排列若出現異常時，影響視力因素之一是由於可見光下或夜間開車時耀眼的燈光經不規則的角膜可引起強烈的眼內光線散射，使視網膜上影像對比度下降，而影響視力，故眩光存在時，對比度可受到明顯的影響。翼狀肉病人的角膜周邊部不規則及混濁可造成光線散射，使視網膜背景光照變亮而出現失能眩光改變。作者指出：翼狀肉病人CSF在各空間頻率均下降，而在低頻由於眩光使其下降更為明顯。因此，翼狀肉病人當有強光(眩光)出現時，視力損害程度非傳統視力所能判斷，故如能將眩光失能障礙與視力損害結果結合起來考慮，對病人處理時機可有更佳選擇。
隨著醫學科學的發展，檢測失能眩光對視功能的影響已從交通醫學、勞動衛生，逐步進入臨床眼科領域。因只要是眼疾患部位可能由於失能眩光產生眼內光線散射而引起視覺方面的問題，都可做眩光檢查。可用於多種眼前部疾患，如圓錐角膜、角膜水腫、角膜屈光手術、白內障以及評價人工晶體光學質量等。眼後部疾患如視網膜色素變性，各種眼疾引起的玻璃體混濁及黃斑部水腫等。
20世紀80年代前，許多學者對通過對比度的方法評估眩光敏感度很感興趣。但該項檢查未能很快進入臨床領域，因為當時既無簡單廉價的眩光檢查設備，也沒有簡便有效的定量檢查方法。Miller-Nadler眩光測試儀，價格便宜，操作簡單，且可對失能眩光進行定量測試，因而較適合於臨床應用。該項檢查距離為36cm，所需檢查空間較小，視力較差的病人也可進行此項檢查。同時，在此距離易獲得更大眩光刺激。且目標周圍有環形眩光，可以減輕病人疲勞，並可避免目標區陰性後像，幫助固視。失能眩光的臨床意義是不容忽視的，同時失能眩光必將受到廣泛重視，並將成為臨床眼科的一項基本檢查。