第三章 準分子雷射屈光性角膜手術的相關檢查項目及評估篩選 / 第二節 屈光手術的特殊檢查（周躍華） 一、角膜地形圖（陸文秀）
第二節 屈光手術的特殊檢查（周躍華）
一、角膜地形圖（陸文秀）
角膜是人體視覺器官──眼睛的最重要的屈光表面，它的屈光力占眼球總屈光力的3 / 4左右。因此，角膜表面性狀的任何微小變化都將對視力造成直接的影響。一個世紀以來，人們不斷地探索，發明了許多技術如Placido盤、角膜曲率計、角膜鏡、角膜照相系統等相繼用於角膜形態和曲率的研究。這些技術的發明，使人們對角膜性狀的認識有了質的飛躍。但是，直到計算機輔助角膜地形分析系統(corneal topography)的問世，才使人們系統地、精確地瞭解角膜性狀成為可能。目前，角膜地形圖檢查已成為許多眼科手術術前及術後角膜性狀分析的一個重要手段，尤其在角膜屈光手術中，更是一種不可缺少的輔助工具。因此，作為一名屈光手術醫生有必要瞭解有關角膜地形圖檢查的一些基本概念及知識。
(一)相關概念
為了更形象地瞭解角膜地形圖的概念，首先來看一看地形(topography)的概念：在地理學中地形就是指地表面高低起伏的狀態。像有高山、平原、海洋。軍事家們就是憑借有利地形而部署作戰方案的。指揮官們在地形圖前細心推敲、設計、部署，那麽地形圖是怎麽回事呢？地形圖(topographic map)：就是用規定的顏色、符號和注註以反映地表面高低起伏狀態的圖形。
瞭解了地形及地形圖的概念，就不難理解角膜地形圖了，人的眼球就像地球，角膜則是屈光手術醫生的戰場與陣地，因此，角膜地形圖(corneal topographic map)就是對角膜表面進行測量、記錄和分析，由此獲得能夠展示角膜表面形態特徵的彩色形態圖。
(二)角膜形態研究的發展過程
回顧以往用於測量角膜形態的方法及其發展過程，可以歸納為兩大類：即角膜鏡系統的應用及角膜曲率計系統的應用，但其測量原理均使用角膜映像法。
1.角膜鏡(keratoscope)系統的發展過程 角膜鏡系統是由最初的Placido盤發展而來，它是角膜形態研究發展過程中從定性走向定量的發展過程。
關於Placido盤的發現，這要追溯到1816年，有一位耶穌會數學教師Christopher Scheine神父最早觀察到窗格在人眼角膜上的映像，為此，他觀測了一系列直徑各異的玻璃球上窗格的映像，並將這些大小不同的映像與人眼角膜上的窗格映像作對比，從而推測出人眼角膜的曲率半徑。這一發現無疑對眼科診斷學的發展起到了積極的促進作用，但從另一方面而言，在相當一段時間內，人們錯誤地將角膜表面誤認為是球面形，阻礙了人們對角膜外形的正確認識。直至1880年，Antonio Placido發明瞭Placido盤。
(1)原形Placido盤及其檢查方法(圖3-11)受檢眼注視圓盤中心，檢查者通過圓盤中心開孔觀察角膜上同心圓環映像，借此來粗略地估測角膜彎曲度。
Placido盤映像的粗略分析：正常角膜，其映像為規則而清晰的同心圓；角膜彎曲度大者，映像小，環間距也小；角膜彎曲度小者，映像大，環間距也大；規則散光，映像為橢圓形環；不規則散光，為扭曲變形的映像；圓錐角膜，可表現為梨形映像。
這樣就可以大概分析出所檢查的角膜的彎曲度、是否有角膜散光、角膜的規則性以及角膜是否有特殊病變(如圓錐角膜)等。
圖3-11 用Placido盤檢查病人
(2)Placido角膜鏡 具有代表性的是Klein手持角膜鏡(圖3-12)，它是Placiclo盤的現代改進形式，它以電池提供照明光源，其同心環映像外徑為5.5mm。其特點為：對用於粗略評估角膜地形及在術中調整縫線所致的散光是非常方便的。但存在對位困難，觀察範圍有限等不足。
(3)攝像角膜鏡(photokeratoscope) 1896年，由Gullstrand研製。它是定量分析角膜地形的開端。即通過測量照片上映射環間距定量分析角膜地形，但過程煩瑣。
直至20世紀80年代，出現Cornea Scope，該裝置可將12個同心圓環投射到角膜上，圓環可覆蓋角膜中央4mm區以外約55％的區域，同時附帶手控數字化處理裝置，從而大大方便了對角膜地形的定量分析。
但角膜鏡存在以下的缺陷：1不能提供角膜中央3mm區以內及占角膜30％周邊區的曲率數據(盲區)；2準確性有限：±1D∼2D；3定量分析過程煩瑣。
2. 角膜曲率計(keratometer) 1856年，由Helmholtz研製，採用角膜雙映射法對角膜曲率進行測量，它也是測量角膜曲率的標準方法。具有代表性的Haag-Streit角膜曲率計(圖3－13)，將照明的一對物像投射到角膜上，所成的反射虛像經一系列的物鏡及雙棱鏡而成為實像，檢查者可通過目鏡看到兩對重疊的像ab和a´b´(圖3-14)。測量時，只用中間的那一組像a´b。這兩個像間距的大小是由角膜的彎曲度所決定的，曲率半徑愈小，兩像間距也就愈小；曲率半徑愈大，兩像間距也就愈大。如在水平位將兩像調整至剛好接觸，兩像的中心平分黑線連成一線，此時從曲率計的刻度尺上可讀出180o子午線上的角膜曲率半徑和屈光度，以此方法可測出任一子午線上的角膜曲率半徑。應用角膜曲率計還可測量角膜的散光量及其軸位。散光量的測定方法為：將兩像從水平位旋轉到垂直位時如出現重疊或分離現象，即表明存在角膜散光，散光的大小是由其分離或重疊的程度所決定的。每一階梯的距離，則代表1D的散光。如由水平位(180o子午線)轉到垂直位(90o子午線)時發生兩像重疊1.5個階梯，則表明90o子午線上的角膜曲率半徑較180o子午線上的曲率半徑小，為循規性散光，散光量為1.5D(圖3-15)；散光軸位的確定：用旋轉角膜曲率計臂的方法，找到兩像的中心平分黑線完全對合的位置，即為散光的軸位；如有一斜軸散光，當角膜曲率計的臂位於水平位時，兩像的中心平分黑線是彼此分開的，遇此情況時需旋轉角膜曲率計的臂，直至在某一子午線上可使兩像的中心平分黑線完全對合(圖3-16)，此子午線即為散光子午線。
圖3-12 Klein手持角膜鏡之投射盤
圖3-13 Haag-Streit角膜曲率計
圖3-14 通過目鏡所看到的角膜曲率計的成像
圖3-15 散光量的確定
對角膜曲率計的評價：
(1) 優點
1 對具有正常範圍屈光力( 40D∼46D) 的規則角膜，具有很高的準確性和可重復性度可達±0.25D。
2 操作簡便、快捷。
3 價格低廉。
4 一般不需維修。
(2) 缺陷
圖3-16 散光軸位的確定
1 測量區域的侷限性：其測量點為取自角膜同一子午線各距角膜中心1.5∼2mm的兩個對應點(圖3-17)。即Kl=(Ka+Kb)�2，K2=(Kc+Kd)�2，因此，它既不能反映角膜中央3mm區域內以及角膜周邊的曲率分佈情況，也不易發現圓錐角膜。
2 測量的假設性：設計上將角膜假設為對稱的規則圓柱體，因此對病變角膜及不規則角膜，可導致曲率值及軸向的錯誤。如：測量值鼻側為40D，顳側為48D，在水平子午線上K值為44D。
圖3-17 角膜曲率計測量點的位置
3 測量範圍的侷限性：對過於平乎坦或過於陡峭的角膜，特別是屈光力大於50D者，曲率計檢查將失去其準確性。
所以在評估角膜屈光手術前後複雜曲率分佈狀況時，不可將角膜曲率計檢查作為主要手段和依據。
以上可以看出，各種測量角膜形態的方法均顯得不夠全面與精確。直至20世紀80年代，由於計算機技術的飛速發展，可使形態資訊轉化為數字信號，並進行計算機處理，再以圖形或數字的形式輸出，於是發展成為今天的計算機輔助角膜地形分析系統，它可全面而精確地體現出角膜表面形態特性。
(三)計算機輔助角膜地形分析系統的基本構成及其特點
計算機輔助角膜地形分析系統(computer-assisted corneal topographic analysis system)的問世是20世紀80年代眼科輔助診斷方法上的一場最重要的變革，它能夠精確測量分析全形膜的曲率狀況，是研究角膜表面形態的一種系統而全面的定量分析手段，也為定量分析角膜表面各部分形狀的研究提供了客觀條件及依據。
1. 計算機輔助角膜地形分析系統的基本構成及工作原理
(1) Placido盤投射系統 將16∼34個同心圓環均勻地投射到從中心到周邊的角膜表面上，中心環直徑可小至0.4mm，圓環幾乎可覆蓋整個角膜，使整個角膜均處於投射分析範圍之內(彩圖3-18)。
(2) 實時圖像監測攝像系統 投射在角膜表面的環形圖像可通過實時圖像監測系統進行實時觀察、監測和調整等，使角膜圖像處於最佳狀態下，用數字視頻相機進行攝影，然後將其儲存於計算機內以備分析。
(3) 計算機圖像處理系統 計算機先將儲存的圖像數字化，然後，應用已設定的計算公式和程式進行分析，再將分析的結果用不同顏色的彩色圖像顯示在螢光屏上，同時，數字化的統計結果也一起顯示出來(彩圖3-19)。
2. 計算機輔助角膜地形分析系統的特點
(1) 獲取信息量大 1觀測範圍幾乎覆蓋整個角膜，面積達95％以上。(角膜曲率計僅能測量角膜總面積的8％，角膜鏡最多測量70％)，2數
據點(data point)密度可高達34環，每環256個點計入處理系統，所以整個角膜就有7000∼8000個數據點進入分析系統。
(2) 精確度高 8.Omm範圍內精確度達0∼0.07D，一般分析系統均可達±0.25D。
(3) 易於建立數學模型。
(4) 受角膜病變影響小(與角膜曲率計比較)
(5) 直覺性強 不同曲率採用不同顏色。
但此系統也不是完美無缺，仍存在不足之處
(1) 價格較昂貴。
(2) 對周邊角膜欠敏感。
(3) 當非球面成分增加時準確性降低。
(4) 易受眼眶高度及眼球內陷程度的影響。
(5) 檢查參數過多時耗時較多。
(四)角膜地形圖的評估及相關參數
1. 角膜表面形態的區域劃分 一個多世紀以來，人們對角膜表面形態的認識，也經歷了很漫長的認識過程。早在19世紀初期，人們將角膜的前表面看作球面形；但到了19世紀後期，Eriksen和Gullstrand提出了新的概念：角膜中央5mm直徑的區域範圍內近似球面形，其餘部分則較為平坦；如今經過精確測量分析確認，角膜前表面為不對稱的非球面形(asymmetrically aspheric)，這意味著：角膜曲率半徑從角膜中心至周邊發生了變化，而這種曲率變化在角膜各子午線上是不相同的。但總的形態變化趨勢為絕大多數正常角膜的中央區陡峭，逐漸向周邊過渡而變得平坦，這種曲線稱為具有正性形態因數的曲線，即角膜曲率半徑從中央到周邊逐漸變大，角膜的平坦變化最先出現在鼻側。因此，目前為了角膜屈光手術的需要將角膜劃分為4個共心解剖區域：
(1) 中央區：該區直徑為4mm(光學區)，此區具有重要的光學意義。
(2) 旁中央區：角膜中央區旁4∼7mm直徑處的環形區，該區較中央區平坦。
(3) 周邊區：角膜7∼11mm直徑處的環形區域，該區域最為平坦，非球面性表現得更為顯著。
(4) 角膜緣區：與鞏膜相鄰，寬約0.5mm的環形區，常被角膜緣血管弓所覆蓋。
要描述角膜表面某一點的位置，僅用區域劃分的概念就顯得過於籠統了，因而引入了角膜的子午線、半子午線及極坐標的概念。
2. 角膜的子午線、半子午線及極坐標的概念：
(1) 角膜的子午線：是通過角膜中心的直線，兩線端達角膜緣。從3點鐘位開始為0o，左右眼角膜均按照逆時針方向劃分0o∼180o子午線。
(2) 角膜半子午線：是角膜中心至角膜緣的連線。從3點鐘位開始為0°，左右眼角膜均按照逆時針方向劃分0°∼360°半子午線。
(3) 極坐標：既用半子午線及距角膜中心的距離來標明角膜上某一點位置的方法。如：在225o半子午線距角膜中心3mm處的角膜屈光力為41D。
3. 角膜地形圖上色彩的含義 我們知道計算機輔助的角膜地形分析系統將投射在角膜上的映像環拍攝下來，然後根據其映像的大小、形狀及間距等，計算出每一個數據點上的角膜屈光力。那麽，角膜表面成千上萬個屈光測量數據(彩圖3-20)如何以簡明的方式表達出來？曾經是一個研究的課題。美國路易斯安那大學眼科中心採用了色彩編碼技術(color-coded)，這樣可將數據轉化為彩色圖案，以使結果看起來更直觀。
在大多數情況下，規定採用：以冷色(深藍、淺藍)代表平坦的角膜部分(弱屈光力)；以暖色(紅、橙、黃)，代表陡峭的角膜部分(強屈光力)；中間色為綠色。但由於角膜的屈光力存在個體差異及特殊情況，因而可能同一屈光力，在不同個體所表達的顏色各異。怎樣才能評價具體角膜地形圖上的色彩所代表的屈光力呢？在角膜地形圖上有一個彩色條形圖標稱為色彩級階標識尺，它標明著在這張角膜地形圖上每一種顏色所代表的角膜屈光力。色彩級階一般規定為：對某一具體的角膜地形圖，從屈光力最強的暖色(紅色)至屈光力最弱的冷色(深藍)之間又被分為15個級階，每個級階代表一定的屈光度，每個相鄰級階的屈光度差值是相等的。
但在實際應用時，使用者可根據需要來調整色彩級階的差值。如將色彩級階差值縮小，也就增加了敏感度和分辨力，以發現微小的角膜地形改變。
為了易於進行對比，我們可使用絕對尺度(國際標準尺度)，即在臨床應用時，1�2D的色彩級階已足夠用來發現那些影響到視力的角膜地形異常，所以將1�2D色彩級階稱為絕對尺度(absolute scale)或國際標準尺度(international standard scale)。
4. 相關參數
(1) 角膜表面規則性指數(surface regularity index，SRl) 是反映角膜瞳孔區4.5mm範圍內表面規則性的一個參數。即對256條徑線上屈光力的分佈頻率進行評價，僅選擇中央10個環，若3個相鄰環所在角膜的屈光度不規則(既非逐漸增加、降低或保持不變)，則作為正值進入總和運算。正常值：國外為0.05±0.03；國內為0.2±0.2。
(2) 角膜表面非對稱性指數(surface asymmetry index，SAl) 是反映角膜中央區相隔180o對應點角膜屈光力差值總和的一個參數。即對分佈於角膜表面128條相等距離徑線上相隔180o的對應點的屈光力進行測量，用其差值總和起來既求出SAI。正常值：國外為0.12±0.01；國內為0.3±0.1。理論上，一個完美的球面及任何屈光力對稱的表面，SAI應為零。而高度不對稱的角膜(如臨床表現較明顯的圓錐角膜)，其SAI可達5.0以上。
(3) 模擬角膜鏡讀數(simulated keratoscope reading，SimK) 指角膜鏡影像第6、7、8環的平均最大屈光力讀數和軸位及與其相垂直軸位的平均屈光度。正常值：43.2±1.3D。
(4) 潛視力(potential visual acuity，PVA) 是根據角膜地形圖反映的角膜表面性狀所推測出的預測性角膜視力。也就是說，潛在視力與SRI和SAI間的關係，在一定程度上反映了角膜性狀的好壞。
(5) 最小角膜鏡讀數(minimum keratoscope reading，Mink) 指角膜鏡影像第6、7、8環的平均最小屈光力的讀數及所在的軸位。
(五) 角膜地形圖在角膜屈光手術中的意義
1. 在角膜屈光手術前的意義 角膜地形圖在屈光角膜手術前的主要作用為以下兩個方面：篩選早期圓錐角膜等異常角膜地形圖同時用於手術方案的設計。
要想篩選出異常的角膜地形圖，首先要瞭解一下正常角膜地形圖的表現。
(1) 正常角膜地形圖的常見類型及其表現 從角膜地形圖上可以看出：正常角膜的角膜中央一般均較陡峭，向周邊則逐漸變扁平，多數角膜大致變平約4.00D；對於同一個體，其角膜地形圖時常相似，但對於不同個體，其角膜地形圖卻常常彼此互不相同；一般可將正常角膜的角膜地形圖分為以下幾種：圓形、橢圓形、對稱或不對稱的領結型(或稱8字形)和不規則形，現分述如下：
1 圓型(round)：占22.6％，角膜屈光度分佈均勻，從中央到周邊呈逐漸遞減性改變，近似球形(圖3-21)。
2 橢圓型(oval)：占20.8％，角膜中央屈光度分佈較均勻，但周邊部存在對稱性不均勻屈光力分佈，近似橢圓形，表明有周邊部散光，但常規檢查手段不能發現(圖3-22)。
3 對稱領結型(symmetric bow-tie)：占17.5％，角膜屈光度分佈呈對稱領結形，提示存在對稱性角膜散光，領結所在子午線上的角膜屈光力最強(地形圖中為紅色)(圖3-23)。
4 非對稱領結型(asymmetric bow-tie)：占32.1％，角膜屈光度分佈呈非對稱領結形，提示存在非對稱性角膜散光(圖3-24)。
5 不規則型(irregular)：占7.1％，角膜屈光度分佈不規則，提示角膜表面形狀欠佳，為不規則幾何圖形。在此類型中一部分是由於淚液膜異常或攝像時聚焦不準確，攝像時病人偏中心注視等現象造成，應加以注意(圖3-25)。
(2) 篩選早期圓錐角膜 圓錐角膜(keratoconus)是一種先天性角膜發育異常，表現為角膜中央部非炎症性進行性變薄並向前呈圓錐狀突出。部分具有家族史，為常染色體隱性遺傳性疾病；多在青春期發病，緩慢發展，多為雙側性，可先後發生，或雙眼程度不一。早期僅表現為近視及散光，隨著病情發展，角膜錐狀膨隆逐漸加重而導致近視及散光程度逐漸加深，且角膜不規則散光成分逐漸增加，矯正視力下降。以往對圓錐角膜的診斷，主要依靠裂隙燈等常規檢查，臨床上典型的裂隙燈表現為Vogt線、Fleischer環和角膜瘢痕等。如果出現以上這些典型的臨床症狀及體徵，那麽其診斷較為容易，但是對於較早期的圓錐角膜(亞臨床期：無症狀，矯正視力較好，臨床檢查陰性)診斷非常困難。
Kennedy等報導，圓錐角膜的發生率為54.5�10萬人，而且具有家族史者為6％；Zadnik等報導，圓錐角膜多為雙眼先後發病(13％的病人為單眼)，具有家族史者為8.8％，青壯年病人多見(90％為10-39歲)，與Lass等報導的70％為21∼40歲相接近。
另外，Wilson等對角膜屈光手術這一特定人群進行觀察，結果發現：33％的術前病人具有角膜地形圖異常，5.7％的術前病人診斷為圓錐角膜，並且推測：角膜屈光手術前的角膜地形圖異常可能是影響其術後預測性和穩定性的決定因素。Mamalis等報導，圓錐角膜病人實施放射狀角膜切開術後，手術效果明顯欠佳。近年來，角膜地形圖的問世，為早期圓錐角膜的診斷提供了較客觀的條件，因此，對角膜屈光手術這一特定人群進行圓錐角膜的嚴格篩選是十分必要的。通過嚴格的篩選，可以避免對亞臨床期圓錐角膜或異常角膜實施角膜屈光手術，而提高其手術的預測性。
目前認為：對圓錐角膜病人禁忌施行放射狀角膜切開術(RK)、散光角膜切開術(AK)及準分子雷射角膜切削術(PRK、LASIK)；如手術，可導致：病情加速發展，而且，手術效果明顯欠佳。
圓錐角膜的角膜地形圖形態表現(圖3-26，圖3-27)：
1 局部區域變陡峭，形成一侷限性的圓錐；
2 圓錐的頂點多偏離視軸中心，且其陡峭的區域以下方或顳下較為多見；
3 主要分為圓錐向角膜緣方向變陡峭的周邊型和角膜中央變陡峭的中央型；
4 或從圓錐的形狀表現，劃分為圓形、橢圓形和8字形(彩圖3-28)。
早期圓錐角膜的角膜地形圖主要特徵：
1 角膜中央屈光度大；
2 下方角膜較上方角膜明顯變陡；
3 同一個體雙眼角膜中央屈光度差值大。
早期圓錐角膜的角膜地形圖篩選標準：
以上可以看出，亞臨床期圓錐角膜的病人，矯正視力一般均較理想，而且無明顯的裂隙燈所見，臨床診斷較困難。角膜地形圖的應用，為亞臨床期圓錐角膜的診斷提供了有利的檢測手段。從絕對等級圖看，亞臨床期圓錐角膜的角膜地形圖雖也多表現為圓形、橢圓形和8字形，但與正常角膜不同，其變陡峭的圓錐區域均較侷限且多為非對稱性，而正常角膜則多表現為對稱性。
如果僅從絕對等級圖形來診斷亞臨床期圓錐角膜，這顯然只是初步的，更精確的方法應是進行定量分析。常規的角膜地形圖定量分析指標，如SRI和SAI對亞臨床期圓錐角膜的診斷具有一定參考價值，但具有侷限性，因為它們所提供的資訊僅是角膜鏡10環內的情況，不能很好地探測周邊型圓錐角膜的情況。
Rabinowitz等以正常角膜為對照，以其平均值的2個標准差為參考，建議用如下幾點作為亞臨床期圓錐角膜的診斷篩選標準：1角膜中央的屈光力>46.5D；2I-S值>1.26D；3同一病人雙眼角膜屈光力的差>0.92D。此為目前較通用的篩選標準。但在此篩選標準中，角膜中央屈光力也並非是一個十分敏感的指標，因為正常眼的角膜中央屈光力有時也可達到50.00D或超過50.00D。因此，亞臨床期圓錐角膜的診斷並不能只以某個單一指標為依據，而應以多個指標為參考。
Maeda等將角膜地形圖分為八個扇形區域，除了分析Simk的最大、最小值和SAI外，又提出以下五個指標作為亞臨床期圓錐角膜診斷的參考。這些指標分別為：1不同扇形區域指數(DSI)：主要指最大屈光力與最小屈光力的扇形區域的平均值的差值；2相對扇形區域指數(OSI)：主要指兩個相反45o扇形區域屈光力差值的最大值；3中央周圍指數(CSI)：主要指中央3mm直徑區域的平均屈光力與其周圍區域平均屈光力的比較。這三個指標對於圓錐角膜與正常角膜、規則散光的鑒別均有益處，其中DSI和OSI對角膜周邊異常陡峭的鑒別較為敏感，而CSI對角膜中央異常陡峭的鑒別較為敏感。另外，還有兩個指標：4不規則散光指數 (IAI)；5分析面積(AA)；主要反映角膜屈光力分佈的不規則性，適用於中等及嚴重程度的圓錐角膜的分析診斷。同時，他們對這些指數進行綜合分析，計算出圓錐角膜的預測性指數(KPI)。KPI對於圓錐角膜與正常角膜、角膜成形術後和角膜屈光手術術後的鑒別均有高度的敏感性、特異性和準確性。運用這種方法，可使圓錐角膜的診斷率高達96％。
另外，筆者也對圓錐角膜與近視眼的角膜地形圖進行了分析比較，與他們的發現相一致。但認為，除了以上這些論點之外，角膜鏡影像第1環至25環各環間平均屈光力的差值，尤其是角膜屈光力最大一環與最小一環屈光力的差值，對於圓錐角膜的早期診斷也非常敏感。如果以近視眼作對照組，取其各項均值加減兩個標准差作為正常值的範圍，那麽超過其兩個標準差者，則視為異常。由此，提出如下幾點作為圓錐角膜早期診斷的試用標准(可供參考)：1最大一環與最小一環平均屈光力的差值≧4.50D；2角膜中央的屈光力≧47.00D；3同一病人兩眼角膜中央屈光力的差值≧2.50D；4SimK的差值≧4.50D；5I－S值≧1.00D。如果其中任何兩項或兩項以上發現異常，就應視為可疑而定期隨訪，一旦有進行性發展，則圓錐角膜的診斷可以成立。
在臨床中，也會遇到假性圓錐角膜。所謂假性圓錐角膜是指那些由於機械性外力的壓迫或人為因素的影響，而使角膜地形圖的表現類似於圓錐角膜的一種臨床現象。
形成假性圓錐角膜的可能因素：
1 角膜接觸鏡(尤其硬性接觸鏡)直接壓迫作用或代謝方面的因素。
2 不良的注視。
其中由角膜接觸鏡引起角膜曲率改變可有以下特徵：
1 角膜中央不規則散光。
2 散光軸的改變。
3 放射狀的非對稱性。
4 角膜中央相對變平。
5 接觸鏡所處的位置相對變平，尤其在接觸鏡偏移的情況下。
6 接觸鏡邊緣外相對變陡。
(3) 手術前手術方案的設計 手術前行角膜地形圖檢查，對於手術方案的設計與確定，手術結果的預測及手術的成功均具有重要的參考價值，也是手術前最為關鍵的一個手術參考資料。這一檢查可以幫助手術醫生瞭解以下內容：
1 角膜散光及其軸位的確定。角膜地形圖可對整個角膜表面的屈光狀態及角膜的散光量和其軸位元等提供準確具體的資訊，並可反映角膜散光的規則與否等問題，可作為矯治散光的參考及結果預測。
2 瞭解角膜屈折力，有助於手術區域及手術量的確定。
3 對特殊情況的角膜表面形態，可在術前設計好切削的中心位置(偏心切削)、切削量等。
因此，角膜地形圖對於術前手術設計及術後結果的預測等均具有重要的臨床意義。
2. 在角膜屈光性手術後的意義 角膜屈光性手術後，角膜的形態發生了一定的改變。角膜地形圖對於手術效果的評價和角膜癒合的動態觀察均具有重要的臨床意義。其主要作用：
評價手術效果1切削的均勻性；2切削中心的位置；3切削區域的大小；4切削量；
術後動態觀察 創面癒合，屈光回退的隨訪觀察等。現分述如下：
(1) 評價手術效果
1 按雷射切削的均勻性可大致分為以下類型：
A. 均勻的中央切削型：切削區呈同心圓狀，中心較平坦。邊緣呈階梯狀遞變。裸眼視力最好，病人滿意程度也最好(彩圖3-29)。
B. 領結型：角膜切削區仍有領結型改變，表明術後仍存在角膜散光(彩圖3-30)。
C. 半環狀切削型：切削區呈半環形，即在切削區的周邊有大於1mm寬的區域並且<180o範圍，屈光度較其他區域小1D以上(彩圖3-31)。
D. 鑰匙孔型：切削區呈鑰匙洞型，即在切削區的周邊大於1mm寬的區域，範圍>180o，屈光度較其他區小1D以上(彩圖3-32)
E. 不規則型：切削區圖形不規則，各象限屈光度有差異，且無規律可循(彩圖3-33)。
F. 中央島型：是準分子雷射術後所特有的，即角膜地形圖中央區出現>1mm範圍之角膜屈光度大於鄰近組織1D以上之島嶼狀區域稱之為中央島(圖3-34)。
形成中央島的可能原因為：
•在雷射切削過程中角膜組織被氣化、蒸發，形成中央氣流，使雷射光束中心能量衰減，既所謂雷射光束中心的“冷點”。
•雷射波震盪，沖擊角膜液體向中心流動。
•角膜中央較周邊薄，其水化作用高於周邊部，所以中央切削率低於周邊組織。
•雷射光斑的質量。
•術者的經驗。
形成中央島可對手術效果造成不良影響，如出現視物有重影、眩光、視力及最佳矯正視力下降、角膜地形圖中SRI值明顯增大。
2 切削中心的位置：從理論上講，最佳的切削位置應為切削中心與瞳孔中心相吻合。但在臨床上，吻合是相對的，常會出現切削中心與瞳孔中心偏離的現象，我們將這一現象稱之為偏心切削。但如偏心程度<0.5mm，則很少會影響術後的視功能，所以手術允許範圍的偏心應<0.5 mm。
偏心切削產生的因素有：
•術眼在手術過程中注視不良。
•醫生手術技巧。
•雷射機注視燈的位置。
如出現嚴重的偏心切削(彩圖3-35)可造成：角膜散光增大、最佳矯正視力下降、出現眩光、複視、對比敏感度(CSF)下降、角膜地形圖中SAI值增高等現象。因此，應提醒手術醫生加以注意。
3 切削區域的大小：中央切削區直徑的大小(S)：即在角膜地形圖上，從中央最平坦的屈光力值至變陡的1.5D範圍內區域的直徑大小(以mm為單位)。如：S>5mm，一般無眩光的主訴；S<3mm，則可能出現明顯的眩光現象(彩圖3-36)。
4 切削量：即用術前與術後角膜地形圖相減的圖形獲得(即：A-B圖)。
(2)術後動態觀察 目前主要用於對PRK術後屈光回退現象的動態觀察。在PRK術後，可定期對角膜地形圖進行跟蹤隨訪(即用最新檢查的結果與上一次結果作比較)，如發現有療效回退現象，主要與PRK術後的創面癒合反應有關。PRK術後角膜癒合反應過程有三種類型。
Ⅰ型癒合：表現為角膜霧濁在術後呈現正常程度的進展，約3個月達高峰，然後開始消退，角膜地形圖觀察術後1個月呈輕度遠視狀態，3∼6個月穩定地回轉到手術所預期的屈光狀態，呈現相當好的療效預期性。
Ⅱ型癒合：術後角膜不出現霧濁，在整個術後癒合階段保持相對的角膜透明。角膜地形圖觀察術後1個月時呈現遠視且長時間保持這種狀態，回轉相當緩慢，術後6個月仍處於過矯狀態。
Ⅲ型癒合：表現為術後角膜反應過重，角膜霧濁顯著，常造成上皮下纖維化及瘢痕形成。角膜地形圖觀察此類病例表現出顯著的療效回轉，最終導致明顯回退療效最佳的為I型癒合。
(陸文秀 周躍華 牛 波)
附：新型ORBSCAN-II角膜形態檢查系統在角膜屈光手術中的應用
Orbscan-Ⅱ為一體式多功能眼前節分析診斷系統，尤其對角膜形態(角膜的前、後表面)及角膜厚度的分析，是目前最先進、功能最全面、更具有臨床參考價值的角膜形態檢查分析系統。它的問世，將為屈光手術醫生更加全面地瞭解角膜形態成為可能。
這一系統採用光學裂隙掃描裝置(發射裂隙光的兩個投射頭)對被檢眼角膜進行攝像掃描，裂隙光是以45o角進行投射的，其中，20條裂隙光從左向右序列地進行掃描，爾後，另20條裂隙光從右向左進行掃描，故可獲得40個裂隙切面，每一個裂隙切面又可獲取240個點以上的數據；然後，計算機根據裂隙掃描所獲取的資訊及色彩編碼技術，可製作出角膜前表面高度圖、角膜後表面高度圖、角膜前表面屈光力地形圖及全角膜厚度圖(附圖－1)，除此之外，此系統還可測量“白到白”的間距(即角鞏膜緣後緣間距)，瞳孔的直徑，前房深度，kappa角的角度，晶體的厚度等數據。為角膜屈光手術提供了非常有價值的光學數據及篩選、診斷依據。
此系統與傳統的placido盤角膜地形圖系統的概念有很大的不同，如角膜的高度圖是表示角膜前、後表面與其相應最適參考球面的相對高度圖，如高於參考球面用暖色表示，低於參考球面用冷色表示，而最適參考球面的曲率是根據每個角膜的具體形態由計算機進行計算設定的。
全角膜的厚度圖是根據全角膜前、後表面高度的差值獲得的。
此系統在角膜屈光手術中的特殊作用在於：
1. 術前能更早發現圓錐角膜(用角膜周邊與中央厚度之比)；
2. 術前發現角膜後圓錐，目前認為角膜後圓錐為角膜屈光手術的禁忌證；
3. 術前篩選出薄角膜；
4. 觀察術後角膜後表面曲率的變化：有資料表明，LASIK術後角膜後表面均有不同程度的前突，前突的程度與所留角膜床的厚度有關，如角膜床厚度大於250μm，平均前突17.2±7.2μm，角膜床厚度小於250μm，則平均前突41.0±22.1μm，因此，LASIK應保留250μm以上的角膜床厚度；
5. 術後如出現屈光回退，在決定補充治療前，應行Orbscan檢查，以除外角膜後表面前突所造成的回退(附圖-2)，如為後表面前突引起的屈光回退，補充治療後可導致更嚴重的近視回退及後表面前突，角膜後圓錐甚至圓錐角膜；
6. 高度圖更易於手術的設計。
由此，可以看出，Orbscan是目前唯一可以探查角膜後表面異常及全面瞭解角膜厚度分佈狀況的檢查系統。