第三章 準分子雷射屈光性角膜手術的相關檢查項目及評估篩選 / 第一節 屈光手術的基本檢查項目 四、眼壓的測定（李志輝）
第一節 屈光手術的基本檢查項目
四、眼壓的測定
眼壓(intraocular pressure，IOP)為房水、晶體和玻璃體等眼球內容物作用於眼壁的、超過大氣壓的壓力。
正常穩定的眼壓取決於眼球內容物的容積、房水生成率和房水流出率三者之間的動態平衡。通常情況下，眼球內容物的容積相對穩定，房水的生成和流出是影響眼壓的主要因素，其中又以後者更具有重要意義。
(一) 眼壓的測量方法
眼壓的測量方法，包括指測法和眼壓計測量法。
1. 眼壓指測法(digital tonometry) 此法簡易，無需任何儀器，但不甚精確，須豐富經驗之積累，適用於不宜或不能配合用眼壓計測量者。
令病人雙眼向下注視，檢查者以雙手食指尖端通過上瞼同時而交替輕輕觸壓眼球，當一指壓迫眼球時，另一指即可感觸波動感，根據感觸波動感的大小可估測眼壓值。
按Bowman記錄法：
Tn 有一定的波動感，屬正常眼壓(15∼4mmHg*)
T-l 波動感增大，眼球較軟，為輕度眼壓減低(10∼4mmHg)
T-2 波動感明顯，眼球頗軟，為中度眼壓減低(5∼mmHg)
T-3 波動感極明顯，眼球甚軟，為高度眼壓減低(＜mmHg)
T+1 波動感減小，眼球有一定的飽滿度，為輕度眼壓增高(25∼4mmHg)
T+2 波動感不明顯，眼球比較飽滿，為中度眼壓增高(35∼0mmHg)
T+3 無波動感，眼球硬如石，為高度眼壓增高(＞0mmHg)
2. 眼壓計測量法
(1) 壓陷眼壓計(indentation tonometer)測量法 以Schiotz(希厄茨，挪威，1950)眼壓計為代表。檢查前滴用0.25％∼.5％地卡因或0.4％奧布卡因1∼2次作表面麻醉，病人取仰臥位，雙眼注視正上方，注視的目標可為房頂上某一指定部位或小燈，也可是病人舉於正上方的食指。在測量眼壓前，應先檢查眼壓計指針的0點和指針擺動的平滑性和靈活性，然後用75％乙醇棉球擦拭眼壓計的足板，繼而用消毒的乾棉球擦幹。檢查者用左手大拇指和食指輕輕張開病人的上、下瞼，並將上、下瞼分別固定於上、下眶緣而不加壓於眼球，右手握持眼壓計垂直地將足板輕輕放置於角膜上，眼壓計的圓柱壓陷角膜lmm，套筒中的活動軸向上頂觸別針使其發生向右擺動為20倍，讀出指針所指的刻度，此為5.5g法碼的刻度值。若指針的刻度<3，可添加7.5g或10.0g的法碼，使指針居於刻度3∼7之間，連續測量2∼3次，取其平均值，每次刻度值差應≦0.5。測畢，眼部滴用消炎抗菌眼藥水。根據所用法碼的重量及刻度讀數，從計算圖或表查出眼壓值，記錄為法碼重量/刻度讀數=眼壓mmHg(kPa，lkPa=7.5mmHg)，如5.5�4.5=18.86mmHg。
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*1mmHg=133.32Pa (下同)
用壓陷眼壓計測量眼壓時，眼球壁的硬度對眼壓值有一定的影響，若用雙法碼檢查，即用5.5g和10.0g或7.5g和15.0g，根據雙法碼測得的兩刻度值查表可知眼球壁硬度和實際眼壓值。眼球壁硬度與實際眼壓的關係為：大法碼測得的眼壓值高於小法碼者，表明眼球壁硬度大，實際眼壓值低；反之，大法碼測得的眼壓值低於小法碼者，表明眼球壁硬度小，實際眼壓值高。高度近視的眼球壁硬度降低，測得的眼壓值低於實際眼壓，以至掩蓋了早期青光眼的眼壓輕度增高，為此，如用壓陷眼壓計測量，必須用雙法碼法測定。若用壓平眼壓計或非接觸壓平眼壓計則可以排除眼球壁硬度的影響，屈光性角膜手術前和後宜採用之。
(2) 壓平眼壓計(applanation tonometer)測量法 以Goldmann(戈德曼，1954)、Perkins(珀金，1965)為代表。
檢查前表面麻醉，滴螢光素或在下穹窿放置消毒螢光素紙條，病人坐在裂隙燈前，將頭部置於頦架上，在10X目鏡的裂隙燈下將插接在裂隙燈上的眼壓計測壓頭觸壓角膜，用藍色濾光片照明光觀察，調整操縱杆至上、下兩個黃綠色半圓環大小相等，內緣恰好相接，讀出此時螺旋上的刻度，刻度的讀數×10：眼壓值(mmHg)，重復2∼3次，取其平均值。
測量完畢，取下測壓頭，眼部滴用消炎抗菌眼藥水。
Perkins壓平眼壓計為手持式，病人可取坐位，亦可取臥位，測壓頭在手柄的頭端，用眼壓計所附的放大鏡觀察半圓環，測量方法同Goldmann壓平眼壓計。
MaKJIAKOB(馬克拉考夫，1885)壓平眼壓計為另一種眼壓計，病人仰臥，滴用表面麻醉劑，分開上、下眼瞼後，將塗有深棕色膠體銀的眼壓壓平頭垂直放置於角膜上，接觸角膜部分的深棕色褪去，將此壓平頭的膠體銀印在用90％乙醇擦拭過的白紙上，呈一圓形的深棕色區，中央為一白色或淺棕色小圓形斑，眼壓越低，此斑的直徑越大；眼壓高，直徑小。以此儀器所附的透明尺測量此淺色圓的直徑，可得眼壓值，單位為mmHg。
(3) 非接觸式壓平眼壓計(non-contact tonometer，NCT)測量法 此型眼壓計利用氣體脈衝力壓平3.06mm直徑角膜中央區，無需麻醉，病人取坐位，頭放置於頦架上，注視儀器中的目標，檢查者從目鏡中瞄準後，按下發射鈕，發出的脈衝氣流壓平角膜後3ms即顯示眼壓值，連續2∼3次，取其平均值。在8∼52mmHg範圍內，結果與Goldmann者基本相同。
眼壓的正常值與病理值見表3-1。
表3-1 眼壓的正常值與病理值
正常值
(mmHg)
可疑病例值
(mmHg)
病理值
(mmHg)
Schiotz
Goldmann等
16±2.5(10~21)
14±2
22~24
19~22
>24
>22(臥位>23)
(二) 雷射屈光性角膜手術後眼壓的評估
眼壓的測量值取決於正常的角膜結構和曲率。角膜屈光手術後，角膜的正常結構發生不同程度的改變。PRK術後前彈力膜被切除，角膜厚度變薄，引起角膜表面形態學和角膜強度改變，表現為眼壓計測定值明顯降低。LASIK雖然保留了前彈力膜，但術後眼壓也低於手術前，表明角膜形態改變和角膜變薄可影響眼壓計的讀數值。無論Goldmann壓平眼壓計，還是非接觸式壓平眼壓計，所測出的眼壓值都明顯低於手術前，尤以非接觸式更為明顯，前者降低2∼4mmHg；後者為6∼7mmHg。眼壓的減低與角膜變平、變薄的程度相關，而實際上眼壓並沒有減低。低度近視手術後角膜變平和厚度減少較小，一般對眼壓沒有影響或僅有輕微影響。據目前觀察，LASIK術後角膜變平和厚度下降一般都大於PRK，其NCT眼壓值下降幅度亦大於PRK。動物實驗表明，用液體壓力計直接法測得的手術前和手術後的眼壓值無明顯差異。臨床上，雖然實際眼壓並未降低，眼壓計讀數值卻降低，這意味著可能漏診手術後的激素性青光眼，術後激素性青光眼的實際發生率高於所報導的。
真實眼壓的校正：
LASIK手術後真實眼壓(mmHg)＝手術後NCT值(mmHg) ＋ 1.57 × 切削等值球鏡度(D)－5.43。
PRK手術後(兔眼)真實眼壓(mmHg)＝ 手術後Schiotz眼壓值(mmHg)＋0.97 × 切削等值球鏡度(D)－4.64(直接眼壓計，手術前和手術後無明顯變化)。
有研究提出PRK術後眼壓下降的計算公式：眼壓下降值＝1.6－(0.4 × 平均切削球鏡度)。
(李志輝)