第三章 準分子雷射屈光性角膜手術的相關檢查項目及評估篩選 / 第一節 屈光手術的基本檢查項目 三、 眼後節檢查（彭曉燕）

第一節 屈光手術的基本檢查項目

三、 眼後節檢查

近視，特別是高度近視的眼睛常有不同程度的眼底退行性改變，這些退行性病變可能直接影響視力，也可能只是影響視力的隱患，在自然病程發展過程中或受某些誘因作用而出現病理性改變，導致病人視力下降。在屈光手術之前進行詳細的眼後節檢查，全面瞭解病人的眼底情況，可使醫生和病人兩方面均做充分的準備，最大程度地保護病人的視功能。

(一)近視眼眼底改變
(1) 視盤傾斜，視盤周圍萎縮弧或萎縮環(彩圖3-4)；
(2) 豹紋狀眼底，視網膜色素上皮及脈絡膜的廣泛萎縮；
(3) 後鞏膜葡萄腫；
(4) 黃斑區脈絡膜新生血管膜、Fuchs斑；
(5) 周邊視網膜變性、裂孔；
(6) 玻璃體變性、混濁。
其中，黃斑區的情況直接影響中心視力，周邊視網膜的變性、裂孔往往是一種潛在的危險. 所以眼底檢查時要重點注意以上兩點。所查的情況應畫圖記錄，必要時照眼底像。

(二)手術前詳細眼底檢查的意義
1. 排除目前不適於進行屈光手術的病例 有些眼底病在早期尚未直接影響中心視力，此時病人可能無明顯的主覺症狀，在屈光手術之前的全面眼底檢查中，可以發現這些疾病，並指導及時進行相關的治療。首都醫科大學北京同仁醫院曾報導對擬行準分子雷射的600人1200只眼眼底進行檢查中發現11眼存在視網膜脫離，占0.92％。這也從另一個角度說明了近視眼病人定期行眼底檢查的重要性。
2. 根據眼底的檢查情況，向病人解釋手術後可能出現的問題，便於病人理解手術和近視本身的併發性改變。
如：對於已有明顯黃斑區萎縮的病人，要說明有出現新生血管膜及發生黃斑出血的可能性。
3. 發現潛在的危險，指導預防性治療 由於LASIK手術過程中需短暫性提高眼內壓，因此，對於視網膜周邊裂孔及有較大危險性發生裂孔的視網膜變性區要進行雷射光凝包繞，以減少術後發生視網膜脫離的可能性。

(三)檢查方法
1. 直接檢眼鏡檢查　
直接檢眼鏡是將光源置於手柄內，用電池或通過變壓器供電，用直接檢眼鏡檢查時光線經檢眼鏡內的三棱鏡折射後，再經被檢眼的瞳孔，照射人被檢眼內，由被檢眼底反射的光線，在檢查者眼內的視網膜形成實性正像，該像被放大約15倍，每次所能觀察的範圍為10o。
與間接檢眼鏡檢查相比，直接檢眼鏡檢查存在照明弱、檢查範圍小、無立體感等缺點，在對近視眼特別是高度近視眼病人檢查時有很大的侷限性，但直接檢眼鏡的放大倍數大，利於觀察視盤和黃斑部的細節改變。用直接檢眼鏡查近視眼病人的眼底時，要注意所用的屈光度，並注意視盤邊緣有否萎縮弧，黃斑區是否有萎縮、出血、新生血管膜、黃斑中心的光反射等情況。

2. 間接檢眼鏡檢查　
間接檢眼鏡是把特製的光源和目鏡固定在額帶上，用間接檢眼鏡檢查時光源發出的光線經聚光鏡照射進被檢眼內，從被檢眼內反射出的光線，在聚光鏡和觀察者之間形成一個倒立的實像，該像被放大約4倍，每次所能觀察的範圍是30o。
用間接檢眼鏡檢查近視和其他屈光不正病人眼底具有很大的優點，因近視病人常伴有玻璃體混濁，再加上隨著近視度數增加，用直接檢眼鏡觀察到的像放大倍數增加，觀察野進一步縮小，所以，直接檢眼鏡很難獲得有用的資訊。而間接檢眼鏡恰好彌補了這方面的不足，它的照明強，屈光間質混濁對它的影響很小，而且，觀察的範圍廣，可以從整體上瞭解眼底的概況，特別是利於檢查近視眼病人周邊視網膜的情況，發現視網膜的變性區和裂孔。雙目間接檢眼鏡的立體觀察還有利於瞭解高度近視眼是否存在後鞏膜葡萄腫的改變。

3. 三面鏡檢查　
臨床上常用的Goldmann三面鏡，外觀為圓錐形，鏡的中央為一凹面鏡，鏡的周圍有三個反射鏡，其斜度分別為59o，67o，75o。使用三面鏡在裂隙燈顯微鏡下可以檢查後極和周邊視網膜。與直接檢眼鏡相比，它的主要優點是檢查範圍廣、有立體感；與間接檢眼鏡相比，它的主要優點在於放大倍數大。

在沒有條件進行間接檢眼鏡檢查的醫院，三面鏡配合直接檢眼鏡可以較全面瞭解病人的眼底情況，在有條件進行間接檢眼鏡檢查的情況下，三面鏡主要用在對間接檢眼鏡下所查到的視網膜變性區，做進一步詳細檢查，明確變性區的類型，注意是否伴有裂孔。
另外，還有一些檢查方法有利於瞭解和記錄病人的眼底情況，如：眼底照相有利於記錄、保存病人原始的眼底資料，便於在隨診過程中分析、比較；應用彩色杜普勒血流成像技術可以檢測視網膜中央血管系統和睫狀血管系統的血流速度等指標，瞭解眼底的血供情況。