第一章 眼科相關基礎知識 / 第四節 與屈光性角膜手術相關的視光學理論（陳躍國) 三、準分子雷射屈光性角膜手術前的視光學評估及注意事項
第四節 與屈光性角膜手術相關的視光學理論（陳躍國)
三、準分子雷射屈光性角膜手術前的視光學評估及注意事項
1. 角膜接觸鏡配戴者 長期配戴角膜接觸鏡者，角膜前表面的弧度會有一定改變。為使角膜恢復自然形態，在確定做角膜屈光手術及檢查前的3天(軟性角膜接觸鏡)或3週(硬性角膜接觸鏡)停戴。
2. 頂點距離(vertex distance)
眼睛平視時，從鏡片後表面至角膜頂點的距離為頂點距離。在角膜平面作屈光矯正所需的屈光度與框架眼鏡的屈光度不同，準分子雷射儀手術參數中有頂點距離的設定，中國人的頂點距離平均為12mm。
3. 屈光參差(anisometropia)
雙眼屈光狀態不等，不論是屈光不正的性質或屈光度的不同均稱為屈光參差。屈光參差如超過2.50D，可因雙眼物像大小不等產生融合困難而破壞雙眼單視。因為嚴重的屈光參差病人用框架眼鏡矯正時，可產生雙眼物像不等及垂直向的隱斜視，從而出現不適感和視疲勞症狀，因此屈光參差的病人更願意接受角膜屈光手術，以消除上述症狀。在臨床實踐中，經常發現有些長期配戴框架眼鏡，已經適應物像不等的嚴重屈光參差病人，在用角膜屈光手術或角膜接觸鏡矯正後，反而在一段時間內有視物不舒適的感覺，這可能與這些病人已經形成了異常的空間感知覺有關，因此，在屈光手術後往往會經歷一段比較長時間的再適應過程。為了對這一可能性進行預測，可在角膜屈光手術前，讓這些病人摘掉框架眼鏡而試戴角膜接觸鏡矯正，觀察配戴後效果，以便於向病人作必要的解釋而獲得其理解。
對於兩眼屈光度接近的高度近視病人，在一眼接受角膜屈光手術後，雙眼會形成屈光參差。在等待另一眼手術的過程中，為克服雙眼視物不等，待術眼只能用角膜接觸鏡進行矯正，這也是目前有越來越多的術者主張雙眼同時手術的一條重要理由。
4.睫狀肌麻痺前後的近視屈光狀態
多數情況下，存在調節痙攣的年輕近視病人，在睫狀肌麻痺後其近視屈光度會有所減少。但另一方面，由於存在球面像差(spherical aberration)，瞳孔散大後，進入眼周邊部的光線較中央部提前屈折聚焦，使得近視屈光度增加(圖1-64)。角膜屈光手術應儘量按照真實的眼屈光狀態進行參數設計，對於存在調節痙攣的年輕近視病人及遠視病人，睫狀肌麻痺後的屈光度更加符合實際屈光狀態。
圖1-64 球面像差
5. 散光度和散光軸
在臨床上經常會發現檢影，主覺驗光和角膜地形圖所測出的散光度和散光軸各不相同。在這種情況下，應參照角膜地形圖所測得的散光度和散光軸重新進行主覺驗光，如角膜地形圖結果與主覺驗光結果明顯不符，應考慮晶狀體散光的存在。
6. 糖尿病
糖尿病因其角膜上皮修復較困難，容易繼發感染，是角膜屈光手術的相對禁忌症。假如確有實施角膜屈光手術的必要，在行屈光檢查時，應注意其屈光狀態的波動性，即糖尿病病人的晶狀體大小和弧度可隨著血糖含量的上下波動而改變。
7. 瞳孔大小
準分子雷射角膜屈光手術前，應在明及暗環境下分別測量術眼的瞳孔大小。角膜光學切削區與切削區周圍的角膜對光線的屈折能力是不相同的，假如暗環境下瞳孔直徑大於角膜光學切削區直徑，雖然視網膜的感光細胞更傾向於接受經角膜中央區傳導的光線，但是，手術後仍然有可能會影響視網膜黃斑中心凹的成像質量。
8. 眼外肌及雙眼視功能(binocular vision)檢查
角膜屈光手術前有必要行眼外肌及雙眼視功能檢查並評估集合(convergence)及散開(divergence)幅度，簡便的遠及近距離遮蓋和交替遮蓋試驗可檢查出斜視或隱斜，偏振鏡立體覺試驗及Worth紅綠燈試驗等可用於評估融合程度及穩定性，檢查是否存在視覺抑制。在不同的情況下，角膜屈光手術後可導致術眼調節需求的減弱或增強。術前用框架眼鏡矯正的近視病人，被角膜屈光術完全矯正後，因喪失了負鏡片的近距離效應而使看近所需的調節作用增強，假如術前伴有集合不足或老視，術後會產生較明顯的視疲勞症狀；對於年輕的近視病人，假如伴有內隱斜，過矯也將產生對調節作用的需求增加。因此，對於這些病人應儘量避免足量矯正尤其是過矯。術前在看遠及看近、伴及不伴調節的狀態下，用三棱鏡測量集合及散開幅度，有助於預測術後調節需求的改變是否會增加集合或散開不足，特別是對於術前借助磨制在鏡片上的三棱鏡改善集合或散開不足的病人，手術摘掉框架眼鏡後，會失去用三棱鏡改善集合或散開不足的機會。對於雙眼矯正視力良好，但融合力差、無立體視覺的近視病人，可以考慮做單眼視(monovision)角膜屈光手術，即術後一眼完全矯正或輕度過矯，主要看遠;另一眼欠矯主要看近。
9. 調節幅度的評估
當注視遠處物體時，所能用的最大和最小屈光度的矯正鏡片同樣能獲得清晰物像時的屈光度差值，稱為調節幅度。術前對於調節幅度的測量，可有助於術者制訂手術方案，比如，是完全矯正或是部分矯正，是雙眼都完全矯正或是單眼完全矯正，以使病人在術後獲得最好的閱讀近視力。因存在鏡片效應，戴框架眼鏡的情況下測量近視病人的調節近點距離，可能會過高估計調節幅度。眼外傷後反應性虹睫炎，抗膽鹼酯酶藥物作用(如毛果芸香鹼)，動眼神經麻痹，精神抑鬱及調節痙攣等，可引起調節幅度下降。此外，近視病人及長期適應配戴框架眼鏡而僅有單眼視的屈光參差病人，其調節幅度比較小；而長期未矯正的遠視病人，其調節幅度較大。