第一章 眼科相關基礎知識 / 第二節 角膜病理 二、角膜的炎症反應

二、角膜的炎症反應

角膜的炎症反應(inflammation)是角膜對損害因子所發生的一種非特異性防禦反應。目的在於限制、消滅或排除這些損害因子及本身壞死的組織細胞，最終以組織破壞或病變癒合告終。

(一) 角膜炎症的病理

角膜炎症同全身炎症過程一樣，基本的病理變化為受損傷細胞的變性(degeneration)、壞死(necrosis)、滲出(exudation)和增生(proliferation)。變性和壞死為損害過程，滲出和增生是抗損害過程，這些過程的完成，是機體組織細胞協同作用的結果。

角膜沒有血管和淋巴管，炎症過程有其特殊性。

1. 角膜浸潤(corneal infiltration)　當致病因子侵入角膜，炎性細胞(單核、多形核白細胞為主)及炎性滲出液隨即進入病變區，細胞代謝將出現障礙，組織發生水腫及變性等改變。角膜形成局限性、灰白色混濁，這一過程階段稱為角膜浸潤。此時，病人有明顯的角膜刺激症狀，伴有視力下降。經過積極治療或機體抵抗力較強，病原體被消滅及清除，浸潤吸收，角膜可恢復透明。

2. 角膜潰瘍(cornea ulcer)　是指角膜浸潤未得到控制，浸潤及水腫繼續加重，浸潤區角膜組織進一步發生變性、壞死、組織脫離表面，而引起組織缺損，即形成角膜潰瘍。潰瘍底部灰白汙穢，潰瘍邊界不清。此時，若炎症得到控制，浸潤逐漸吸收，潰瘍面漸變清潔平滑，周圍組織細胞活躍增生進行修復，先被角膜上皮覆蓋創面，而潰瘍深處被結締組織代償填充，形成瘢痕。

3. 角膜雲翳、斑翳及白斑(corneal nebula，macula and leukoma)　由於角膜損傷的原因、部位、程度的差異、角膜創面修復及瘢痕形成的程度不同以及根據組織增生、結構紊亂、混濁厚度及光學性破壞程度等，可分為以下幾種不同程度的角膜癒合後混濁：淺薄層的混濁稱為角膜雲翳，其混濁呈雲霧狀，通過混濁區仍能看清後面虹膜的結構；混濁較厚略呈白色者稱為斑翳，通過這一混濁區仍可隱見虹膜，但結構視不清；混濁很厚呈瓷白色稱為白斑，通過它不能透見虹膜，後面的結構被完全遮擋。以上三種情況均是組織修復、癒合的結果，對視力有不同程度的影響。

4. 角膜穿孔(corneal perforation)　是指角膜病變繼續向縱深發展，角膜後基質及後彈力層破壞，即發生角膜穿孔。

5. 角膜新生血管(corneal neovascularization)　角膜病變位置較深、病灶較大，組織壞死面積廣泛及創面長期不癒合等因素，使角膜在修復過程中，會有新生血管長入角膜。也可由於淺層病變或結膜病變出現在角膜淺層。

角膜的炎症反應可以痊癒、遷延不癒或者向局部及其他部位蔓延。引起一系列的眼部反應，但出現全身反應者罕見。

(二) 角膜炎症的臨床表現

角膜炎症的病因不同，主要有生物、物理、化學、機械損傷、抗原抗體反應等諸因素引起。臨床上因病程不同，可表現出急性、慢性、亞急性炎症反應。但其典型臨床表現多數有：

眼痛、畏光、流淚、異物感、眼瞼痙攣等刺激症狀

視力下降

睫狀充血

角膜浸潤、混濁、壞死、潰瘍

有些病例可出現病情進展迅速，眼紅腫明顯，甚至前房積膿、角膜穿破、眼內容物脫出或發生全眼球炎。

因此，在屈光手術後，應特別警惕角膜的炎性反應。如發現反應，應立即採取搶救措施：詳細追問病史並立即行實驗室檢查(做微生物培養及藥敏試驗)，查找病因及病原體；同時應根據臨床經驗做出初步判斷，及時局部應用廣譜抗生素、抗病毒類藥物等相應治療，減少甚或停止應用局部激素，增加局部及全身抵抗力，促進癒合，待查出病原體及敏感藥物後立即使用。儘快終止炎性反應，儘量減少損害的程度，促進癒合，減少瘢痕形成。

(三) 角膜變性

角膜變性(degeneration)是指原本正常的角膜組織，因某種因素(環境、年齡等)及疾病的影響產生了各種繼發性組織改變。臨床上常見的有角膜老年環、角膜帶狀病變、Terrien角膜緣變性、角膜澱粉樣變性及角膜脂肪樣變性等。

1. 角膜老年環(cornea arcus senilis) 角膜老年環是角膜周邊部基質內類脂質沈著。其特點為：

病變位於角膜周邊部

多見於老年人

多呈白色環形，寬約1mm，邊界清楚，與角膜緣之間有一透明角膜帶分隔

脂質代謝異常

此種角膜變性一般不影響視力，無須治療。

2. 角膜帶狀病變(band-shaped keratopathy)　又稱鈣化狀角膜病變(calcific band keratopathy)，表現為瞼裂暴露部角膜前彈力層膠原變性鈣化。其特點為：

病變位於瞼裂暴露部

角膜呈帶狀混濁

明顯影響視力

多繼發於眼部疾病或某些全身慢性、代謝性疾病

根據病情，可試行PTK手術治療。

3. Terrien角膜緣變性(Terrien marginal corneal degeneration) 是一種發生於角膜邊緣部的微生物性炎性反應、病程緩慢進展的角膜基質層變薄性疾病。此病

男性多見

多累及雙眼，可先後發病

病情進展緩慢

大部分病人有不規則散光，視力明顯下降

角膜基質變薄，變薄區有新生血管及類脂沈著

病因不清，可能與免疫性炎症有關，多手術治療。

4. 角膜澱粉樣變性(corneal amyloidosis)及角膜脂肪樣變性(lipid corneal degeneration)　是指類澱粉蛋白或脂肪沈積於角膜基質深層及後彈力層之前的病變。可見角膜基質混濁，新生血管生長，如影響視力需行角膜移植手術。

(四) 角膜營養不良

角膜營養不良(corneal dystrophy)　是指與遺傳有關的原發性、具有病理組織學特徵的組織改變。臨床分類多種多樣，以解剖部位分類最為常用。根據病變部位分為前部(上皮、上皮下)、基質部及後部(內皮)營養不良。

各部常見的營養不良分別為　地圖－點狀－指紋狀營養不良(前部)、顆粒狀營養不良(基質部)、Fuch角膜內皮營養不良(後部)。早期無需治療，視力受損明顯時，可行PTK板層或穿透性角膜移植手術。