第八章•淚膜鏡’/
淚膜及淚膜破裂時間的概念，淚膜鏡的臨床應用及檢查方法等。
第一節概述
一、’淚膜’
淚膜（tear’film）淚膜（tear’film是通過瞬目運動塗布於眼表、厚約7∼10’μm的一層淚液，從外到內分別由脂質層、水樣層和粘蛋白層構成。淚膜的範圍由上、下瞼緣所限定，並由瞼緣所牽張。淚膜的量和成分正常以及眼瞼結構和運動正常才能保證淚膜的穩定性。’
淚膜對維護眼表面的健康起著非常重要的作用，其主要功能有：’
1.潤滑眼表面，提供光滑的光學面。’
2.濕潤和保護角、結膜上皮。’
3.?角膜提供必需的營養物質。’
4.通過機械沖刷及其抗菌成分抑制微生物生長。’
在正常情況下，淚膜在眼表面是完整的。在每隔5∼10’ｓ瞬目一次的間歇期內，淚膜不會出現破裂。若強行拉開眼瞼15∼40’ｓ，淚膜將破裂，角膜表面出現乾燥斑。淚膜破裂不是由於蒸發，因?將中層的淚液蒸發掉至少需要10分鐘。淚膜蒸發時，淚膜均勻緩慢地變薄，脂質層逐漸向粘蛋白層靠近，當兩者接觸時，淚膜即發生破裂。’
二、’淚膜檢查’
淚膜破裂時間（tear’break-up’time，TBUT淚膜破裂時間（tear’break-up’time，TBUT）是指一次完全瞬目後到淚膜上出現第一個乾燥斑的時間，測量淚膜破裂時間是測量淚膜穩定性的唯一的直接測量方法。淚膜破裂時間的檢測方法根據在淚液中有無添加熒光素進行染色而分?兩種：?’侵犯性：使用熒光素將淚膜染色，淚膜破裂時，會出現黑點，易於觀察，其正常值在10’ｓ以上；?’非侵犯性：使用淚膜鏡測量，其正常值在15∼45’ｓ之間。正常眼的非侵犯性淚膜破裂時間（NIBUT）非侵犯性淚膜破裂時間（NIBUT通常大於用熒光素測量的侵犯性淚膜破裂時間。’
三、’淚膜鏡原理和用途’
以Guillon的專利儀器（tearscope）?例，用其來觀測淚膜，既可測量非侵犯性淚膜破裂時間，又可觀察脂質層。該儀器包括兩個部件：頭部（冷光源系統）和電源控制器（見圖8-1）。頭部由一個圓筒連接一個類似圓錐狀的圓頂，冷光源從圓頂上發出，觀察者可以在裂隙燈下通過圓頂中央的小孔（在觀察孔可放置一個+12∼+14’D的附加鏡）觀察淚膜的情況。採用冷光源是?了避免儀器非常靠近被檢眼時引起淚膜乾燥從而影響檢測結果。淚膜鏡是利用淚膜的前表面和後表面的反射光能?生“薄膜干涉”圖像的光學原理而設計的。淚膜鏡用於精確測量淚膜破裂時間和再現淚膜破裂時的資訊。’
圖8-1淚膜鏡儀器外觀’
引自：謝立信.角膜移植學.北京：人民衛生出版社，2001
淚膜（tear’film）淚膜（tear’film是通過瞬目運動塗布於眼表、厚約7∼10’μm的一層淚液，從外到內分別由脂質層、水樣層和粘蛋白層構成。淚膜的範圍由上、下瞼緣所限定，並由瞼緣所牽張。淚膜的量和成分正常以及眼瞼結構和運動正常才能保證淚膜的穩定性。’
淚膜對維護眼表面的健康起著非常重要的作用，其主要功能有：’
1.潤滑眼表面，提供光滑的光學面。’
2.濕潤和保護角、結膜上皮。’
3.?角膜提供必需的營養物質。’
4.通過機械沖刷及其抗菌成分抑制微生物生長。’
在正常情況下，淚膜在眼表面是完整的。在每隔5∼10’ｓ瞬目一次的間歇期內，淚膜不會出現破裂。若強行拉開眼瞼15∼40’ｓ，淚膜將破裂，角膜表面出現乾燥斑。淚膜破裂不是由於蒸發，因?將中層的淚液蒸發掉至少需要10分鐘。淚膜蒸發時，淚膜均勻緩慢地變薄，脂質層逐漸向粘蛋白層靠近，當兩者接觸時，淚膜即發生破裂。’
二、’淚膜檢查’
淚膜破裂時間（tear’break-up’time，TBUT淚膜破裂時間（tear’break-up’time，TBUT）是指一次完全瞬目後到淚膜上出現第一個乾燥斑的時間，測量淚膜破裂時間是測量淚膜穩定性的唯一的直接測量方法。淚膜破裂時間的檢測方法根據在淚液中有無添加熒光素進行染色而分?兩種：?’侵犯性：使用熒光素將淚膜染色，淚膜破裂時，會出現黑點，易於觀察，其正常值在10’ｓ以上；?’非侵犯性：使用淚膜鏡測量，其正常值在15∼45’ｓ之間。正常眼的非侵犯性淚膜破裂時間（NIBUT）非侵犯性淚膜破裂時間（NIBUT通常大於用熒光素測量的侵犯性淚膜破裂時間。’
三、’淚膜鏡原理和用途’
以Guillon的專利儀器（tearscope）?例，用其來觀測淚膜，既可測量非侵犯性淚膜破裂時間，又可觀察脂質層。該儀器包括兩個部件：頭部（冷光源系統）和電源控制器（見圖8-1）。頭部由一個圓筒連接一個類似圓錐狀的圓頂，冷光源從圓頂上發出，觀察者可以在裂隙燈下通過圓頂中央的小孔（在觀察孔可放置一個+12∼+14’D的附加鏡）觀察淚膜的情況。採用冷光源是?了避免儀器非常靠近被檢眼時引起淚膜乾燥從而影響檢測結果。淚膜鏡是利用淚膜的前表面和後表面的反射光能?生“薄膜干涉”圖像的光學原理而設計的。淚膜鏡用於精確測量淚膜破裂時間和再現淚膜破裂時的資訊。’
圖8-1淚膜鏡儀器外觀’
引自：謝立信.角膜移植學.北京：人民衛生出版社，2001
第二節操作技術
一、’非侵犯性淚膜破裂時間測量’
1.受檢者頭放置在裂隙燈顯微鏡的檢查位置上。’
2.將裂隙燈放大倍率調整到20倍，聚焦在角膜前的淚膜上。’
3.打開淚膜鏡的電源開關，從裂隙燈目鏡通過淚膜鏡的觀察孔，觀察淚膜情況。’
4.要求受檢者充分瞬目後，儘量保持更久的睜眼，此時按下淚膜鏡上的計時器按鈕開始計時。’
5.當觀察到淚膜出現乾燥斑（破裂）時，立即關閉計時器開關，這時記錄的時間即?非侵犯性淚膜破裂時間。’
二、’淚膜脂質層評估’
檢查方法同上，但不需要進行時間記錄。觀察淚膜圖形，對照淚膜圖譜（Keeler淚膜圖譜）的分級標準，分析受檢者的脂質層厚度和特性。
1.受檢者頭放置在裂隙燈顯微鏡的檢查位置上。’
2.將裂隙燈放大倍率調整到20倍，聚焦在角膜前的淚膜上。’
3.打開淚膜鏡的電源開關，從裂隙燈目鏡通過淚膜鏡的觀察孔，觀察淚膜情況。’
4.要求受檢者充分瞬目後，儘量保持更久的睜眼，此時按下淚膜鏡上的計時器按鈕開始計時。’
5.當觀察到淚膜出現乾燥斑（破裂）時，立即關閉計時器開關，這時記錄的時間即?非侵犯性淚膜破裂時間。’
二、’淚膜脂質層評估’
檢查方法同上，但不需要進行時間記錄。觀察淚膜圖形，對照淚膜圖譜（Keeler淚膜圖譜）的分級標準，分析受檢者的脂質層厚度和特性。
第三節臨床應用
一、’幹眼症診斷中的應用’
幹眼症是指由各種原因引起的淚液質、量或動力學的異常，導致淚膜不穩定和眼表組織病變，並且伴有眼部不適症狀的一類疾病的總稱。幹眼症是很常見的一種眼表疾病，按病因分類可分?：水樣液缺乏性幹眼症、脂質缺乏性幹眼症、粘蛋白缺乏性和淚液動力學異常引起的幹眼症。另一種分類可分?淚液生成不足型和蒸發過強型兩類（1995，美國幹眼研究小組）。’
對幹眼症的診斷主要依據以下四個方面：’
1.症狀；’
2.淚液分泌量不足或淚膜不穩定；’
3.眼表面上皮細胞損害；’
4.淚液滲透壓增加。’
其中測量淚膜穩定性的唯一直接測量方法就是測定淚膜破裂時間，當NIBUT＞20’ｓ，淚膜穩定，無淚液問題；NIBUT在10∼20’ｓ之間，要注意檢查與淚液有關的疾病；NIBUT＜10’ｓ時，表示淚膜不穩定，需要使用人工淚液治療。’
二、’篩選適合配戴角膜接觸鏡的人群’
NIBUT＞20’ｓ，適合配戴隱形眼鏡，因?此時因淚液而影響配戴角膜接觸鏡的問題幾乎不可能發生；NIBUT在10∼20’ｓ之間，可以配戴角膜接觸鏡，但要警惕在接觸鏡上的沈積物可能出現較早，另外，還要警惕幹眼症狀的出現；NIBUT＜10’ｓ時，不適合配戴隱形眼鏡。’
三、’指導隱形眼鏡的配戴’
1.水凝膠性接觸鏡前的NIBUT：NIBUT＜5’ｓ，不適合配戴；NIBUT在5∼10’ｓ，可以接受；NIBUT＞10’ｓ，很適合配戴。
2.硬性氣體通透性接觸鏡（RGP）前的NIBUT：NIBUT＜3’ｓ，不適合配戴；NIBUT在3∼5’ｓ，可以接受；NIBUT＞5’ｓ，很適合配戴。
運用淚膜鏡來觀察各種不同角膜表面淚膜的脂質層的厚度、?色、分佈和流動情況，可將脂質層分?：大理石型（marmoreal）大理石型（marmoreal；不規則型（amorphous）不規則型（amorphous；流水型或波浪型（flow’or’wave）流水型或波浪型（flow’or’wave；彩條型（colored’fringe）。彩條型（colored’fringeGuillon認?大理石型的眼睛有潛在的幹眼問題，而波浪型的淚膜較穩定可以耐受配戴隱形眼鏡。他還認?不規則型的淚膜更穩定，是配戴隱形眼鏡的最佳候選人，當然另有一些受檢者的淚膜脂質層圖樣是混合型的。大理石型最?常見（70%）；其次?不規則型（占15%）；流水型約占10%；彩條型約占5%（見彩圖12）。’
配戴隱形眼鏡會對淚膜結構?生很大影響：淚膜將重新分佈，在鏡片前、後各形成一層淚膜，稱?鏡前淚膜和鏡後淚膜。戴任何類型的隱形眼鏡都會加速淚膜的蒸發，從而加速了淚膜的破裂。從戴鏡後的淚膜圖形看，大多數?不穩定的流水型淚膜圖形。
幹眼症是指由各種原因引起的淚液質、量或動力學的異常，導致淚膜不穩定和眼表組織病變，並且伴有眼部不適症狀的一類疾病的總稱。幹眼症是很常見的一種眼表疾病，按病因分類可分?：水樣液缺乏性幹眼症、脂質缺乏性幹眼症、粘蛋白缺乏性和淚液動力學異常引起的幹眼症。另一種分類可分?淚液生成不足型和蒸發過強型兩類（1995，美國幹眼研究小組）。’
對幹眼症的診斷主要依據以下四個方面：’
1.症狀；’
2.淚液分泌量不足或淚膜不穩定；’
3.眼表面上皮細胞損害；’
4.淚液滲透壓增加。’
其中測量淚膜穩定性的唯一直接測量方法就是測定淚膜破裂時間，當NIBUT＞20’ｓ，淚膜穩定，無淚液問題；NIBUT在10∼20’ｓ之間，要注意檢查與淚液有關的疾病；NIBUT＜10’ｓ時，表示淚膜不穩定，需要使用人工淚液治療。’
二、’篩選適合配戴角膜接觸鏡的人群’
NIBUT＞20’ｓ，適合配戴隱形眼鏡，因?此時因淚液而影響配戴角膜接觸鏡的問題幾乎不可能發生；NIBUT在10∼20’ｓ之間，可以配戴角膜接觸鏡，但要警惕在接觸鏡上的沈積物可能出現較早，另外，還要警惕幹眼症狀的出現；NIBUT＜10’ｓ時，不適合配戴隱形眼鏡。’
三、’指導隱形眼鏡的配戴’
1.水凝膠性接觸鏡前的NIBUT：NIBUT＜5’ｓ，不適合配戴；NIBUT在5∼10’ｓ，可以接受；NIBUT＞10’ｓ，很適合配戴。
2.硬性氣體通透性接觸鏡（RGP）前的NIBUT：NIBUT＜3’ｓ，不適合配戴；NIBUT在3∼5’ｓ，可以接受；NIBUT＞5’ｓ，很適合配戴。
運用淚膜鏡來觀察各種不同角膜表面淚膜的脂質層的厚度、?色、分佈和流動情況，可將脂質層分?：大理石型（marmoreal）大理石型（marmoreal；不規則型（amorphous）不規則型（amorphous；流水型或波浪型（flow’or’wave）流水型或波浪型（flow’or’wave；彩條型（colored’fringe）。彩條型（colored’fringeGuillon認?大理石型的眼睛有潛在的幹眼問題，而波浪型的淚膜較穩定可以耐受配戴隱形眼鏡。他還認?不規則型的淚膜更穩定，是配戴隱形眼鏡的最佳候選人，當然另有一些受檢者的淚膜脂質層圖樣是混合型的。大理石型最?常見（70%）；其次?不規則型（占15%）；流水型約占10%；彩條型約占5%（見彩圖12）。’
配戴隱形眼鏡會對淚膜結構?生很大影響：淚膜將重新分佈，在鏡片前、後各形成一層淚膜，稱?鏡前淚膜和鏡後淚膜。戴任何類型的隱形眼鏡都會加速淚膜的蒸發，從而加速了淚膜的破裂。從戴鏡後的淚膜圖形看，大多數?不穩定的流水型淚膜圖形。
第四節注意事項
1.觀察時間超過45’ｓ可以關閉淚膜鏡燈，停止檢查，因?45’ｓ已超過正常時間。當所測得的時間較短時，應反復測量2次以上，取平均值。’
2.裂隙燈觀察系統的倍數要放大到20倍左右，以便仔細觀察淚膜形態，放大倍數太小不易觀察到淚膜。’
3.照明亮度不宜太亮，除非淚膜反光較弱，此時可將亮度稍微調高，因?亮度太高容易刺激受檢者?生較多的淚液，影響檢查結果。’
4.淚膜鏡檢查時，要注意周圍環境，如溫度、濕度和空氣流動速度等都將影響測量值。
2.裂隙燈觀察系統的倍數要放大到20倍左右，以便仔細觀察淚膜形態，放大倍數太小不易觀察到淚膜。’
3.照明亮度不宜太亮，除非淚膜反光較弱，此時可將亮度稍微調高，因?亮度太高容易刺激受檢者?生較多的淚液，影響檢查結果。’
4.淚膜鏡檢查時，要注意周圍環境，如溫度、濕度和空氣流動速度等都將影響測量值。
思考題
1.淚膜破裂時間的檢測有哪些方法？’
2.幹眼症的主要診斷依據有哪些？’
3.用淚膜鏡觀察時，淚液脂質層的形態有幾種類型？
2.幹眼症的主要診斷依據有哪些？’
3.用淚膜鏡觀察時，淚液脂質層的形態有幾種類型？