第八章 住院設施與服務 /

學習目標

 

˙以機能觀點來看醫院的演化。

˙研究造成1980年代之前醫院發展的因素。

˙瞭解醫院及其使用率隨後減少的原因。

˙瞭解與醫院營運與住院使用相關的關鍵措施。

˙區分各類醫院間的差異。

˙區分非營利與營利醫院間的差異，並瞭解非營利志願性醫院一些相關議題。

˙探討醫院管理的一些基本概念。

˙從民眾信任的觀點，探討一些重要的道德議題與醫院的未來。

 

「終於控制了住院部門！」

 

 

概述

住院 (Inpatient) 一詞與在醫療設施中過夜停留相關。另一方面，門診是指在病患並非住在醫院時所提供的服務，住在長期醫療設施的住院者也是住院病患，但第十章才會討論這些設施。

 

        根據美國醫院協會 (AHA)，醫院 (Hospital) 是至少擁有六張病床、而其基層醫療機能是「針對特定或一般醫療情況提供病患服務、診斷與治療」的機構 (AHA 1994)。此外，醫院必須取得執照、必須有組織的醫師人員、也必須在註冊護士的監管下提供連續性的護理服務。醫院的其他特性包括：對醫院管理有法律責任並可識別的管治組織、對醫院營運擁有持續責任的主管人員、機構所維持並由註冊藥劑師所監督的配藥服務、以及滿足病患營養與治療需求的飲食服務運作 (Health Forum 2001)。現代醫院的建構與營運受聯邦法律、各州衛生部分法規、各縣市法令、醫療機構聯合評鑑委員會 (聯合委員會) 規範、以及國家的建築、消防與衛生法規所管轄。

 

        在過去的200年，醫院逐漸地從一般民眾與貧民之收容機構演變為提供患有重病及保險者最新醫療服務的超現代設施。一些醫院使用「醫療中心」之名詞，反應出他們高水準的專業化與廣泛的醫療服務。包括：教學與研究及多所醫院連鎖的發展，特別是提供各種醫療服務的醫院連鎖，衍生出「醫院體系」或「醫療體系」的學術術語。

 

        在1980年代間，新科技的發展及核付制度改變的壓力，及使用率審核政策使得住院的使用減少。核付政策的改變比起科技的改變更具影響力 (Duffy and Farley 1995)。醫院引用前瞻性核付制度 (參閱第六章) 對醫院的營運方式有重大的影響。醫院行政管理人員致力削減成本使許多小型醫院關閉，而有些醫院則結合為多所醫院連鎖。在1990年代期間，管理式醫療的發展對住院使用率縮減更具影響力，緊縮住院成本而投入門診服務的發展，這種現象有時稱作「壓縮氣球效果」。

 

        本章說明與社區醫院的急診醫療有關的機構式醫療服務，大部份為二級與三級的醫療，同時，本章也討論各種分類醫院的方法，並指出持續塑造住院服務提供的重要趨勢與重要議題，圖8-1顯示醫院收入的主要來源。

　

圖8-1       1997年醫院收入的來源

 貧民醫療保險計劃：576億美元

醫療保險計劃：1,237億美元

其他政府計劃：571億美元

其他私人：172億美元

自費給付：124億美元

私人保險：1,130億美元

 

資料來源：B.R. Braden, et al. National Health 1997. Health Care Financing Review 20: 83-126.

 

 

美國醫院的轉變

        從1840年至1900年，醫院在宗旨、機能與數量上都有劇烈的改變。從僅提供貧民、軍隊、傳染性疾、精神病與需要急診治療患者的飲食、避難處與貧乏的醫療。現在醫院開始提供所有病患專業的醫療與外科救護與護理照護 (Raffel 1980, 241)。目前醫院成為醫療訓練與研究中心，最近的轉變主要是因為醫院組織的轉變，也就是醫院合併至提供廣泛醫療服務項目的醫療體系。這些進化的轉變剛好可以依據五項主要機能來分類：

1.       社會福利機構

2.       疾病醫療機構

3.       醫療執業機構

4.       醫療訓練與研究機構

5.       醫療服務整合機構

 

社會福利機構

        如第三章所討論，除了少數位於美國主要都市的醫院外，都市救濟所 (或貧民所) 與隔離病院存在於1800年代。主要是提供貧民食物與避難所，透過慈善損贈與地方政府基金取得資金，有些醫療機構就是以社會福利為主要宗旨，醫療或護理照護只是次要及相當基本的服務，有些救濟所並設有醫務室可隔離病患，人們通常留在這些機構好幾個月而非幾天。

 

        用來隔離病患的醫務室是隔離有傳染病的人，以便保護社區其他人。後來，醫院從這些救濟所與隔離病院演進而生，但是即使在醫院發展後，人們通常仍不想住進這些設施內，因為醫院能為他們做的事微乎其微。大部分的疾病都在家