地理上分佈不均

        醫師的供給超過需求，但諷刺的是，大都市以外的地區醫師數量持續短缺，鄉村醫師數量不到50,000名。1980至2000年間，都市醫師人數增加了260,000人，成長率高達74%。相較之下，非都市區域的醫師人數只增加30,000人，成長率61% (Salsberg and Forte 2002)。值得注意的是，雖然都市和鄉村的醫師人數都在持續增加中，但全科醫師在非都市地區的比率還是維持在每一萬人中五名醫師(Colwill and Cultice 2003)。因此，基層醫療服務如何進入鄉村還是最值得關心的議題。

        醫師集中在都市或市郊因為都市提供較好的收入、專業互動、新穎的設備和最新的技術、持續進修和專業成長的機會、高生活水平和社會福利 (文化差異、娛樂活動和高品質的兒童教育)。鄉村地區聘用醫師的困難點在於需要長時間工作、外診需求頻繁、收入低，和專業互動不足 (例如缺乏高科技設備)。高科技設備通常在大型的醫學中心才看得到 (Kohler 1994)。

        美國醫師來源的分配問題，基本上是因為醫療體制沒有擴展至全美國。額外醫師的需求主要地決定在人口的醫療需求。換言之，市場上所提供的醫療服務是結合醫療服務與人民的經濟能力，但其中大都透過醫療保險來支付。這種需求模式假設醫師的分布反映在勞動力的需求，但是市場模式是根據消費者的需求決定的。這兩種模式的矛盾是因為都市及市郊的醫師供給過剩而鄉村及內陸地區的醫師供給短缺所致。在這些未受重視的地區，民眾就醫機會的不足使問題更進一步的惡化，是因醫療保險實施的範圍太小，許多地區因為缺乏資金而無法聘請更多的醫師。這些問題需要聯邦政府提出解決方案；事實證明，許多聯邦計劃已成功改善了遍遠地區民眾的就醫問題。有些計劃將在第十一章中討論，包括國家醫療保險局 (在偏遠地區，有條件的提供獎學金支持未來的醫療計劃)、移民及社區醫療中心計劃 (對窮人及聯邦救助的民眾提供基層醫療服務)、基層醫療訓練資助計劃及地區衛生教育中心。

 

其他政策選擇包括醫療專業管理條例、核付政策、偏遠地區的目標計劃與醫療專業學校 (Cohen 1993; Kindig and Yan 1993; Weiner 1993; Wennberg et al. 1993)。醫療專業管理條例具體規定個別專業醫護人員依法能提供哪些服務以及提供服務的方式。特別重要的是擴大臨床專科護理師 (Advanced Nurse，包括執業護士、醫師助理和藥劑師) 的服務範圍。研究顯示，執業護士的臨床技術不比醫師遜色後，有些醫療院所便開始聘請這些專科護理師來解決醫師人數不足的問題，病患對於執業護士的滿意度甚至超過對醫師的滿意 (Office of Technology Assessment 1986; 1991)。

核付政策影響現今及未來醫師的選擇。基本上，鄉村地區的收入低於富饒的都市地區。因此，需要正面的鼓勵去吸引專業人士到偏遠地區服務。對選擇去偏遠地區服務或照顧弱勢族群的醫師提供較高的給付，可引起一些醫師的興趣。對於醫師以外其他醫療專業人員的核付也是非常重要的。吸引及留住專科護理師最好的方法，就確保核付率與相同程度的醫師相當。

研究顯示醫師的個人特質在決定開業地點時，扮演非常重要的角色 (Crandall et al. 1990; Eisenberg 1985; Samuels and Shi 1993)。擁有鄉村出生的背景或想在鄉村做臨床訓練的醫師較有可能在鄉村執業。為了確保鄉村醫師的供給不致短缺，必須提出一套綜合計劃，包括幫助農業社會的學生進入醫學院校，在鄉村培育醫學先行的訓練，以及運用鄉村醫學院校的老師或校外的老師，以及鄉村住院醫師訓練計劃，讓學生在小鄉鎮或農村地區接受醫學訓練。

為偏遠地區所設定的計劃包括，建立專門小組或委員會、鄉村健康部門，和獎勵計劃，鼓勵醫療專業人員選擇在鄉村或偏遠地區提供基層醫療和開業。訓練醫療專業的學校可以提升集中在鄉村的訓練計劃，分配較多的資金在家庭醫師訓練，和在醫療課程中併入偏遠地方的醫療實務課程。適當的訓練可減輕一些在鄉村和內陸地區開業的成見。特別的訓練可以對運用管理、符合成本效益的醫療、預防醫療和社區資源與服務的協調有著直接的影響。醫學院校必須持續努力，尋求招數少數族群的方法，如：非洲裔美國人和西班牙人 (參考表4-5，醫學院校學生種族分佈)。雖然有許多方法可解決這些問題，但不幸的是，醫師分佈的短缺還是有可能持續出現在鄉村和內陸地區。

 

專科分佈不平均

        醫師除了在地理上分配不平均外，基層與專科醫療分配不均的問題也存在於美國的醫療體制。1965年至1992年間，基層醫療醫師人數只增加了13%，但專科醫師的人數卻增加了121% (Rivo and Kindig 1996)。基層醫療醫師人數在1949年至1970年間劇烈下降，隨後緩慢下降，一直到1990年初才漸趨穩定 (圖4-3)。基層醫療深耕計劃的職位人數顯示，1990年代最初幾年的人數是增加的，然後從1998年開始緩慢下降 (Rugno et al. 2001)。在其他地區的基層醫療訓練顯示相同的趨勢，這些趨勢顯示現今的醫學院畢業生對基層醫療缺乏興趣。

        根據美國醫學會 (勞動統計局 2002a) 1999年的資料顯示，大約有34.5%的醫師是全科醫師，其餘65.5%是專科醫師。在其他工業化的國家中，只有25%至50%的醫師是專科醫師 (Schroeder 1992)。美國的醫療體制已轉向管理式醫療模式。HMO減少醫師服務的需求，特別是專科醫師的服務。Escarce等人 (2000) 對這種現象做出結論，HMO的快速成長導致全科醫師的比率增加。HMO在1986年至1996年間擴展幅度為0.10，在此同時內科/外科醫師人數的增加率下降了10.3%，醫師總人數的增加率下降了7.2%。      

表 4-5 1999-2000年專科醫學入學人數比例 (學生人數：364,855)

資料來源：Health, United States, 2002, p. 276

 

在美國醫療體制中，醫療科技、核付法與報酬，以及專科導向的醫療教育是造成專科醫師明顯分佈不均的主要原因。然而，基層醫療醫師的需求主要是由總人口的人口分佈決定的。

醫學技術的發展是造成專科醫師人數增加的主要原因。醫學技術的快速發展讓專科醫師在診斷與治療過程中有更多的選擇。大部分超過100個病床以上的大醫院，試圖成為門診中心，提供所有重要專科領域的醫療服務並雇用這些領域的專科醫師 (Friedenberg 1996)。大部份的病患因為受到醫療保險的資助，傾而轉向可提供最新及最精純技術的醫師求醫。因為人口增加的速度比技術發展的速度慢，基層醫療與專科醫療的人力分佈差距將持續擴大。

相較於基層醫療醫師的收入，專科醫師的高收入也是造成專科醫師人數過多的主要原因。傳統上，老人醫療保險的醫療給付依據為一貫認定的醫療成本 (Hsiao et al. 1993; Physician Payment Review Commission 1993)，這些費用已高於專科醫師的開業費用。過去幾年已陸續實施提高基層醫療給付額的核付制度。過去，保險公司較樂意地對醫院複雜的診斷及侵入式療程付款，但日常預防性的就診與諮商卻沒有涵蓋在給付範圍內，雖然基層醫療醫師的收入在最近幾年有所增加，但是基層醫療醫師與專科醫師的收入差異還是很大 (表4-6)。

 

圖4-3 基層全科醫師的成長趨勢

基層全科醫師的比例

年度

資料來源：National Center for Health Statistics, health, United States, 1995. Hyattsville, MD: Public health Service, 1996, p. 222; and Health, United States, 2002, Hyattsville, MD: Public health Services, 1999, p. 273.

 

        專科醫師不僅享有高收入，而且工作的時間較有彈性，且在同事間及社會大眾前享有高名望(Rosenblatt and Lishner 1991；Samuels and Shi 1993)。這些高社會地位及名望是因為第三層醫療照護及使用高技術的專業能力。這些原因影響醫學院學生專業的決定。其他影響醫學院學生的專業選擇是社會的價值觀、智力的挑戰和未來的收入 (Kassebaum 1994；Rosenthal et al. 1994；Steinbrook 1994)。美國的醫學教育環境是依據專科來安排，而且是由科學或臨床領域的專業學者控制。美國的醫學教育強調技術、密集的療程和第三層醫療照護，這些通常較吸引醫學院的學生，反而較不吸引基層醫療醫師(Anonymous 1990；Verby et al. 1991)。

全科醫師與專科醫師分佈的不平均帶來許多負面影響。太多專科醫師投入大量密集的、昂貴的及侵入式的醫療服務，導致醫療成本增加 (Greenfield et al. 1992；Rosenblatt 1992；Schroeder and Sandy 1993； Wennberg et al. 1993)。外科醫師人數的大量增加，使得和外科醫師初步接觸的需求增加 (Escarce 1992)。事實上，美國外科醫師人數的成長率，是1979年至1986年人口成長率的兩倍(Kramon 1991)。直接尋求專科醫師的照護比尋求基層照護更缺乏效益，因為基層照護可在發生併發症前即進行醫療 (Starfield 1992；Starfield and Simpson 1993)。高水準的基層照護醫師與因心臟病與癌症而死亡的低死亡人數與低死亡率有關 (Shi 1992；1994)。PCP成為照護少數民族、窮人和住在偏遠地區的人的醫療者 (Ginzberg 1994；Starr 1982)。因此，偏遠地區的人最缺乏PCP人員。

表 4-6 1998 醫師扣除支出後的平均淨所得

資料來源：Occupational Outlook Handbook 2002-2003

http://www.bls.gov/oco/ocos074.htm#earnings. US Department of Labor, Bureau of Labor Statistics

 

達成基層醫療醫師與專科醫師分佈平衡的需求是很清楚的，醫學院校需要開發學生的能力技巧、價值觀和導正學生對基層照護的看法。課程可導向全科醫師應該關心的特殊議題，如：門診病患的經驗、公共衛生概念、疾病防治、文化、種族和特定族群的知識。並且提供學生機會去接觸窮人、少數族群和未投保的人，而且也提供農村及其他偏遠地區的學生同樣的機會 (Verby et al. 1991)。

醫學教育和醫師服務的財務可以獲得改善。老人醫療保險資助醫學院學生的制度，係以學生人數為給付依據，這種付款機制更深化了專科導向的教育方向，使得基層醫療訓練更難以發展 (Institute of Medicine 1989; Wennberg et al. 1993)。大部份的臨床研究是由國家衛生研究院資助，並在醫學院校專門部門的贊助下完成。(Ginzberg and Dutka 1989)。較可能的解決方案是先提供基層醫療住院醫師資金，鼓勵進行基層醫療相關的研究，並對進入偏遠地區提供基層醫療服務的醫學院學生給予應有的報酬。

過去，論量計酬的核付原則對專科醫師特別有利。即使管理式醫療的成長已大大地抑制了論量計酬制度的發展，但目前的給付結構對於健康宣導、疾病預防和其他基層醫療服務，仍然缺乏足夠的經濟誘因。另一方面，如何提供誘因讓病患願意前往基層醫療院所求診，也是非常重要的課題。舉例來說，基層醫療服務應免除共付額和自付額的義務，因為這類「醫療付現成本」(Out-of-Pocket Cost) 降低了病患的求診意願，最終將導致高醫療支出和低醫療品質 (Lurie et al. 1986)。管理式醫療已成功的制止非轉診的專科醫療服務，但學生與醫師已逐漸地對這種限制產生反抗。

如何在即定人口數下，依據醫療資源的使用頻率和健康問題的嚴重性建立更合理的轉診制度，以達到健全分工的目標，無疑是醫界須面對的嚴肅課題。(Starfield and Simpson 1993)。由基層醫療醫師與專科醫師組成的醫療團隊應該討論並決定明確的服務領域。

國際醫學院畢業生

        國際醫學系畢業生 (IMG) 的比率穩定地成長 (圖4-2)，而且IMG對美國醫師總開業人員的比例也同時成長 (圖4-4)。在美國，大約有1/4的專科醫師是IMG (又稱為外國醫學學畢業生)。在1988-89與1995-96的學年間，美國住院醫師訓練計劃，IMG的人數超過兩倍，接近26,800人，反之，美國醫學院畢業生的人數，並沒有太大的變動 (Baer et al. 1998)。估計有1/4的住院醫師由IMG擔任 (Mullan 1999)，而且愈來愈多的IMG也投入家庭醫師的行列 (Koehn et al. 2002)。然而，相關研究對於IMG提供的醫療品質是與美國醫學系畢業生一樣 (或較低) 的問題並無一致的答案 (Mick and Comfort 1997)。許多 IMG開業的地點通常都避開美國醫學院的畢業生，這種做法有助於緩和醫師在地理上分佈的不平均的問題。

 

圖4-4 IMG醫師佔美國醫師總數的比例

IMG %

 

年度

 

資料來源：E.S. Salsberg and G.J. Forte, Trends in the Physician Workforce, 1980-2000, Health Affairs (September/October 2002), pp. 166, 168

近幾年來，醫院對IMG的信賴已達到前所未有的地步，但是有一些跡象顯示，雖然許多的IMG可能在偏遠地區的醫院接受訓練，但是，這些IMG最終還是會因為有利可圖而回到人口密集的地區開業 (Mullanet al. 1995)。更多的證據顯示，擔任基層醫療的IMG與美國醫學系畢業生一樣，不再喜歡到鄉村或偏遠的地區去開業 (Fink et al. 2003)。這也顯示，IMG的專科醫師與全科醫師的比率比起美國醫學系畢業生的比率更不平均 (Politzer 1998)。因此，在最近的政策下，使用IMG並不是醫師專業與地理位置分佈不平均問題的解決方法。鑑於醫師過剩、全科/專科分佈不均，以及美國醫學院教育成本提高等問題，醫學會組織、Pew醫療專業委員會、醫學教育協調會、美國大學醫學協會聯合醫療團等組織，都呼籲減少住院醫師訓練計劃的IMG人數 (Mick and Comfort 1997)。

牙醫師

        牙醫師主要是提供牙齒的照護，所有的牙醫師必須具備證照方能開業。執照的需求包括自核准的牙醫學校畢業，並取得牙醫博士學位 (DDS) 或牙醫學士 (DMD) 學位，而且通過筆試及實際操作考試。一些州會要求牙醫師在成為該州的專科醫師之前，取得特殊證照 (Stanfield 1995, 110-113)。美國牙醫師協會共核准八個專業領域，分別是：齒列矯正 (鞏固牙齒)、口腔顎面外科 (對嘴巴及下颌開刀)、兒童牙科 (兒童牙齒的照護)、牙周病 (治療牙床)、鑲牙 (製作人工牙齒或假牙)、牙髓病 (根管治療)、公共衛生學 (社區牙齒衛生) 與口腔病理學 (口部疾病)。牙齒專科醫師的成長受科技發展的影響，這些科技包括植牙、雷射手術、修復臉形及功能的正顎手術、使用在義肢設備的金屬結合物、「組織再造」技術新的骨頭移植材質和新材質與器具。

 

牙醫師的主要角色是診斷與治療與牙齒、牙床和嘴部組織有關的問題。許多牙醫師專注於預防蛀牙和牙床的問題。要預防牙齒產生病變，必須經常清洗牙齒和教導病患適當的牙齒保健方法。自來水氟化計劃成功減少了兒童蛀牙的比例。牙醫師有時也會需要醫師的治療。牙醫師會雇用牙科衛生員和牙科助理去做許多預防及基層醫療的服務。

        牙科衛生員提供牙齒預防照護，包括洗牙及教導病患正確的牙齒保健方法。牙科衛生員必須具有執照才能行醫，執照的需求包括自核准的牙科衛生學校畢業，並通過國家委員會的筆試及州或地區的臨床考試。許多州要求在牙科衛生實行方面需要做更進一步的考試。牙科衛生學者通常都在牙科診所工作。

        牙科助理為牙醫師工作，主要工作是在牙醫師治療病患時，幫忙做準備工作及檢查器具。牙科助理不需具備執照，但是，提供證明或學位的正式訓練是必要的，牙科助理通常都在牙醫師的旁邊工作。

        大部份的牙醫師都在私人診所工作，可能是獨自開業或聯合開業。因此，牙醫診所都是私人性質，牙醫師必須做生意上的工作，如：雇用職員，管理財務、採購材料、租賃和排定工作計劃表。有些牙醫師在私人診所、零售店、有經銷權的商店或MCO工作。可提供較低的經常花費和增加生產力的聯合開業牙科診所成長緩慢。聯邦政府也雇用牙醫師服務於退伍軍人事務部以及美國公共衛生局的醫院和診所。2000年牙醫師的年平均收入為$129,030 (Bureau of Labor Statistics 2002b)。

        雇主提供牙齒保險使得大多數的人都能獲得牙齒照護，也造成牙醫服務需求的增加。牙醫師的需求會隨著人們對牙齒照護的高度需求而增加，例如：年長者、殘障者、在家者和患有愛滋病 (人類後天免疫缺乏症候群)的病患；愈來愈多的民眾瞭解牙齒照護對健康的重要性；美容牙齒的出現；在起步計劃(Head Start)、貧民醫療保險計劃、社區及移民醫療中心、母親與嬰兒照護計劃，以及許多其他公共計劃中加入牙齒照護；牙齒保險計劃的日益普遍。

 

藥劑師

        藥劑師傳統的角色是根據醫師、牙醫師、足科醫師的處方進行配藥，和提供病患選擇和使用藥物的諮詢服務。美國所有的州都要求藥劑師需具備執照才能開業。取得執照的條件包括自核准的藥劑學校畢業、取得藥劑師學士或藥劑師博士 (PharmD) 的學位，以及通過國家委員會的考試、具備實際經驗或完成實習孶劑師的考試 (Stanfield 1995，142-147)。2005年後，學士學位將逐漸被淘汰，取而代之的是需要六年高等教育的藥劑師博士學位。2000年藥劑師年平均收入為$70,950。

        雖然大部份的藥劑師是全科醫師，都從事一些配藥及告知醫師及病患的工作，但是有些藥劑師也成為專科醫師。藥物治療師專門從事藥物治療和與醫師一起工作。營養醫療藥劑師在營養治療需求中，決定藥劑份量及準備藥物。放射性治療藥劑師或核子醫學藥劑師製作放射性的藥品，使用在病患的診斷及治療上。

        大部份的藥劑師都受僱於社區藥局，這些藥局有些是私人經營的，有些是全國性的連鎖店、雜貨店或百貨公司連鎖店。藥劑師也受僱於醫院、MCO、居家安養醫療機構、診所、政府健康醫療組織和藥廠。

        過去20年來，藥劑師的角色已由原本的準備工作及調配處方箋，擴大為藥品常識教育與提供特殊藥品使用方法、藥物交互作用諮詢和一般藥物的銷售。藥劑師在提升合理的藥物使用與有效的藥物管理中，扮演關鍵性的角色 (Passmore and Kailis 1994)。根據1990年的總括預算調節法案，藥劑師必須告知消費者關於藥品的常識及可能誤用的資訊。這種教育及商議角色被廣泛的定義為藥學服務。美國藥劑學教育評議委員會 (ACPE) (1992) 將藥學醫療 (Pharmaceutical Care) 定義為「一種藥劑師應用的模式，藥劑師為病患開立適當藥品的處方，並與其他醫療專業人員合作，承擔直接的責任，與病患共同達到治療目標。」這個概念下，藥劑師必須具有高度的藥品常識，臨床技巧，獨立判斷的能力和 與其他醫療專業人員分攤責任，並對病患藥物治療的結果持樂觀態度，包括健康狀況、生活品質和滿意度(Helper and Strand 1990； Schwartz 1994；Strand et al. 1991)。藥劑師通知醫師有關病患的配合度、治療的結果和可能的過敏反應 (Marcrom et al. 1992,50)，藥劑師也確認及預防可能的藥物相關問題，並解決實際發生的問題 (Morley and Strand 1989, 328)。

 

「疾病管理」是藥劑師參與的另一項臨床治療服務」。在美國，已有半數以上的州同意藥劑師可在醫師的許可改變藥物治療方法。舉例來說，一位中風的病患，需要血液稀釋治療藥物，去藥局購買該藥物，但最後拿到的劑量卻不同。大部份其他州的政府正在考慮給予藥劑師類似的權利。至於其他地區，則期待藥劑師扮演更多的角色，像是糖尿病、氣喘、高膽固醇和高血壓的管理者 (Berner 1999)。

其他博士層級的醫療專業人員

        除了醫師、牙醫師和一些藥劑師外，其他醫療專業人員也有受博士教育，像是驗光師、心理學家、足科醫師和脊椎按摩治療者。

        驗光師提供視力的照護，像是檢查、診斷和矯正視力問題。驗光師必須具備執照才能開業。取得執照的需求包括擁有驗光博士 (OD) 的學位，而且通過筆試及州門診委員會的考試。大部份的驗光師都是獨自開業或合夥開業，一些是在政府部門，MCO，眼鏡店或視力照護中心工作。

        心理學家提供病患心理治療。心理學家必須取得執照或證明方能開業，且必須具有心理學相關的學位，如：哲學博士學位 (PhD) 或心理學博士學位  (PsyD)，與至少五年博士後經驗，並通過美國考試委員會專業心理學的考試。心理學家可能專精於幾個領域，像是臨床、諮商、啟發、教育、工程、人事、實驗、工業、心理測量、治療、學派、社會面向等 (Stanfield 1995, 280-282)。

        足科醫師是治療病患的腳部疾病或畸形問題，像是執行外科手術、開藥方與更正設備，及執行物理療法，必須具有執照方能開業。取得證照的需求包括取得足部醫學學位 (DPM)，並通過國家足部委員會的考試。大部份足科醫師是自行開業，但有些則受僱於健康醫療組織。

        脊椎按摩治療師運用脊椎按摩治療法 (用手)、物理療法、飲食療法去治療病患，幫助病患解決神經、肌肉及血管的問題。治療師治療是根據身體是具有自愈能力的有機體的信念，不開藥方或做手術。治療師需具有執照方能開業。取得執照需求包括，取得四年脊椎按摩治療博士 (DC) 學位，並通過國家脊椎按摩治療委員會的考試。大部份的脊椎按摩治療師都自行開業或聯合開業。

 

護士

        護士構成最大群的醫療專業人員。第一次世界大戰後，專業護理從醫院發展開來，並且吸引婦女的投入。第一次世界大戰前，有超過70%的護士是從事私人看護的工作，或是在病患家中或是在醫院的特別病房中。以醫院為基礎的護理工作在戰後興盛起來，因為護理照護的效果明顯易見。在第二次世界大戰後，聯邦資助的護理教育增加 (1964年通過的護理訓練法案，1968年通過的勞動力健康法案，1971年通過的護理訓練法案)，但是護理學校的資金來源主要還是靠州政府的資助。

        護士是生病和受傷病患的主要看護人，主要是滿足病患生理、心理和情感上的需求。美國所有州都要求護士需具備執照才能照護病患，而且可經由考試取得多州的證照或是由其他州發出證明，也可取得執照。執照的需求包括，自核可的護理學校畢業，並通過國家的考試。美國的護理教育訓練出兩種層次的護士，註冊護士 (RN) 必須取得協會的學位 (ADN)、文憑課程或是學士學位 (BSN)。研讀ADN的課程需要兩至三年的時間，通常這種課程是由社區學院所開辦。文憑課程需要花兩至三年的時間，這種課程是由醫院開辦的。BSN課程需花四至五年的時間，這種課程是由專科學校或大學院校所開辦(Stanfield 1995, 126-199)。有執照的實習護士 (LPN)，有些州稱為有執照的職業護士 (LVN)—必須完成州核准的實習護理課程，並通過國家考試。大部份的實習護理課程包含上課及臨床實習只需一年時間。

        護士在不同場所工作，像是醫院、療養院、私人開業場所、門診中心、社區及移民醫療中心、急診中心、MCO、工地、政府與私人機構、診所、學校、退休社區、復健中心和在病患家中做私人看護。護士的種類通常是根據工作的場所分類，可分為醫院護士、長期照護護士、公共衛生護士、私人看護、事務護士和職業衛生護士或企業護士。護士長的工作則是監督其他的護士。RN監督LPN。

        自1980年代中起，逐漸強調縮減病患的住院時間。縮短病患住院時間及醫院規模持續縮小，使得護士需求人數暫時減少，但是，現在醫院治療的病患比以前增加，使得每個單位的護士需求量增加，而且工作份量加重。此外，這種成長為護士帶來新的工作機會。病患提早出院，轉而到各種不同的場所接受進一步的治療，包括長期照護、家庭照護、門診照護。RN在支援者的角色上有愈來愈多的工作機會，包括病例管理、資源利用審查、品質保證及預防諮商等等，這些工作都擴大了RN服務的需求。據統計顯示，最近全國RN的缺額有110,700人，但有大約120,000位受過RN訓練的人並不從事護理的工作(Sochalski 2002)。

 

據估計，在1998至2008年間，雇主將替換掉331,000位RN (Dohm 2000)，根據這些預估值，未來的需求增加與逐漸下降的護理學校入學人數，已使有些人預測未來的情況將會更糟糕。微薄的工資、工作滿意度低、工作流動性高，這些是吸引及留住護理人員的主要阻礙 (Sochalski 2002)。但是，未來學院(2000)預測RN未來的供給足夠去回應增加的需求。預期非醫院場所，像是：療養院、門診中心和家庭護理，雇用RN與有執照實習護士的人數將增加。

        布希總統認知到護理人員短缺的現象，於2002年簽署一項護士再投資法案  (PL 107-205)，這項法案提供各種不同的補助金及獎學金，以吸引並留住護理人員。大部份的資金會撥到護理學校，但是醫院會是最直接的受益人，因為這些補助金，會鼓勵護士繼續升學與接受更專門的訓練、護理實習和培訓課程，這些都可提高護士在工作場所扮演的角色 (Duff 2002)。

        健康醫療組織為了使護士這份工作更具吸引力，需要實施以下方法，像是：增加鼓勵計劃去吸引新的護士，提高現今護士的待遇，製作更具彈性的工作計劃表，補償繼續升學之人的學費，提供醫院日間托兒服務。護士的角色經歷重大的改變。為了降低護士與醫師的從屬關係，以門診決定權界定護士與醫師的關係。RN在支援者的角色上有愈來愈多的工作機會，包括病例管理、資源利用審查、品質保證及預防諮商等等。這些工作不止擴大RN服務的需求，也增加了RN的自主權。

資深護士

        資深護士是指教育及臨床經驗比RN 還豐富之人的統稱。APN涵蓋四種護理專門領域 (Cooper et al. 1998)，如：臨床護士 (CNS)、註冊麻醉護士 (CRNA)、護理醫師 (NP) 與領有執照的護士助產士(CNM)。NP與 CNM也稱為非醫師執業人員 (NPP)，這兩者將在下段討論。APN除了是直接看護人外，也做其他的專業活動，例如與其他醫療專業人員合作和磋商、教導病患和其他的護士、為門診研究計劃蒐集資料、參與開發及完成品質管理計劃、臨床路徑、病例管理和訂定醫療標準 (Grossman 1995)。

        CNS與NP主要的不同點在於，CNS是在醫院工作，而NP主要是在基層醫療場所工作。CNS可專注於專科領域，例如腫瘤學、新生兒健康、心臟護理或精神病照護。CNS在急性看護醫院的功能，包括確認病歷與體檢評估、調整點滴比率、疼痛治療、管理恢復命令、拆卸心臟導管和安排日常實驗測試與X光片檢查。CNS通常沒有開處方的權利，然而，NP卻可以在大部份的州開立藥方。CRNA是在手術中從事麻醉的工作，而CNM則是負責接生及照護產婦，並在接生前後照護新生兒。

 

各州對於APN的規定有很大的差別，一般而言，APN需具備護理學士學位或進階專業領域等資格。

非醫師執業人員

        非醫師執業人員 (NPP)、非醫師臨床醫護人員 (NPC) 和中階醫療提供者(MLP) 是指不具MD或DO資格，但卻在許多領域提供類似醫師服務的臨床專業人員。NPP所受的訓練比醫師少，但是比RN多。NPP又稱為代理醫師 (Physician Extender)，因為在基層醫療制度上，NPP在許多的個案中可代理醫師。但是，NPP並沒有投入整個基層醫療或處理需要專科醫師診斷的複雜病情 (Cooper et al.1998)。因此，NPP通常與醫師諮商並一起工作。NPP通常包括醫師助理 (PA)、NP與 CNM。基層醫療是NP的主要服務領域，而PA則橫跨基層醫療和專科醫療。2001年，大約有103,600位 NP和 PA受僱於診所 (Hooker and Berlin 2002)。此外，美國大約有8,000位CNM。

        美國醫師助理協會 (1986) 將醫師助理 (Physician Assistant) 定義為「醫療團隊的一部份…在指導醫師 (Supervising Physician) 的監督下，提供綜合醫療服務」 (p.3)。PA只有在得到指導醫師的許可下，才能執行醫療程序，並幫助醫師照護病患。指導醫師可能是住院醫師或是院外醫師。PA主要的服務內容，包括評估、監視、診斷、治療、諮詢和轉診 (Fizgerald et al. 1995)，其工作場所包括辦公室、醫院、MCO、診所、療養院、精神病院、復健中心、社區及移民醫療中心和政府機構。2001年，美國有132項核准的PA訓練課程開課，使得入學的人數穩定成長 (Hooker and Berlin 2002)。參與PA訓練課程的人可獲得學士學位、證書、協會學位或碩士學位，平均課程時間約26個月 (Hooker and Berlin 2002)。PAs是由國家委員會授予醫師助理的證明。大部份州的PA有權開立處方。

        NPP是NP組成的大型組織，發展非常快速 (Cooper et al. 1998)。但是，自1997年後，NP入學的人數逐漸減少。當參與課程的人數由1997年的250人增加至2001年的337人時，這段期間的入學人數卻減少了15% (Cooper et al. 1998；Hooker and Berlin 2002)。美國護士協會將執業護士 (Nurse Practitioner) 定義為「完成所有RN課程、具備RN資格，但服務領域更為廣泛的專業護理人員」。NP的訓練可能是一個認證課程 (至少持續九個月) 或是一個碩士學位課程 (兩年全天的研讀)。各州核發執照及鑑定的規定各有不同。現今大部份的NP都在護理碩士或碩士後課程中訓練完成。此外，NP必須直接在病患照護中完成臨床訓練。NP的證書考試是由美國護士證書中心、美國護理醫師協會和特殊護理組織舉辦。NP與 PA的執業方向差異點主要在於NP傾向於護理範疇，強調健康宣導及教育，PA則較頃向實務醫療模式，重點在於疾病的治療 (Hooker and McCaig 2001)。

 

NP花較多的時間在病患身上，讓病患了解自己的健康需要自己負責。NP傳統上的護理角色已擴展到包括綜合病患所有的病歷，評估病患健康狀況，執行身體檢查與為重症及慢性病患者規劃及管理食療法。NP通常為獨立開業的醫師工作，但是，當病患的狀況需要NP專門知識以外的治療時，則需要與醫師商量。NP的專業課程包括兒童護理、家庭護理、成人護理、精神病護理、老年護理的課程等。NP在門診場所特別重要，對許多病患而言，NP是醫療體制中第一個接觸的對象。另外一個提供服務的場所是療養院 (Brody et al. 1976)。NP提供病患全方位的服務，加強病患的食物療法。每一州的NP都可依法開立處方。NP是老人和貧民醫療保險中的醫療提供者，可直接領域核付額。

        RN在完成護理助產士課程 (母體與胎兒的程序、產婦與嬰兒的護理和病患的評估上) 後，即成為通過認證的護理助產士 (Certified Nurse Midwife) (Endicott 1976)。CNM負責接生、提供家庭計畫教育、管理護產科照護、替代婦產科做產前及產後照護。CNM得到美國護理助產學院 (ACNM) 的證明，提供孕婦照護服務，並將不正常或高危險的病患轉給婦科醫師或與醫師共同照護這些病患。在美國，大約有47種經ACNM核可的助產士教育課程。美國的助產士，並未像歐洲一樣，在孕婦的照護上扮演核心角色 (Wagner 1991)。在美國，大部份的接生工作都是由醫師 (主要是婦產科醫師) 執行。CNM較不可能使用高科技設備監視生產過程、引產或在硬腦膜上注射麻醉劑，其行醫地區多半為剖腹產比率低或醫療資源貧乏 (例如病床少、手術費用高、缺乏麻醉醫師等等) 的地區 (Rosenblatt et al. 1997)。

NPP服務的價值

        從1960年代末期開始，因認知到可以改善基層醫療服務，尤其在鄉村地區，於是積極訓練NP、PA和CNM等人才，做為非醫師醫療提供者。醫學院的學生都知道NPP是醫療提供者。根據科技評估局1986年的報告，NP與PA提供的醫療服務與醫師提供的服務品質相當而，且NPP可以提供高品質且具經濟效益的醫療服務 (Abdellah 1982；Bessman1974；Garrard et al. 1990；Lawrence 1978；Ostwald and Abanobi 1986；Sox 1979)。NPP對病患的照顧較周全，而且收取的費用較低(Sellards and Mills 1995)，甚至溝通能力與門診技術都比醫師好。

 

這些醫療技術對於照顧少數族群和低教育水準病患的社區及移民醫療中心特別重要 (Brody et al.1976)。病患較喜歡NP的服務，因為NP較有可能做全面的檢查。NPP較有可能受僱於鄉村和醫療未普及的地區 (Moscovice and Rosenblatt 1979)，如此一來，可緩和因醫師地理分佈不均所造成的一些問題。服務於社區醫療中心與護士管理醫療中心的NP，是基層醫療最不可或缺的人才。CNM是鄉村和貧窮的社區提供婦科與產前服務的最佳人選 (Institute of medicine 1985; Rosenbaum 1995)。科技評估局1986年的報告提出一項結論，認為CNM照護孕婦的能力與醫師不相上下。病患向CNM求診，不需等待太長的時間，住院治療時間短，而且可以表達對醫師服務品質的意見。社區醫療計劃與MCO都讚揚CNM將剖腹產比例降至15%，比全國平均值低了將近10% (Neimark 1997)。

        NPP與管理式醫療一起發展。特別是，反覆性的技巧工作，像是使用可調整的乙狀結腸鏡觀察結腸癌，可由受過特殊訓練的非醫師專業人員執行，而且收費低廉。非醫師專業人員也可以在急診部門負責人員調度。在80% 到90% 的職業醫學事務，例如僱用前的身體檢查、藥物測試、殘障者與勞工補償評估等等，都可由NP處理，而且，NP與PA的薪水僅有醫師的40%。MCO對其在醫療體制中扮演的角色非常熱衷，但有些醫師因為擔心工作不保，因此強烈反抗這股潮流。但醫院僱用中級專業人員已成為一種趨勢 (Appleby 1995)，任誰都無法抗拒。另一方面，在管理式醫療體制下採取聯合診所的營運方式，再加上僱用NPP，不但可以有效達到降低成本的效果，還可分食MCO按人頭計算的給付大餅。

        NPP特別需要服務愈來越多弱勢族群。最近透過各州兒童醫療保險計劃所擴展的兒童保險，與社區醫療中心的成長，已使得基層醫療服務弱勢族群的需求增加。在偏遠地區，NPP填補了基層醫療照護的空缺。

        想要讓NPP在醫療體制中發揮最大功效，必須先撤限多項限制，包括法律對NPP執業的限制、核付政策，以及澄清NPP和醫師間的關係 (Samuels and Shi 1993)。對中級醫療提供者而言，缺乏開業自主權是立法上的最大障礙。大部份的州都要求NPP在開業後接受醫師的監督，而且某些州的中級醫療未享有開處方的權利。NPP只能間接獲得給付，核付金先撥給監督其執業的醫師，然後再由醫師撥款給NPP。此外，在制定醫療政策時，NPP的意見並不受重視。

       

 

美國醫學會支持 (但帶著一些警告) NPP擴張其角色。但在NPP與專職醫療人員扮演更積極的角色、執行更專門的任務，並在某些情況下替代訓練精良的醫師前，必須採取必要的措施，確保醫療品質不受影響 (Appleby 1995)。

專職醫療人員

        20世紀初，醫療人員是由醫師、護、藥劑師和驗光師組成。由於醫學知識的發展，科技在診斷與治療上扮演著日益重要的角色。隨著科技和專科醫療的發展，醫師和護士覺得愈來愈沒有時間學習新的事務。在此情況下，訓練其他專業人員擔任醫師和護士的助理，或者直接執行傳統上由醫師和護士執行的工作，便成為一種新的趨勢。。這些受過士專業臨床訓練的人員，可補足醫師與護士的不足。如此一來，醫師與護士得以有時間專注在自己的專業上，並利用多餘的時間來學習最新的技術，以趕上時代潮流。

        公共醫療服務法第701條規定，專職醫療人員是通過認證的專業人才、取得協會、學士、或碩士學位的人、博士候選人，或醫療科學相關的學士後訓練且對醫療或相關服務表現責任感人。這些服務包括與證明、評估、預防疾病和小病、飲食與營養服務、復健或醫療體制管理等有關的事務。這些專業人員並非取得MD、DO、牙醫、獸醫、驗光師、足科醫師、DC或藥劑師學位的人，而是取得醫療管理學士學位、臨床心理學學位，或其中一項同等學位的人。從廣義而言，專職醫療包含許多與醫療相關的領域。

        美國醫療人員有大約60%是專職醫療人員。專職醫療人員又分成兩大類：技術人員/助理，以及治療師/科技人員。附表4-2列出美國主要的專職醫療人員。專職醫療人員學歷要求的範圍，包括獲得高等教育認證，或是取得某種專業的學士後學位。基本上，技術人員與助理都受過兩年高等教育和療程訓練。助理與技術人員需受到治療師或科技人員的監督，這些人員包括物理治療助理 (PTA)、領有執照的職業治療助理 (COTA)、醫學實驗室技術人員、放射學技術人員和呼吸治療技術人員。至於科技人員與治療師除了必須接受進階訓練，學習如何評估病患、發現問題和擬定治療計劃外，還必須接受療程適合性及副作用評估訓練。

 

表4-2 美國主要專職醫療人員

積極的協調者

聽力學 (Audiology) 技術人員

心血管技術人員

細胞技術人員

牙醫助理

飲食服務管理者

運動生理學家

組織技術人員

實驗技術人員

法律服務

醫療記錄技術人員

醫療技術人員

心理衛生工作者

核子醫學

職業治療師

職業治療助理

驗光師

藥劑師

物理治療師

物理治療助理

醫師助理

放射線技術人員

休養治療師 (Recreation Therapist)

註冊營養師

註冊紀錄管理員

呼吸治療師

呼吸治療技術人員

社會服務協調人員

社會工作者

言語學家

言語治療助理

        一些主要的專職醫療人員是由各自專業領域的課程核可，這些課程訓練物理治療師 (PT)，其主要的角色是提供官能障礙病患的照護。要取得物理治療師的執照，需要具備物理治療學士學位或碩士學位，並且通過美國物理治療協會的執照許可考試。證明、註冊或執照許可需根據各州的需求。職業治療師 (OT)幫助病患改善日常生活和職場工作能力，並診治具有心理、身體、啟發障礙或感情創傷之情況的人。需要OT服務的病患需要特別的幫助，才能獨立，具有生產力與滿足生活上的需要。OT需具備職業治療師的學士或碩士學位，並通過國家職業治療師證明委員會的考試。

        食物療法醫師包括營養學者或營養學家以及食物療法的技術人員，這些人要確認食物及飲食是否根據可接受的營養標準。營養學者必須在美國食療協會的營養師協會註冊。分配配鏡師幫民眾配眼鏡及隱形眼鏡，且必須通過美國光學委員會及國家隱形眼鏡審查員的考試。言語病理學家是治療說話及語言問題。聽力學家治療聽力問題。聽力學家與言語學家必須取得美國言語聽力協會的證書。社會工作者幫助病患及家屬處理因長期疾病、意外受傷、復健所造成的問題。在美國的社會工作中，社會工作教育協調會認可學士與碩士學位課程。

 

        許多課程是由專職醫療人員的委員會所認可，及美國醫學會的鑑定，像是麻醉師助理、心血管科學技術人員、細胞科學技術人員 (以顯微鏡研究身體細胞的改變) 、超音波人員 (以超音波診斷程序工作)、電神經診斷科學技術人員 (與大腦與神經系統的電流活動程序有關的工作)、高級救護技術員 (對重症或在醫院外受傷的人提供緊急醫療)、組織技術人員/科學技術人員 (分析血液、組織與流體)、醫療助理 (在診所執行管理及臨床責任)、醫學繪圖、醫學實驗技術人員、醫療紀錄管理者 (管理醫療紀錄部門)、醫療紀錄技術人員 (醫療紀錄彙整及歸檔)、醫療科學技術人員 (執行實驗室臨床測試)、核子醫學科學技術人員 (運作診斷影像設備及使用放射性藥物幫助診斷疾病)、眼科醫療技術人員、體外循環師 (操作呼吸及循環維生設備)、放射線治療科學技術人員 (在病患檢查中，幫助放射線專業人員監視放射線設備) 、放射線技師 (製作人體X光底片)、呼吸治療師及技術人員 (治療呼吸系統有問題的病患)、輸血技術專業人員、手術助理與手術科學技術人員 (準備手術房及需要手術的病患)。

        上述這些醫療工作者不需要具備證照，而且這些人都是由工作中學到專門知識，但是，這些人的角色都被限定在幫助其他的醫療專業人員。舉例來說，食療助理是在營養照護上幫助營養學家或食療技術人員；腦電波科學技術人員或技術人員是在操作心電圖機；腦電波技術人員是在操作心電圖機；側驗光師 (包括驗光技術人員及助理) 執行與視力照護有關的任務；衛生教育學家，教導個人或團體關於健康、疾病及預防及改善個人或社會的衛生行為；精神病學/心理健康技術人員，提供患有精神疾病或發展障礙的病患照護服務；公共衛生學家，收集實驗分析樣本及檢查設備是否符合公共衛生法律與規定。有愈來愈多的上述醫療人員希望透過檢定、註冊及訓練課程得到證書。

醫療服務管理者

        醫療服務管理者受僱於醫療體制各階層的組織中。高階管理者提供領導能力與策略方向，與管理部密切合作 (參考第八章)，對組織的永續經營負責。這些管理者主要負責組織的營運、診斷與財務狀況。中階管理者在主要的醫療中心具有領導者的角色，如：門診、手術醫療、護理照護等，或是擔任部門經理，負責單一部門，如：診斷、飲食、復健、社會服務、環境服務或是醫療紀錄。其工作主要有，計劃或協調功能、規劃人與物質的資源、指揮與監督、營運及財務規劃、做決策。而且對於執行改變、增加效率、開發新程序以改變醫療體制有直接的責任。下層管理者的功能是擔任中階管理者的助理，監督少數工人的運作。其主要功能是監督及協助對部門運作效率具有關鍵性指標的工作。

        今日醫療中心與醫療組織是由最複雜的組織去管理。醫療體制的領導者面臨許多特別的挑戰，像是財務與付款結構的變更，與補償金額的減少；提供補償照護的壓力；醫療品質保證；社區衛生的責任；公眾與私人意外事故；新政策發展造成不確定因素增加；競爭環境的結構改變；以超高標準的道德觀，維持組織的公正。

不同的場所在學士與碩士課程中教導醫療管理，於是形成不同的學位，開立這種課程的場所，包括醫學院校、公共衛生學校、公共管理學校、企業管理學校、健康科學學校。初階職位需要學士學位預備生，中階及高階職位則需具備學士學位。最平常的學歷是健康管理碩士 (MHA) 或醫療管理碩士(MHSA)，企業管理碩士 (MBA，重點在醫療管理)，公共衛生碩士 (MPH)，或公共管理 (或事務) 碩士(MPA) (Pew 醫療專業委員會 1993)。美國35所左右的公共衛生學校，是由公共衛生教育協調會(CEPH)許可，在MHA (或MHSA)與MPH課程中，訓練醫療服務管理者。但是，MHA課程與MPH的課程比起來，有更多企業管理的課程 (理論與實務管理) 與數量/分析領域，這些課程在今日醫療組織的管理上具有決定性的公能。這些不同點是公共衛生學校需要去解決的 (Singh et al. 1996)。

        療養院管理者的教育準備，在MHA模式中是個例外。療養院管理者的訓練，受政府申請執照的規定所影響。即使療養院管理者的執照許可是從1960年代中期就開始，但這個規定幫助取得大學學歷也是最近的事。通過國家考試委員會的長期照護管理者 (NAB) 的考試是最基本的要求；但是，州與州之間的執照學歷需求有很大的差別。雖然1/3州對這些管理者的學歷要求僅在大學以下學歷即可，但是越來越多的機構要求療養院管理者必須具備大學學歷。最大的問題是，大部份州的要求僅需一般的學歷即可，而不是長期照護管理的專門教育。一般的教育不提供與療養院管理有關的所有領域的技巧 (Singh et al.1997)，但是，各種不同的學院與大學都有提供療養院管理的專門課程。這些課程列在”長期照護管理州執照申請與學院指南”，1999-2000，NAB出版，Washington, D.C.。

 

總結

美國的健康醫療專業人員構成最大的勞動力。健康醫療的發展受人口潮流、研究與科技的發展、疾病與生病的趨勢、健康醫療財務與體制環境的變遷等影響。醫師在醫療體制中扮演重要的角色。美國有醫師供給過剩及醫師專業與地理上分配不平均問題。基層醫師勞動力的問題是因醫師的供給決定於人口需求，但是醫療服務的提供是根據付款能力。供給與需求的不一致主要是因都市與近郊的供給者過剩，而鄉村及內陸地區的供給者短缺所致。政府使用或提出不同的政策及計劃，以平衡醫師的供需失調及地理上分配的不平均，像是：健康醫療專業的規定，適當獎勵的初步補償，偏遠地區的目標計劃，醫療學校的課程變更，醫療訓練財務結構的變更，更合理的推薦制度。

除了醫師之外，許多其他的醫療服務專業人員也投入醫療體制中，像是護士、牙醫師、藥劑師、驗光師、心理學家、足科醫師、脊椎按摩治療師、NPP、與其他的專職醫療人員。這些專業人員需要不同的訓練，而且在不同的醫療場所工作，去補充、或替代醫師的工作。醫療服務管理者面臨醫療組織領導的新挑戰，為了應付這些挑戰，必須對各醫療專科部門的管理訓練進行改革。

 

 

複習

1.      說明醫療服務專業人員的主要種類 (醫師、護士、牙醫、藥劑師、醫師助理、護理從事者、具有執照的護理助產士) ，包括其角色、訓練、開業需求及工作場所。

2.      美國醫療服務專業人員的發展與何種因素有關？

3.      基層照護與特殊照護的主要區別為何？

4.      為何美國存在醫師勞動力地理位置分配不平均問題？

5.      為何美國存在基層照護與特殊照護分配不平均問題？

6.      何種方式被使用來 (或可以) 解決醫師地理上分配不平均與失衡的問題？

7.      誰是非醫師基層照護提供者？在醫療體制中，他們擔任何種角色？

8.      誰是專職醫療人員？在醫療體制中，他們擔任何種角色？

9.      簡單說明醫療服務管理者的角色與責任範圍。

 

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