學習目標

·瞭解美國醫療體制的基本性質。

·瞭解醫療體制的四個機能要素。

·從自由市場的觀點，探討美國醫療體制的特性。

·討論醫療管理部門需深入瞭解醫療體制的原因。

·瞭解其他國家的醫療體制概況。

·建立美國醫療體制的架構模型。 

 

美國醫療體制有如一頭巨獸，任何機構都無法獨力馴服這頭怪獸。

概述

美國的醫療體制相當特殊*。大部分已開發國家的政府都有完整的國民醫療保險計劃，由政府主導執行，並以稅收作為經費來源，確保全體國民都能獲得良好的醫療照顧。但美國的情形卻不一樣。雖然從特性、要素以及服務內容等面向來看，美國確實存在著一套醫療制度，但嚴格來說，美國其實沒有真正的醫療體制，而且不是所有美國人都能享有健保實惠。因此，「美國醫療體制」這句話反而可能造成誤導 (wolinsky 1988, 54)。美國醫療體制是由許多獨立的機構組成，並非由政府主導 (Shortell et al. 1996)。 醫療體制不斷受到成本、醫療資源和醫療品質的影響，而如何提供美國成年人及兒童都負擔得起的醫療服務，仍然是個遙不可及的目標，因為想要提供更多的醫療資源和高水準的醫療品質，同時又要將整體成本控制在一定範圍內，並不是件容易的事情。

 

要把美國醫療體制說明清楚確實不是件輕鬆的工作，為了讓讀者對美國醫療體制的概念和結構有更確切的瞭解，我在本章末列了一份體制架構表，本書的撰寫編排都是以這份架構表作為基礎。

 

本章將簡單說明美國醫療體制的整體概念，以下各章將逐一闡述本章的基本概念。

 

美國醫療體制的範圍

從表1-1就可知道美國醫療體制的複雜性，許多組織及個人都牽扯其中，包括教育及研究機構、供應商、保險公司、支付機構、理賠員，及醫療院所。許多醫療院所都提供預防性、基層、亞急性、急性、輔助、慢性病及復健等醫療服務。在此同時，愈來愈多的管理式醫療組織 (MCO) 和醫療整合網路也正朝著多元醫療服務的方向邁進。

 

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* 「醫療體制」和「醫療服務體制」有廣義及狹義之分。就廣義而言，兩者都是醫療服務機制與過程的重要基石。就狹義而言，兩者都是指醫院或疹所提供醫療服務給病患的行為。讀者在閱讀本書時，應體察上下文，分辨出這兩個名詞在文中的正確意義。

表1-1 複雜的醫療體制

 

美國的醫療體制非常龐大，相關從業人員人數大約為1,000萬人，包括798,000名醫學博士 (MD)，大約43,500骨傷科醫學博士 (DO)，將近300萬名護士、168,000名牙醫、208,000名藥劑師，及700,000名以上的醫療保健行政人員。大約296,000名醫師、職能和語言治療師提供復健服務，所有醫療院所包括5,810家醫院、16,900家療養院，將近5,720家精神復健中心，及11,700家居家照護中心和安寧療護中心。將近800項基層醫療計劃，包括境外移入勞工的醫療服務、社區醫療服務、遊民醫療服務、黑肺病診所、HIV (人類免疫不全病毒) 早期治療服務，及整合式基層醫療服務和藥物濫用治療計劃。其他計劃還包括老年癡呆症示範醫療獎助計劃和聯邦醫療中心類似計劃 (Federally Qualified Health Center Look-Alikes)。各種醫護專業人員分別在144所醫學院和整骨療法醫學院、55所牙醫學院、81所藥學院，及1,500多所護理學院接受訓練。大約有1.90億美國人購買私人醫療保險，3,960萬美國人參加老人醫療保險，4,140萬美國人參加貧民醫療保險。大約1,000家保險公司及42項藍十字/藍盾保險計劃提供醫療保險服務。管理式醫療體系包括大約540家健康維護組織 (HMO) 及將近925家首選提供者組織 (PPO)。提供資金是政府機關在醫療體系中扮演的最重要角色，資金的用途包括醫療、醫療保健服務研究，以及定期檢討醫療制度的種種缺失 (Aventis Pharmaceuticals 2002; Blue Cross Blue Shield Association 2002; Bureau of Primary Health Care 1999; Centers for Medicare and Medicaid Services 2003; Health Insurance Association of America 1998; Health Insurance Association of America 2002; US Bureau of the Census 2001)。

 

醫療體制概述

美國醫療體制各構成元素間並不如想像中的合作無間，財政、保險、醫療及給付機構間的作業尚未標準化，彼此間只有鬆散的聯繫。政府機關的計劃多半僅適用於特定國民，例如退伍軍人、現役軍人及無力購買保險的國民等等。一般而言，醫療體制中的財務、保險、給付及醫療等功能通常都由私人機構提供。

 

在市場導向的美國經濟制度下，在醫療體制中扮演重要角色的私人企業無可避免地都是以營利為重。顧主向私人保險公司購買員工醫療保險，而一般民眾所接受的也是私人企業提供的醫療服務。政府機關對公共保險的資助多半集中在老人和貧民醫療保險計劃，受益者包括低收入戶、老年人及殘障人士。此外，私人機構 (例如HMO) 不但提供保險給已獲得公共保險保障的國民，同時還透過私人醫療院所提供醫療服務。這種公共及私人機構共同提供醫療服務的現象產生以下結果：

·多元化財政資助管道，協助民眾支付醫療費用

·多家保險機構提供不同的保險機制

·多家給付機構自行決定各項服務的給付金額

·眾多醫療服務機構

·多家顧問公司提供規劃、成本控制、品管及資源重組等專業服務

 

美國醫療體制是一個鬆散的組織，各項相關功能都由不同的機構執行，難以由一中央機關 (例如政府) 進行集中規劃、協調和指導，更遑論建立任何標準化體系了。相反的，在這樣鬆散的體制下，重複作業、疊床架屋、不適當、不一致、浪費等負面影響一一浮現，不但使醫療體制更為複雜，在實際運作上也顯得缺乏效率。此外，在私人領域裡，個人及法人機構無不利用政府的資助誘因謀取私利，並不關心其謀利行為會對整個醫療體系造成何種影響。簡言之，美國醫療體制有如一頭巨獸，任何一個機構都無法有效管理和控制。從經濟的角度觀之，美國是全球最大的經濟體，美國人在醫療服務上的消費對美國經濟貢獻良多。雖然美國醫療體制在某些醫療項目上提供全世界最好的服務，但並非所有美國人都能平等享有醫療資源。

 

任何醫療體制都應達到以下兩個目標：(1) 確保所有國民都能享有醫療資源；(2) 醫療服務不但須符合成本效益，且須達到即定品質標準。雖然美國醫療體制離這兩個目標還有一段距離，但在醫學技術、醫學教育及醫學研究等領域，仍然執世界之牛耳。美國在醫療機構、醫療產品及醫療服務流程等方面的成就固然應予肯定，但在其他方面仍然有待加強。

 

如圖1-1所示，醫療體制包含四個基本元素：財務、保險、醫療服務及給付，這四個功能元素構成了所謂的四功能模型 (Quad-function Model)，醫療體制的實際內容為何，需視這四個元素的排列而定。一般而言，這四個元素多少都有一些重疊，但私人和公共醫療體系，以及傳統保險和管理式醫療制度之間的重疊程度卻不盡相同。公共醫療體系的四個功能元素整合得較為完整，而管理式醫療體系在這四個元素的整合上也已達到某種程度的成功。

 

在高額診斷、檢驗、療程和住院的需求下，醫療保險和醫療服務的經費來源，遂成為醫療體系中的一個重要課題。對大多數自行投保的美國人來說，雇主是醫療保險費的主要給付機，也是雇主給員工的額外福利，而雇主支付的醫療保險費更涵蓋員工的被扶養配偶及子女。除超大型企業外，大多數雇主都向自已選定的保險公司購買醫療保險。近幾年來，一些原本向傳統保險公司購買保險的企業，逐漸改向MCO購買保險。

 

 

圖1-1  基本醫療制度

 

 

醫療保險是為被保險人支付昂貴醫療費用的一種保護機制，同時也決定了被保險人得享有哪些醫療服務。此外，保險公司和MCO還扮演著理賠者及醫療費用給付者的角色。

 

提供者 (Provider) 一詞是指提供醫療服務及直接向保險公司收受醫療費用的所有機構。最常見的醫療提供者包醫生、牙醫、驗光師及治療師等執業醫護人員，以及醫院、診療院和紅外線熱像診療所，以及醫療設備供應商 (例如輪椅、助步車、人工造管設備、氧氣)。除少數例外情形外，醫療提供者只對醫療保險的被保險人提供服務。

 

給付功能是指支付款項給醫療提供者，給付款項一詞包含了針對特定服務應給付多少金額的決策過程，經費則來自繳交給保險公司或MCO的保險費。被保險人接受醫療服務時，醫療提供者或者要求病患先行付款，或者在治療結束後另以帳單向保險公司求償。在前者的情形，病患會向保險公司提出理賠要求，請保險公司償還病患預付給醫療提供者的費用，但大多數情形都是由保險公司直接付費給醫療提供者。病患依理式醫療計劃 (Managed Care Plan) 接受醫療服務時，通常只需要支付10或15元美金等小額費用，其餘費用都由管理式醫療計劃支付。

 

美國的保險制度屬於雇主付費制，因此失業人口通常都沒有醫療保險。但也不是所有就業人口都能享有醫療保險，其原因有二：(1) 法令未規定雇主須為員工投保，因此有些雇主基於財務考量而未提供健保。有些小型企業因為無法得到團保優惠保費，因此未提供醫療保險。(2) 法令未規定員工必須加入醫療保險，因此雖然雇主提供這項福利，有些員工也因為無力負擔保險費而未加入保險。僱

主通常會要求員工支付一定比例的保費，願意支付100% 保險的雇主非常少見。這就是所謂的保費分擔 (Premium Cost Sharing) 制度。有些雇主要求員工支付100% 的保險，但這種情況下，員工的負擔就更重了。願意支付100% 保險的員工僅有的利益，就是透過雇主享受團保優惠保費。

 

從公民權的角度來看，美國的低收入勞工階級是最弱勢的族群，因為大部分低收入勞工都未達到享有公共福利的門檻，因此也負擔不起健保費用。美國有許多未在公共或私人機構投保的無保險人(Uninsured)。2000年時，未加入醫療保險的美國人大約為4,050萬人，佔總人口的16.8% (National Center for Health Statistics, 2002, 312)。美國政府對於某些特殊族群提供健保福利計劃，這些族群包括公務員、老年人 (65歲以上)、殘障人士及貧戶。提供給老年人和殘障人士的福利計劃稱為老人醫療保險 (Medicare)，提供給貧戶的福利計劃稱為貧民醫療保險 (Medicaid)。政府在這兩項福利計劃中扮演著財務支援及保險業者的雙重角色，也可將其視為具有HMO的功能。實際提供老人和貧民醫療服務的是私人機構，政府通常會與中介機構簽約，由中介機構付費給提供醫療服務的私人機構。因此，即使是在政府資助的計劃中，財務、保險、醫療服務與給付等四項基本元素的配置亦各有不同。

 

在傳統保險制度下，醫療體制的四個基本功能被劃分得支離破碎。除了極少數例外，資助單位、保險單位、服務提供單位及付款單位各自為政。例如，自行投保的雇主、某些州政府提供的貧民醫療計劃，以及大多數老人醫療計劃已納入財務及保險功能，而商業保險公司則納入了保險與給付功能。到了1990年代，美國醫療體制出現重大變革，透過管理式醫療計劃，提高納入財務、保險、給付及服務等四項基本功能的門檻。

 

在過去，造成這四項基本功能支離破碎的原因在於未對利用和付款善加管制。民眾享有的醫療服務品質稱為醫療服務的利用 (Utilization)。傳統上醫療服務的利用和價格完全由被保險人和醫生決定，但隨著醫療成本的增加，醫療機制遂逐漸對利用和價格採取一些管制措施。

管理式醫療 (Managed Care) 的特色在於：(1) 經由整合醫療體制基本功能的方式強化效率；(2) 建立醫療服務利用的管制機制；以及 (3) 確定醫療服務的購買價格，以及應支付給醫療院所及醫師的合理費用。雇主和政府仍然是醫療費用的主要來源，但雇主不再像以往向傳統保險公司購買醫療保險，而是和MCO (例如HMO或PPO) 簽約，選擇適合的醫療保險計劃給員工。在此體制下，MCO扮演著有如保險公司的角色，並且承諾提供醫療服務給參與計劃的員工，即計劃參與人 (Enrollee)，MCO與計劃參與人之間的合約稱為醫療保險計劃 (或簡稱『計劃』)。醫療保險計劃中會規定一些挑選合格的醫療提供者，供計劃參與人選擇，然後再由這些基層醫療 (Primary Care) 提供者決定最否需送往特定醫院或接受特殊治療。

 

管理式醫療整合了醫療體制的四個基本功能。雖然醫療費用大部分都由雇主負擔，但醫療保險計劃仍然將醫療費用納入與醫療提供者簽訂的合約當中。費用的計算基礎可分為按人頭計算 (Capitation)及折扣 (Discount) 兩種。按人頭計算是指所有醫療服務都按人頭計算費用，也就是按照每月加入醫療保險計劃的人數 (PMPM) 支付的固定費用。有些MCO依照醫療提借者的一般收費提出折扣要求。HMO通常按人頭計算費用，PPO則會要求折扣。有關管理式醫療的詳細說明，請參閱第九章。

 

對利用的管制同時也間接控制了成本。在訂定保費時，醫療保險計劃是以預計的醫療利用成本作為依據。由於可能會出現醫療服務的成本支出超過保費的情形，醫療保險計劃便扮演給付者的角色，依按人頭計算或折扣基準，支付醫療費用給醫療提供者。有些醫療服務由醫療計劃自行聘僱的醫師提供，但大部分都是由外部特約醫師、醫院及診療所提供。

 

有些國家醫療體制的基本特色是外在因素影響下的產物，這些因素包括國家政策、經濟發展、技術發展、社會及文化價值、環境、人口特徵 (例如人口統計算及健康趨勢)，以及國際因素等等 (圖1-2)。這些環境因素在互動作用下，對醫療體制產生很大的影響。

 

圖1-2  影響醫療體制的外在因素

 

和其他國家的醫療體制比較起來，美國醫療體制具有以下十大特色：

 

 

美國醫療體制並未由任何政府機關負責管理。為了控制醫療成本，其他已開發國家的醫療體制管理機關採用所謂的總體預算 (Global Budget) 機制，來確立全國醫療成本，並在預算範圍內分配資源。此外，政府亦控制醫療成本的成長，尤其是在昂貴的醫療技術方面。醫療資源的普遍管制，決定了國民可享有哪些政府資助的醫療服務。例如特殊醫療服務資源就受到政府管理機關的管制。

 

美國的醫療體制在財務及服務方面主要由私人領域提供。財務的主要來源是雇主，佔所有醫療支出的55% 左右，政府的財務資助佔了大約45% (國家健康統計中心2002)。私人提供醫療服務是指大多數醫院和診所都由私人經營。美國政府未制定總體預算來監督總體支出，也未管制醫療資源的利用。但美國聯邦及各州政府在老人及貧戶醫療體制的運作上仍扮演著重要的角色。此外，美國政府亦透過醫療政策和相關法令規劃參與標準 (Standards of Participation)，服務提供者必須遵守政府訂定的標準，否則無法通過老人及貧戶醫療服務的認證門檻。許多醫療機構把這項認證標準視為最低品質標準。

 

制定全民醫療保險計劃的國家提供所謂的全民就醫 (Universal Access) 制度，每位國民都可享有醫療服務。但美國並非如此。就醫 (Access) 是指國民獲得醫療服務的能力。在美國，只有具備以下條件的人才具備就醫能力：(1) 透過雇主加入健保的員工；(2) 參加政府醫療保險計劃的國民；(3) 有能力自行購買保險的國民；及 (4) 有能力自行支付醫療費用的國民。醫療保險是觀察國民參與能力的主要指標。雖然美國的醫療技術世界一流，但只有加入醫療保險計劃或有能力自行付費的國民，才能享受醫療資源。

 

如前所述，目前仍有許多美國人未購買保險，這些人必須自費接受例行基層醫療服務。沒有能力自費的國民只好等到發病後，被送往醫院急診室，而醫院對急診病患是不會先收費的。吾人可以肯定的說，美國的醫療保險制度至今仍然未

照顧到沒有投保的國民 (Altman and Reinhardt 1996, xxvi)。沒有醫療保險的國民將無法獲得良好及持續的基礎和特殊醫療服務，而這正是為什麼美國的人口健康指數 (例如新生兒死亡率及整體生活期望值) 比其他已開發國家低的主要原因之一。

 

在全國醫療計劃下，病患可以自行選擇醫療提供者，但實際上並不存在任何經濟市場機制。在美國，雖然醫療服務掌握在私人手中，但只有一部分受到自由市場機制的影響，整體而言並不符合自由市場 (Free Market) 的運作法則，故以準市場或不完整的市場稱之較為洽當。以下是自由市場的幾個主要特色：

 

在自由市場中，眾多病患 (買方) 和提供者 (賣方) 獨立進行交易。換句話說，自由市場的病患可選擇提供者，提供者間之無法共謀決定價格，任何外部機構亦無法決定價格，市場價格完全由供需決定 (圖1-3)。而需求 (Demand) 又是由自由市場的價格決定的。在自由市場機制下，價格下降，需求增加，反之則需求下降。

 

美國醫療市場看似存在著眾多病患和提供者，但大多數病患都已參加私人醫療保險計劃，且有許多符合資格的美國人也都加入了老年和貧民醫療保險計劃。這些計劃扮演著病患仲介的角色，也就是將病患的選擇權轉移到計劃理人的手上。結果則成了市場上的買方不是病患，而是醫療保險計劃，而醫療保險計劃僅提供與其簽約的醫療提供者給病患。

 

理論上，價格是由給付機構和提供者協議訂定。但實際上，價格是由給付機構 (例如管理式醫療、老人及貧民醫療保險) 訂定，而非由市場供需決定。

 

若要建立醫療服務的自由市場機制，必須讓提供者在價格及品質的基礎上進行競爭。一般而言，美國的醫療提供者之間確實存在著自由競爭，但在私人醫療保險計劃掌握購買力的情況下，醫療提供者被迫組成聯盟，由醫療服務組織也被迫建立供應系統 (請參閱第九章)。在某些地區，單一大型醫療系統掌握了大部

需求                                                                         供應

 

 

 

 

價格                                     市場決定的平衡點

 

 

 

                                             數量

 

在自由市場機制下，醫療服務需求量和價格成反比，需求量增加，價格下降，反之價格上升。醫療提供者供應的醫療服務量和價格成正比，價格愈高，供應量愈多，反之則愈少。在自由市場機制下，病患願意購買的數量、提供者願意提供的數量和價格達到一平衡點，且此一平衡點的形成未受到任何非市場因素的干擾。這是自由市場特有的現象，醫療服務市場沒有這種特徵。

 

圖1-3  自由市場機制下的價格、供應和需求關係圖

 

 

分的醫療服務資源，而競爭則受到壓縮。如果這種趨勢一直發展下去，則只有在大都會才可能出現一個以上的供應系統相互競爭醫療資源。

 

病患擁有各種醫療服務的相關資訊是自由市場的前題。但實際上，病患的資訊並不充足。技術導向的醫療服務成為一種趨勢，新的診療技術、阻斷技術及更有效的新藥，全都掌握在專業醫師手裡，病患無法取得相關資訊。若由基層醫療

提供者擔任病患的顧問或代理人，然後透過該提供者滿足所有醫療需求，或可讓病患獲得較多的醫療資訊。另一方面，網際網路已然成為醫療資訊的永久來源，藥品廣告也是病患獲得醫療資訊的一個管道。

 

在自由市場機制下，病患擁有每位提供者的價格和品質資訊。但在目前體制下，價格係採逐項標示，而非統標定價。例如外科醫師針對個別手術報價，而病患在手術前通常也只知道手術費用。但在開完刀後，帳單上除了手術費外，還會列出器材費、醫院設施費，以及麻醉醫師費、麻醉護士費、病理醫師費等費用。這些提供者稱為影子提供者 (Phantom Provider)，通常扮演著助手的角色，其服務費另以帳單分列。由於影子提供者的費用很難事先訂定，因此病患無法事先知悉金額。統標定價(Packaging Pricing) 是指針對一組相關服務定出統包價格。例如在外科手術的情形，統標定價是指加總手術費、醫院設備費、器材費、診斷費、病理診斷費、麻醉費及手術後追縱費後得出的統包價。按人頭計算的計費方式也是改善前述逐項標價缺失的一種方法，其涵蓋項目甚至比統標定價還多。統標定價是針對單一醫療服務訂定的統包價，按人頭計算的計價方式則是針對被保險人一年所需的所有醫療服務訂定的價格。

 

近幾年來，醫療品質受到愈來愈多的關注。醫療保險單位進行的績效評比，是促使醫療品質改善的主要原因之一。但除了可從一些新聞報導獲得訊息外，病患的醫療品質資訊仍然相當缺乏。

 

在自由市場機制下，病患必須直接負擔醫療費用。保險是在病患突然罹患重大疾病時提供的一種保護機制，讓病患在疾病給付方面無後顧之憂。但提供基礎及例行醫療保險並不符合此一原則。為住家購買火險時，被保險人通常會認為發生火災時可獲得理賠，因火災而遭受損失的可能性可說是微乎其微。雖然在發生火災時，保險公司會提供理賠，但保險公司不會理賠衣服或日常用品的損失。但醫療保險通常會涵蓋感冒、咳嗽、耳痛等輕微的基礎及例行醫療服務。醫療保險具有防止被保險人濫用醫療資源的機制。被保險人在購買保險後所消耗的醫療資源，可能比未購買保險時來得多，這種情形稱為道德危險(Moral hazard)。

 

在自由市場機制下，病患 (即消費者) 可自行決定是否購買醫療服務。然而，病患的決定權會受到一些環境因素的影響。首先，是否需要醫療服務的主要考量不是需要，而非依價格調節的需求。需要(Need) 是指醫師認為為了維護民眾健康或讓病患痊癒而應提供的醫療量 (Feldstein 1993, 74-75)。病患衡量自己的病情時，也會產生需要。其次，提供醫療服務本身會引發需求。病患有時會自行判斷健康狀況，認為需要更多的醫療服務。如果在考慮醫療服務的需求時未考慮價格因素，或提供更多醫療服務會對醫師帶來經濟上的利益時，也可能會增加醫療需求，而這些需求其實都是一種假性需求 (Hemenway and Fallon 1985)，或稱為供應者誘導需求 (Supplier-induced Demand)。醫師在決定病患的醫療需求方面影響力非常大 (Altman & Wallack 1996)，多項研究也指出有些醫師會為了自己的私利而創造需求 (McGuire & Pauly 1991)，以致提供的醫療服務量超過了病患的實際需求。這些情況包括安排非必要的回診次數、進行非必要的檢驗，以及要求病患接受非必要的手術等等 (Santerre & Neun 1996, 369)。

 

如前所述，醫療服務最主要的資金來源是雇主和政府。雖然政府提供了部分的醫療保險機制，但仍然透過保險中介機構支付醫療費用。有些大型企業的雇主會自行購買保險，但中小企業的雇主仍然透過保險公司或MCO為員工投保。雇主的主要工作在於選擇醫療保險並協助員工投保，所有其他行政工作都由保險公司負責，醫療提供者和被保險人必須遵守保單有關提供服務和保險給付的規定。醫療服務通常被視為第一團體 (病患) 和第二團體 (服務提供者) 間的交易，而保險和給付機能卻將第三團體帶入了交易體系 (Griffith 1995, 279)。

 

保險公司所扮演的中間角色就像是財務與醫療服務之間的一道隔牆，醫療品質反而成了次要問題。在正常的經濟市場機能下，消費者有能力依據價格和品質選擇交易對象，但保險公司卻不讓病患在品質及價格上有選擇的機會，企業員工頂多只能向其雇主反映對保險公司的不滿，再由雇主決定是否中止保險契約，改向其他公司投保。但實際上，如果現有保險公司的保費比其他保險公司低時，雇主通常不會更換保險公司。國家主導的醫療體制 (即國家醫療體制) 雖然可以運用固定價格的方式控制成本，但所提供的品質改善誘因更少。

 

國家醫療體制通常只有一個主要的給付機構 – 政府，因此又稱為單一給付機制。醫療提供者提供服務後，將帳單寄給政府相關機構，再由該機構付款。

美國採取的是多重醫療計劃及保險公司體制，雇主可自由選擇對自己有利的醫療計劃。每種計劃都明確規定了服務範圍，有些計劃甚至規定了每種服務的給付金額。美國政府對於老人和貧民醫療保險的被保險人也有類似的規定。

 

對醫療提供者來說，多重給付機構在請款和催款程序上就像是一場惡夢，這個體制的缺點如下：

 

· 服務提供者很難算清楚各醫療計劃的給付名目。例如每種計劃涵蓋哪些服務，以及各項服務的給付金額有多少？

· 服務提供者必須僱用一批人員負責請款和催款。由於每個給付機構都有自己的請款程序，因此在作業上難以標準化。

· 給付機構可能因為服務提供者未完全符合規定而拒絕付款。

· 請款被拒絕後，必須重新請款。

· 如果只收到部分給付時，有些醫療計劃允許服務提供者向病患索取未獲給付的部分，以削平帳目，但有些醫療計劃禁止這種做法。即使醫療計劃允許服務提供者銷平帳目，服務提供者又必須再進行一次請款和催款程序。

· 催款程序有時曠日費時，包括寄送催告函、將到期未付帳目轉交催款機構、將無法催收的款項打入呆帳註銷。

· 政府保險計劃的給付規定更為複雜。例如老人醫療保險要求服務提供者提交完整的服務記錄送審。

 

將請款、催款、呆帳及製作醫療記錄等成本加總後，會發現美國醫療體制的行政成本遠高於由國家醫療體制。

 

權力平衡

美國醫療體制是不同利益團體的角力戰場，這些團體包括醫師、醫療服務機構的管理階層、保險公司、大企業雇主及政府，各有遊說團體在立法機構為其利益奔走。在這個龐大的體制下，每個利益團體各有其經濟利益的考量。醫師希望增加收入以及儘量減少外界對其醫療行為的干預。醫療院所的管理階層希望國營及民營保險公司能提高給付 (通常稱為補償)。保險公司及MCO希望給持目前醫療保險市場佔有率，大企業雇主將員工醫療保險視為一種員工福利，並希望降低提供醫療保險所產生的成本。政府希望企業能一方面維持或加強特定族群的保險福利，一方面又能降低成本。這些團體主張的利益本質上是相衝突的。例如，醫療提供者希望政府提供老人及貧民醫療保險的給付，但政府卻希望控制成本。雇主不希望提高保費，保險公司在雇主的壓力下可能會降低給付，而這又和醫療提供者希望提高收入的利益相衝突。

 

這些利益在現有體制下相互抗衡，每個利益團體各自在醫療政策改革事務上擁有一定的影響力，但卻又無法憑一己之力主導整個體制的發展。然而，當眾多衝突利益在客觀環境下獲得充分保護時，全面性的體制改革將難以實現，而且成本控制仍將是首要課題。美國醫療體制改革只能一步一步前進，一點一滴累積成果。

 

法律風險

美國是個法治國家，美國人也較習慣將爭議訴諸法庭。和國家醫療體制比較起來，美國醫療體制下的私人醫療提供者較容易受到法律追訴。醫療險所為了將誤診訴訟的風險減至最低，紛紛採取所謂的防衛性醫療措施，藉著增加指定的的診斷試驗項目、預約回診時間，以及詳實記錄診療內容等方式，來保護自身權益。這些額外的診療措施有些可能是不必要的、費用高而且缺乏效率的項目。

 

高科技

 

美國是最新醫療科技的研發重鎮，科技的進步創造了對新醫療服務的需求。病患總是希望獲得「最新而且最好」的醫療服務，尤其當新的醫療服務納入健康給付時，需要成長將更為快速。醫師及技術人員希望試用最新器材，醫療院所希望以新設備吸引病患，而且一旦投入資金後，就必須靠著提高利用率加速成本的回收。此外，醫療提供者和醫療計劃亦鼓勵使用高科技產品來減少誤診機率，進而降低法律風險。這些因素都是促使醫療院所樂於使用高科技產品的誘因。

 

服務的連續性

醫療服務可分為三大類：治病 (例如藥物、治療、外科手術)、復原 (例如物理、職能及言語治療)，及預防 (例如產前檢查、乳房X光攝影、免疫檢查)。在不同經濟誘因的引導下，醫療服務的提供地點已不再拘限於醫院和診療室，其他像是居家照護、亞急性醫療及門診病患外科中心等機構提供病患不同的選擇。表1-2說明了醫療服務的連續性。

 

表1-2  醫療服務的連續性

 

品質需求

雖然醫療品質的定義與標準不像其他產業那麼明確，但醫療提供者在醫療品質的建立與遵守上，承受著愈來愈大的壓力，無論個人或社區，都要求醫療提供者改善服務品質，尤其是醫療機構的內部管理品質，更是重點加強項目。

 

趨勢與方向

美國醫療體制從1980年開始出現了一些基本變革 (圖1-4)，以下幾章將詳細說明變革內容以及造成這些變革的原因。

 

提高民眾健康水準和降低成本是造成這些變革的原因之一。在這一波變革聲浪中，醫療的概念亦從傳統的疾病中心概念轉變成健康中心概念。雖然治療疾病仍然是醫療體制的首要目標，但在此新的概念下，產生了一些以促進健康為目的的新方法和新機構。某個觀念的改變往往牽動其他觀念或制度的改變。例如，從疾病轉變成健康、從急性醫療轉變成基層醫療，以及從住院轉變成門診概念的同時，需要管理式醫療體制的配合。這些基本概念的變革將主導美國醫療體制的未來發展。

 

疾病®健康

急性醫療®基層醫療

住院®門診

個人健康®社區福祉

分散式醫療®管理式醫療

獨立體制®整合體制

重複服務®連續服務

 

圖1-4  醫療體制的發展趨勢與方向

 

對醫療專業人員及決策者的意義

管理階層和決策者都應瞭解醫療體制的發展，事實上，所參與醫療體制活動的利益團體都應瞭解醫療體制的複雜性，否則將無法確保自身的權益。醫師、護士、技術人員、治療師、營養師、藥劑師，及其他相關人員各有自己的專業知識和技術，但有些超越各自專業領域的外在因素，可能對目前及未來的專業工作造成重大衝擊。瞭解醫療體制有助於醫療專業人員調整腳步，配合目前及未來的醫療環境，同時事先洞悉環境變遷可能造成的影響。畢竟，不斷的調適與學習，是醫療專業人員在變遷環境中保持優勢的不二法門。

 

為解決某一醫療領域的問題而擬定政策時，可能會對其他醫療領域造成正面或負面的影響，因此在針對特定問題擬定政策時，必須考慮政策內容對整個大環境的衝擊。政策的擬定與執行對於醫療體制的未來發展息息相關，在多面向的醫療體制裡，未來問題最好由體制內的各利益團體 (包括醫師、保險公司、管理式醫療組織、雇主、機構代表及政府) 共同解決。

 

對醫療管理階層的意義

私人及公立醫療機構的管理階層必須瞭解大環境的發展，才能做出正確的規劃及策略管理決策，而這些決策必然會對醫療服務的效率及公平性產生影響。由於醫療機構的營運直接或間接受到醫療服務資金、核付率、保險機制、服務提供模式、新法規及政府命令等因素的影響，因此管理階層必須對醫療體制本身有深入的瞭解外，還應瞭解醫療體制各主要利益團體間的互動及其義涵。

 

醫療體制是一種動態機制，醫療機構能否生存以及醫療管理階層的經營是否成功，和管理階層對這個動態機制的回應態度息息相關，而及時反應往往是決定成敗的關鍵因素之一。以下將說明為何醫療管理階層必須瞭解醫療體制。

 

組織定位

醫療機構的管理階層必須瞭解組織在大環境中的定位。CEO等資源管理人除了應評估組織在連續服務的鏈結裡最適合擺放在哪個位置外，還應評估圖1-4基本變革的性質及其對組織的影響。管理階層應瞭解目前財務、保險、給付及醫療組合中，哪些改變會對組織的長期穩定造成影響。中級和基層主管也需要瞭解自己在前述組合中所扮演的角色，以及未來可能發生哪些角色變化。要如何重新分配資源來因應這些變化呢？例如，主管們必須評估未來是否要淘汰、變更或新增部門中的某些功能。是否需提供訓練課程來因應這些變化？哪些流程可能改變？如何改變？如何維護部門任務的完整性、病患的權益及服務品質？重要的是，無論採取何種因應手段，都不可對醫療提供者及收受者造成過度的干擾。

 

危機與轉機

財務、保險、給付及醫療中任何一項因素的改變都可能為醫療市場帶來威脅或機會。管理階層必須未雨綢繆，防範可能影響組織獲利及生存的所有因素，並擬定相關策略，化危機為轉機。

 

影響評估

管理階層在評估醫療政策及改革方案的影響前，應先瞭解相關問題及其與醫療服務的關聯性。

 

規劃

是否增加或停止某些服務、應投入哪些資源來擴充設施，或如何利用多餘產能等策略，通常都由資深管理人負責規劃。規劃長期策略時，必須考慮目前的醫療服務內容、發展趨勢，及影響趨勢的因素。

 

開發新市場

如果管理階層能清楚瞭解財務、保險、給付及醫療等功能的未來發展趨勢，就能充分掌握開發新市場的契機，在競爭對手還未弄清楚方向前，先進入市場．但管理階層必須充分瞭解醫療體制的發展趨勢，才能擬定正確的行銷策略，為組織帶來利基，確保組織的領先地位。

 

遵守規定

法律對於醫療服務的提供規定甚詳，醫療院所的管理階層應遵守政府有關執業準則、營業執照之取得、病患個人資料的安全性及私密性等規定，且應在核付率範圍內考量其營運成本。老人及貧民醫療計劃的核付率可能每隔一段時間調整一次，管理階層應依據新的核付率調整服務內容和提供方法。醫療機構聯合評鑑委員會 (簡稱『聯合委員會』) 等私人機構也扮演著間接制約的角色，尤其是在醫療品質方面。醫療管理階層必須充分瞭解並確實遵守政府及相關私人機構的各項規定。

 

完成組織任務

瞭解醫療體制及其發展，是有效管理醫療機構的必要條件，管理階層對於社區需求、技術發展、消費者需求及經濟展望應掌握最新資訊，並以此為基礎加強民眾接受醫療服務的機會、改善服務品質，以及提高醫療服務的效率。

 

其他國家的醫療體制

加拿大及大部分西歐國家都實施國家醫療體制，並將全國人民納入計劃。這些國家的醫療體制基礎都脫離不了以下三個模式：

1.                國家醫療保險計劃 (NHI)：加拿大是採取這個模式的國家之一，政府資助醫療服務，資金來自一般稅收，而實際的醫療提供者則為私立醫療機構。財務、保險及給付三個功能的調和程度決定了NHI的執行成效，而政府則扮演著協調人的角色。醫療功能主要由私立醫療院負責執行。

2.                國家醫療體制 (NHS)：英國採取此模式。政府除了自一般稅收撥款實施NHI計劃外，還提供醫療基礎設施。在此體制下，大多數醫療院所都由政府經營，且大多數醫療提供者 (例如醫師) 不是受僱於政府，就是和政府管理的基礎設施有著密切的關係。NHS的運作需要財務、保險、給付及醫療等四項功能保持密切的配合。

3.                社會醫療保險計劃 (SHI)：德國採取此模式。政府強制企業及員工繳納一定費用作為醫療給付的資金來源。私立醫療院所為SHI體制下最主要的醫療提供者，非營利的私人保險公司 (稱為疾病基金會) 負責催收費用及付款給醫師和醫院 (Santerre and Neun 1996, 134)。在SHI體制下，保險及給付功能緊密整合，且財務與保險和給付功能的調和程度優於美國醫療體制。醫療服務主要由私立醫療院所提供，但須接受政府的嚴格監督。

 

在本書以下章節中，「國家醫療計劃」及「國家醫療保險」兩名詞交互使用，泛指所有由政府資助且嘉惠於所有國民的醫療計劃。以下將列出幾個國家，並簡單說明前述三個模式在各國醫療體制中的應用情形。有關加拿大、德國及英國的國家醫療計劃與美國醫療體制的特性比較，請參閱表1-3。

 

澳洲

澳洲政府曾有一段時期廢棄國家醫療保險計劃，改採由私人付費的醫療體制。但自1984年開始，澳洲政府又恢復國家醫療保險計劃，實施全民醫療保險 (Medicare) 體制。在「每個人依其支付能力繳納醫療費用」的原則下，所得稅以及以所得為基礎的全民醫療保險稅遂成為全民醫療保險的主要資金來源。全民醫療保險未涵蓋的項目 (例如牙醫) 則由私人醫療保險彌補，而這部分支出大約佔全國醫療保險支出的33%。購買私人醫療保險的病患在私立醫療院所看診時，也可獲得保險給付 (Wilcox 2001)。公立醫院的醫療費用由政府支付，但私立醫院的服務較好。在私立醫療院所看診的門診及住院病患，都可獲得全民醫療保險的全額或部分補助 (Healthcare Costs 2002)，且可自由選擇及/或更換醫師。澳洲的醫療專業人員主要為私人執業醫師，採取論量計酬制，管理制度完善 (Hall 1999; Podger 1999)。

 

 

 

加拿大

加拿大政府依據1966年醫療法實施國家國家醫療保險計劃，並在全國10個省份及兩個北方領土 (加拿大擁有三塊領土) 實施NHI。醫療資金的主要來源為各省的稅捐收入，無論地方政府的醫療支出多龐大，聯邦政府都只提供固定金額的補助。在醫療總支出中，政府資金佔了大約69% ，其餘31% 則由個人另行購買保險、企業資金或病患自費支付 (Health Canada 1999)。

 

省及領土的衛生主管機關負責管理醫療保險計劃、決定對醫療提供者的核付額，同時由公立醫院提供特定醫療服務。省政府依法應提供民眾合理且必要的醫療服務，且各省應以其醫療利潤相互支援。國家醫療保險計劃的涵蓋範圍非常廣，但不包括牙醫，且居家照護和處方藥是否納入保險，各省規定不一。許多加拿大人向企業推薦的私人保險公司購買保險，補足國家醫療保險未涵蓋的項目。病患可自由選擇醫師 (Akaho et al. 1998)。有些省份和美國的醫療提供者簽約，提供特定的醫療服務。然而，加拿大人因為等待住院時間過長或國內欠缺相關技術而向美國醫療機構求助的情形非常少 (Katz et al. 2002)，這和原先的預期出現很大的落差。

 

除了安大略省外，其他各省都設立了行政區，進行所謂的地區化行動，以達到權責分散的目的，並藉此確保滿足地方需求及提高民眾參與醫療決策的意願 (Church and Barker 1998)。95% 以上的加拿大醫院都為私人非營利性質，由社區信託委員會、義務機構或自治機構負責管理，而且大多數醫師都在私立醫院服務 (Health Canada 1999)。大部分省份採取總額預算制，將即定的核付金額分配給各醫院。醫師的報酬採取論量計酬制，費率由各省政府和醫師學會協議定訂 (MacPhee 1996; Naylor 1999)。

 

過去幾年來，聯邦政府對各省的財務援助大幅縮水。有些省份 (例如亞伯達及安大略省) 在醫療成本日益高漲的壓力下，開始進行私有化實驗作為因應。

 

中國

中國自1970年代實施經濟改革以來，醫療體制發生了重大變革，尤其在醫療保險及醫療照護體制方面的改革幅度最大。在都市地區，醫療保險從原本由政府或公營事業提供的的公共保險發展成多元化醫療體制，政府員工享有政府提供的保險福利，公營事業員工亦享有公營事業提供的保險，但實際上可獲得多少受益金及給付額，須視公營事業的財務狀況而定。外資及合資企業的員工通常都向私人保險公司投保。這些計劃都各自採取不同的手段來壓低成本，例如經驗型保費制 (Experience-based Premium)、預扣款、部分負擔，及醫療受益金 (即先行支付受益金供醫療之用，未用完的金額即轉變成收入)。失業人口、自由業者及國營和民營小企業員工大多沒有購買保險，但可在需要時加入私人保險公司的個人或家庭計劃，或者自費就醫。在農村地區，除了少數發展較慢的社區外，論量計酬制早已取代了合作醫療制。在中國，醫療保險並非強制保險。

 

醫療照護體制也出現了重大變革，以往三層轉診制 (基層、第二層及第三層) 遭到揚棄，如今無論投保或自費病患都可自由選擇醫院。但這個制度造成大型醫院 (第三層) 人滿為患，較小型的醫院 (基層及第二層) 卻未獲得充分利用。對大型醫院的過度利用造成醫療成本的增加及更高的醫療專科化需求。在農村地區，由「赤腳醫生」(即無醫師執照的農民醫護人員) 主導的合作醫療體系已不復存在，這些醫生有的轉業，有的接受進階訓練，成為合格醫師，在農村醫院或私人診所執業。

 

然而，醫療保險及照護體制的重大改革反而讓就醫變得更加困難，並且持續拉大城鄉及貧富人口在就醫機會、醫療品質，及治療成果上的差距。最近的SARS風暴對中國政府來說無疑是一道警鐘，使其清楚瞭解妥善規劃公共衛生基礎設施的重要性。然而，沒有人知道中國政府是否會繼續執行醫療專科化和私人化的政策，或是恢復以往以全民醫療為目標的整合式醫療體制。

 

德國

德國實施社會醫療保險計劃 (SHI)，以企業及員工繳納的保費作為資金，並由非營利的疾病基金會負責管理。全德國大約有1,000家疾病基金會，加入各基金會的德國民眾佔德國總人口數的大約90%，另外10% 的民眾有些加入私人保險公司的醫療保險計劃，有些是政府員工，享有特殊的保險待遇。疾病基金會站在買方的立場和醫院議價簽約。為了控制成本，SHI對醫院採取總額預算制，每年對醫師的給付設有一定額度。德國政府在1990年代立法鼓勵疾病基金會之間的競爭 (Brown and Amelung 1999)。

 

 

英國

英國實施國家醫療體制 (NHS)，至1998年時已實施了50年。這個體制以基層醫療為重點，且特別重視社區醫療服務。體制執行機構自行設立醫療院和僱用醫護及行政人員。負責基層醫療的醫師稱為全科醫師 (General Practitioner, GP)，通常都是私人診所的執業醫師。自1991年起，英國醫療體制在柴契爾夫人的命令下進行了一些重大改革，繼任的勞工黨政府亦延續了這些改革，並確立基層醫療團隊 (PCG)制度，將地方全科醫師、社區護士及其他醫療和社服專業人員合併成半自治的地方醫療服務團隊。PCG依地區劃分責任，在所屬區域內提供社區醫療服務，而居住在該地區的民眾則歸入該地區的PCG。一般而言，一組PCG負責大約100,000病患，擁有50名全科醫師及數名社區醫療專業人員(Bindman et al. 2001)。PCG受到地方衛生醫療主管機關 (即當地的NHS行政機關) 的監督。目前，大多數PCG仍須仰賴地方主管機關的財務及管理支援，但預期在未來數年內，PCG將發展成不再需要地方主管機構支援的基層醫療信託機構 (PCT)，並由消費者主導的委員會負責PCT的營運。成熟的PCT將自行編列基層和醫院醫療預算，扮演著類似美國MOC的角色。

 

11% 的英國民眾參加私人醫療保險，每年大約有22億英磅的醫療支出用在私人醫療院所急性病症的治療上。

 

以色列

1995年以前，以色列實施德國的SHI模式，將全民納入醫療體制，由四個疾病基金會負責管理保險機制的運作，並以企業的營業稅和一般民眾的所得稅作為資金的主要來源。1995年，以色列政府提出國家醫療保險計劃，以醫療稅取代疾病基金，但仍由疾病基金會負責管理保險機制和醫療服務。民眾可以加入其中任何一個基金會，而基金會則以服務品質吸引民眾的參與。民眾除了享有NHI計劃提供的基本醫療服務外，也可向基金會購買私人醫療保險，以彌補基本醫療的不足。和德國SHI不同的是，以色列大約85% 的綜合醫院病床都掌握在政府和全科疾病基金會 (General Sick Fund) 手中。醫院的核付係以綜合預算模式為依據 (Chinitz and Israeli 1997)。

 

日本

日本自1961年以來實施兩種醫療保險計劃，將全民納入醫療體制。第一項計劃仿效德國的SHI，以企業為主體。第二項計劃會國家醫療保險計劃。大企業 (員工人數超過300名的企業) 通常都有自己的醫療計劃，並由將近2,000家私人非營利醫療保險團體負責管理大企業的保險計劃。較小型的企業或者共同提供私人醫療保險，或者力入政府主導的醫療計劃。臨時工、水手、農民、自由業者及退休人員參加國家醫療保險計劃。每一名員工繳納大約8% 的薪水作為保險費後，即可享有大約90% 的醫療服務 (被扶養人得享有的醫療服務略低於90%)，其餘保費由企業及政府補足。民眾享有的醫療服務範圍非常廣泛，包括牙醫及處方藥，而且可以自由選擇醫師和醫院 (Akaho etal. 1998; Babazono et al. 1998)。醫療提供者採用論量計酬 (Fee for Service) 的給付方式，核付機制對此約束較少 (McClellan and Kessler 1999)。

 

新加坡

1984年以前，新加坡實施類似英國的NHS計劃，以公立醫療機構作為主要的服務提供者，資金來源則以稅收為主。自1984年開始，新加坡政府採行市場競爭及自負盈虧制度，將全民納入醫療體制，資金來源主要為私人付費，政府僅提供少數資助。這項新制度稱為醫療儲蓄計劃 (Medisave)，所有勞工 (包括自由業者) 都必須將部分所得存入醫療儲蓄帳戶，而且只有在以下情況才能提款：(1) 支付醫療費及某些昂貴的物理治療；或 (2) 購買政府資助的醫療保障計劃 (Medishield)，服務項目包括各種因災難而造成的昂貴或重大疾病。民眾只需要支付少許的保險費用，就可獲得一般醫療服務，無力支付費用的民眾可政府獲得相關援助 (Hsiao 1995)。醫療提供者同樣採用論量計酬 (Fee for Service) 的給付方式(cClellan and Kessler 1999)。

 

開發中國家

開發中國家的人口佔全球人員的84%，疾病罹患率佔全球疾病罹患率的93%，但醫療支出僅佔全球醫療支出的11%。東亞及太平洋地區、東歐及中亞、拉丁美洲及加勒比海地區、中東和北非、南亞，以及非洲沙哈拉沙漠以南地區是全球六個開發中地區，其中尤以南亞和非洲沙哈拉沙漠以南地區資源最貧乏、疾病罹患率最高。工業國家每人可享有的病床及醫師人數，比開發中國家分別高出六倍及三倍。在開發中國家，富有的人可以享受較好的醫療服務，大多數民眾則須仰賴有限的政府資源，但從西方的標準來看，政府提供的醫療服務品質低劣，讓人憂心。一般而言，所得較高的國家，政府提供的醫療資源也較多 (Shieber and Macda 1999)。

 

 

體制架構

醫療體制是由許多相關卻又相互獨立的元素組成，這些元素相互調和，發揮協同效果，從而達成預設的共同目標。雖然美國醫療體制的各項機能元素只建構起鬆散的架構，但我們仍可在藉由此架構瞭解美國醫療體制的結構基礎、各元素間的邏輯關係，以及輸入至輸出的相關流程。構成美國醫療體制的主要元素包括體制輸入 (資源)、體制結構、體制流程，及體制輸出 (結果)。此外，未來展望 (未來方向) 也是這個動態體制的必要元素。以下各章節亦將以這個體制架構作為概念基礎 (請參閱圖1-5)。

 

體制基礎

美國現在實施的醫療制度和美國歷史、文化、社會及經濟的發展息息相關。這些因素不但影響著醫療體制未來的發展趨勢，對於可能妨礙變革的因素也會造成相當程度的影響影響。第二章及第三章將對體制基礎做詳細的說明。

 

醫療資源

醫療體制的實踐需要人力及非人力資源的配合。人力資源包括參與醫療服務的所有人力，包括醫療、護士、牙醫、藥劑師及其他專業人員。此外，醫療院所的行政人員 (包括會計及出納、行銷與公關、大樓維護人員等等) 雖然未接受過醫療專業訓練，但對於醫療服務的提供亦扮演著重要的支援角色。本書的討論重點將放在直接參與醫療服務的人員身上 (第四章)。非人力資源包括醫療技術 (第五章)及財務支援 (第六章)。

 

醫療資源和民眾是否能獲得醫療服務息息相關。例如，在美國一些鄉村地區，由於缺乏某些醫療專科醫師，以致民眾無法獲得所需的醫療服務。醫療技術的發展和普及程度，同樣也影響著民眾獲得醫療服務的機會。

 

醫療流程

醫療資源影響著醫療結構 (例如醫院、診所及療養院) 的發展與變遷，這些結構和醫療服務流程之間有著密不可分的關係，而應適用何種流程，又須視個別病患的病情而定。大多數醫療服務都在醫療機構外進行，主要為門診醫療 (第七章)。在醫療機構內提供的醫療服務又稱為住院醫療，主要為急性病醫療 (第八章。管理式醫療和體制整合 (第九章) 意味著醫療體制在財務和服務方面的根本變革。在管理式醫療體制下，相關資源及流程獲得一定程度的整合。為了顧及明確性及連續性，我們將在以下各章將管理式醫療當成一種流程加以討論。在長期治療 (第十章) 及精神疾病 (第十一章) 方面，已有一些特殊醫療機構和社區醫療中心提供相關醫療和照護。

 

環境

I. 體制基礎

    文化信仰、價值觀及歷史沿革

     「信仰、價值觀與健康」

     (第二章)

     「美國醫療服務的演變」

     (第三章)

 

 

體制特色

 

未來發展

V. 體制展望

「醫療體制的未來」

(第十四章)

 

圖1-5 體制模式和相關章節

 

體制成果

體制成果所探討的是一些受到廣泛關注的問題，並以預定達成的目標為基礎，檢討過去已完成及未完成的事項。如前所述，醫療體制的首要目標不外乎以合理的成本提供全民一定品質的醫療服務。體制模式中的前三個要素對於是否能達到此目標有著決定性的影響。就醫機會、成本和品質是判斷醫療體制是否成功的三個標準 (第十二章)，政府應洞悉各項問題，擬定周詳的政策，以這三個標準為依據，進行體制改革。

 

體制展望

動態的醫療體制應具有前瞻性，政府必須掌握社會、文化和經濟脈動，瞭解體制發展過程中的各項問題，將醫療體制導往正確的方向。我們將在第十四章討論醫療體制的未來展望。

 

總結

美國的醫療體制非常特殊，其基本特色包括未設立醫療體制的中央主管機關、由於有些美國人未加入醫療保險，因此就醫機會並不均等、醫療服務的市場機制不夠完整、多元給付機構、第三團體保險人扮演著財務與醫療服務的中介角色、多元角色間的權力平衡、法律風險影響實務醫療行為、昂貴的新醫療技術、連續的醫療服務，及重視品質改善。沒有一種制度是完美無缺的，大多數實施國家醫療保險計劃的國家同樣需要私人醫院提供醫療服務，開發中國家需解決醫療資源不足、難以滿足病患需求的問題。

 

醫療院所的管理階層應瞭解醫療體制的運作及發展，並據以判斷組織在整體大環境中的地位。管理階層應根據體制現況及未來趨勢，規劃周詳的策略、確保遵守相關法令、掌握機會、迴避風險，以及有效執行管理。管理階層可先從體制架構著手，逐步瞭解美國醫療體制的各項元素。

 

 

複習

1.      為何在美國醫療體制下難以達到成本控制的目標？

2.      醫療體制的兩大目標為何？

3.      美國醫療體制的四個基本功能元素為何？每種元素在醫療體制中扮演何種角色？

4.      企業主為員工購買醫療保險的主要原因為何？

5.      為何仍然有美國人未參加任何私人及公共醫療保險計劃？

6.      什麼是管理式醫療？

7.      美國醫療市場為何仍「不完整」？

8.      保險制度在醫療體制中扮演何種中間角色？

9.      美國醫療體制有哪幾個主要的給付機構？這些給付機構的利益衝突會帶來哪些正面及負面影響？

10.  政府在美國醫療體制中扮演何種角色？

11.  醫療管理階層和決策者為何應瞭解醫療體制？

12.  作者建議採取何種合作方式來擬定未來的醫療體制發展計劃？

13.  國家醫療保險 (NHI) 和國家醫療體制 (NHS) 有何差異？

14.  什麼是社會醫療保險 (NHS)？

 

 

參考資料

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第一篇

體制基礎

 

第一篇將介紹美國醫療體制的基礎，包括美國人的信仰、價值觀及歷史沿革。第二章將說明塑造美國醫療體制的文化信仰和社會價值觀、市場和社會正義原則的基本衝突，以及公平問題。瞭解這些價值觀和衝突將有助於評斷美國醫療體制的特性。第三章將說明美國醫療體制從工業化之前的體制建立，一直到後工業化時期及二十世紀末的發展沿革。讀者應瞭解為何美國社會只建立貧民和老人醫療保險計劃，無法建立國家醫療保險制度的原因。如果不瞭解美國醫療體制的發展脈絡，將難以瞭解其現況和掌握未來趨勢。