第五章角膜塑形術的經濟學
第五章角膜塑形術的經濟學角膜塑形鏡的價值在於它可以使大多數近視眼患者在白天獲得極佳的裸眼視力和相對穩定的屈光度，這對於處於近視增長階段的青少年患者而言無疑是非常有益的。
但由於該技術源自於美國，服務內容比較複雜，費用相對昂貴，對於中國這樣一個發展中國家來說，這項技術的引進不得不進行經濟上的考慮。
一種高新技術的發展同時具有合理的市場收益，這樣才能確保該高新技術的健康持續發展。
角膜塑形鏡以往的發展過程也說明了這樣一個道理。
當時很多不法供應商以及驗配點採用不計成本，降低技術門檻，盲目擴大經營，這種惡性競爭的做法所造成的結果至今難以消除。
相反走專業路線，認真投入和經營合理的驗配點能夠存活至今。
以經濟學的觀點看待這一技術在中國的發展，必須要瞭解角膜塑形術的市場、其技術引進和製造設備的投入;必須要明白其驗配設備的投入、平臺的建立、驗配模式的選擇、合理的價格體系、人員的培訓、科普和市場宣傳的投入、維持長期復診和隨訪的售後服務體系是其非常重要的方面。
第一節角膜塑形鏡的相關經濟因素一、市場因素我國是近視患者大國，近視患者占總人數的30%。
6∼7歲兒童近視比例爲3.9%∼9.1%;小學生爲35%;中學生爲50%;這已成相當嚴重的公共衛生問題。
就一般意義上講，作爲矯正近視的較有效産品，角膜塑形鏡也可視爲一種公共衛生産品。
1999年至2001年年底，這是中國角膜塑形鏡發展的蓬勃期，近1年時間全國有40萬人選擇了這一産品，其中至少99%是青少年近視患者。
統計結果表明我國有近8000萬青少年近視患者，這一人群所産生的影響是相當驚人的。
根據角膜塑形鏡配戴人群的比例調查顯示，其中因應付招工、升學體檢的比重高達48%;降低度數和控制近視等其他原因與其持平。
美國有資料表明，亞裔青少年是選擇角膜塑形鏡的最大人群，這表明黃種人相對於其他人種近視的發病率更高，同時也說明這一族群對近視尤其是青少年近視相對重視的心理特點。
角膜塑形鏡相對於其他視光産品其優點具有很大的吸引力:①採用夜戴方式，白天可維持良好的裸眼視力;②非手術治療，可逆，相對安全;③短期即可提高視力，降度範圍較適合青少年近視的特點;④較多研究顯示其具有一定的延緩近視發展的作用;⑤矯治不受年齡限制，適合一些特殊職業需要。
據不完全統計，角膜塑形鏡在早期進入中國後其市場規模達到了20∼25億人民幣之巨，而受益人群的比例僅爲0.5%。
因此就中國而論，角膜塑形鏡所面對的市場相當龐大。
從經濟學角度來看，它有可能同其他視光産品一樣成爲一個相對獨立的産業。
産業的蓬勃發展會帶動視光專業學術地位的提升及專業技術的發展，反之它又能夠極大地推動市場的成長。
衆多的高新技術的市場應用都充分證明了這樣一個相輔相成的過程。
二、角膜塑形鏡的生産製造成本我們在討論這一技術的製造成本時應先瞭解這一技術是具有自主知識産權的。
因此在引進的同時其産權也一併溶入了其生産成本中。
角膜塑形鏡的製造在形式上類似於RGP鏡的生産。
目前的RGP鏡片還是完全採用經典的車削和研磨方式，生産所需要的RGP紐扣料的成本價格與這種材料的透氧率以及相關的物理性能指標有關。
由於目前有資質的角膜塑形鏡生産商極少，使用數量還非常有限，相比RGP鏡片所使用的紐扣材料DK值相對較高，技術設計更複雜，加工精度要求更高，因此價格相對昂貴。
此外熟悉接觸鏡生産的人都知道，在各種接觸鏡的批量生産方法中，經典車削法的生産效率相對較低，尤其是在生産高精度多弧的角膜塑形鏡時，車刀和紐扣料損耗相對較大。
因此一般認爲，目前對於採用同樣材料，角膜塑形鏡産品的製造成本大約高出RGP鏡30%∼50%。
三、角膜塑形鏡的驗配服務成本根據國家SFDA的相關規定，從事角膜塑形鏡的機構需要配置相關的眼科和驗光設備，如電腦驗光儀、綜合驗光儀台、角膜曲率計、電腦輔助的角膜地形圖、非接觸眼壓計，以及眼A、B超聲診斷儀和角膜內皮細胞顯微鏡等。
當然還需要一系列的鏡片檢查和研磨設備，這一投入一般不亞于准分子鐳射的相關設備投入。
角膜塑形鏡是一種極富科學想像力和創造力的高科技視光産品。
對於角膜這樣一種富有活力的人體精密組織，角膜塑形的過程需要創造性的智力勞動。
這一複雜的過程不易掌握，因此這項技術不僅需要由富有臨床實踐經驗的高級專家來操作，而且這些專家需要具有相當的角膜塑形鏡專業知識。
例如他們能根據視光檢查的資料進行適配性驗證，同時還能夠通過動態觀察來調換和修正鏡片設計。
這樣的專業人員需要支付很高的薪金並且需要經過長時間磨練，就像外科手術醫師。
同時這類醫生和視光師尚需保持高度的熱情，能將此作爲職業的主線。
這也就是角膜塑形鏡不斷發展的幾十年這類專家爲數不多的原因。
因此，無論在美國或中國，角膜塑形鏡的技術服務成本佔據了很大的比重 ———大約占70%。
四、角膜塑形鏡使用與保養成本對於消費者而言，除了首先需要支出必要的角膜塑形鏡驗配費用外，持續的護理、保養過程還需要相當的費用支出———每年大約需要1000元。
此外在美國，因考慮鏡片的維護1年之內如鏡片精度受影響，還要考慮縮短鏡片的使用壽命，鼓勵及時換片;而且爲考慮鏡片在使用過程中出現丟失或破裂，一般採用備片的方式;在中國，一般使用1∼2年後鼓勵調換鏡片。
五、角膜塑形鏡的費用和價格構成一般在美國角膜塑形鏡的收費在750∼2500美元不等，平均爲1100∼1400美元。
一個美國視光醫師典型收費情況如下所示，表5-1爲驗配費用參考樣本，表5-2爲維持期收費參考樣本。
表5-1 驗配費用參考樣本專案製造費用患者付費驗配醫師收入初診眼科檢查評估費 ——— ＄175 ＄175診斷性驗配，鏡片調整 ——— ＄200 ＄200製成片（4*＄70/片）＄280 ＄350 ＄70 8次回診（＄75/次） ——— ＄600 ＄600總計＄280 ＄1325 ＄1045 表5-2 維持期收費參考樣本專案製造費用患者付費驗配醫師收入年費（1∼2年）（包括每年2次回訪） ——— ＄200/300 ＄200/300換片（遺失、損壞、參數改變）＄70/片＄100/片＄30/片在我國，角膜塑形鏡收費基本有如下內容構成:鏡片價/片+鏡片設計（根據塑形的難易程度）/片+回訪服務費/次+驗配檢查費+補片價當然，我國地域遼闊，各地經濟狀況差異較大。
同時各驗配單位操作模式也有很大的差異，如公立眼科醫院或眼科科室，大型公立眼視光中心，眼視光診所或民營眼科醫院或視光中心，都有各自不同的收費模式。
但總體而言目前全國的收費情況在4000∼8000元人民幣之間，按市場匯率整體略低於美國。
在中國按國家規定，生産和供應商，驗配者以及患者之間的費用發生以及他們之間的服務關係以簽三聯單的方式建立，在美國也有類似的協定方式，參見附錄四、附錄五。
第二節角膜塑形鏡的服務模式及運作管理一、角膜塑形鏡的服務模式在美國進行塑形鏡驗配的視光師有自己的實驗室和診所，驗配者和製造者往往就是他們自己。
也有根據自己的設計委託加工的。
就目前來講，角膜塑形鏡的設計基本趨於大同，而設計方法本身也要經美國FDA批准，因此限制了個人的任意修改設計。
根據國外資料顯示，目前角膜塑形鏡基本採用試戴片診斷驗配法，而試戴片的數量選擇可多可少，試戴片的設計有固定的弧間搭配模式。
一般認爲，當試戴片數量足夠多時其診斷性驗配對個體差異覆蓋率就獲得提高，但診斷片過多會增加操作難度和成本。
筆者與同事在實踐過程中體會到夢戴維角膜塑形鏡採用122片試戴片（標準組），可將臨床適配率提高到97%，這已遠遠超過原先使用的角膜中央曲率參數定制法的85%。
應該肯定的認爲，選擇一個較好的驗配方法對驗配服務模式的確立是至關重要的。
實際上所有的驗配模式都是圍繞著一個熟練的驗配者和團隊合作以及他所使用的技術手段展開的。
而這一工作的最終確立目標應該是:（1）保證驗配的適配狀況、塑形效果和安全性（2）高度的技術參與和把握技術的專業能力（3）和患者的充分溝通並最終確立信賴關係（4）周密和耐心的隨訪服務（5）異常反應預案或出現並發症時的緊急處理雖然國家SFDA對角膜塑形鏡這樣一個單一的醫療器械類産品進行嚴格的規定實屬罕見，但這並不說明國家對這門技術的不認可。
恰恰相反，國家是希望通過提高技術門檻，讓更多的熱心於此而又受過嚴格訓練的眼科醫師和視光醫師去科學、規範地掌握它。
理解和解讀角膜塑形鏡這門技術是角膜塑形鏡在中國健康發展的關鍵所在，筆者在實踐的若干年中，已接診了數千例患者。
在通過長期配戴後發現，一個適配良好的患者在配戴數年後的結果是非常令人欣慰的，這樣的案例在全國是很多的。
筆者認爲中國的實踐者大可不必心情沈重地去探討角膜塑形鏡中出現的各種問題，准分子鐳射手術在中國的發展也經歷了同樣的曲折。
其實從一個眼科醫師的技術角度來看待這二者，它們應該同出一爐，有異曲同工之妙（表5-3）。
實際上中國眼科醫師對鐳射手術的理解也是漸行漸知的。
從技術的角度，筆者可以更容易找到它和角膜塑形鏡的相同點。
應該說一個好的手術醫師和一個角膜塑形鏡驗配師在思考如何更好地改善患者的視力上是完全一致並互補的。
筆者認爲從准分子鐳射的發展和操作模式來探討角膜塑形鏡在中國的服務模式有相當的借鑒意義，它們在形式上都應該屬於角膜塑形學的範疇。
而在內容和原理上也基本相同，受益人群有很大的互補。
但在學術界影響上卻有天壤之別，這主要反映了角膜塑形鏡在進入中國伊始沒有在學術界的主航道行駛，而過多地依賴於市場操作，同時其技術的封閉性造成了學術界有識之士不能更好地參與。
筆者通過日前的口頭諮詢瞭解到，幾乎90%以上的眼科醫師對角膜塑形鏡持肯定態度，對其在中國的發展是樂觀的，大多數人希望能保持高度的技術參與和解讀。
筆者認爲這一趨勢必將使這一技術在中國形成完整的具有中國特點的運作模式。
表5-3 准分子鐳射和角膜塑形鏡比較名稱技術能力可逆性技術發展物件操作者輔助設備培訓准分子鐳射矯度範圍至 -15.00D 無或很少個性化切削，波前像差引導提高視覺質量成人視光醫師眼科醫師相同專業培訓權威機構發證角膜塑形鏡矯度範圍在 -6.00D以下完全可逆改進設計，加強中心定位，個性化定制固化劑應用青少年居多，接近全人群履蓋視光醫師眼科醫師相同暫無二、角膜塑形鏡的運作管理我們先來回顧一下我國的軟性接觸鏡的發展歷史。
1985年軟性接觸鏡進入中國市場，1年時間在全國各地迅速開展。
當時的銷售市場是眼鏡店，醫院只有少數大學教學醫院及各大城市少數公立醫院開展驗配，數量極少。
産品進入市場前的培訓教育顯然跟不上産品的迅速普及，直到至今市場上仍殘留不規範的驗配前檢查、配戴售後服務及配戴教育。
導致配戴軟性接觸鏡時可控制的並發症並未得到良好控制，最終導致很多人放棄軟鏡的配戴。
沒有進行科學的市場指導和規範管理的惡果導致並發症層出不窮。
筆者于1993年曾對451例配戴軟性接觸鏡並發症進行分析，在採集到的病例中有些患者曾長達1年半未取片，造成鏡片角膜粘連。
北方某一城市從1989∼1991年3年連續每年都有因配戴軟鏡致角膜綠膿桿菌感染導致眼球摘除的病例。
再回顧一下角膜塑形鏡自1999年進入中國後所發生的情況。
作爲一個高科技的醫療器械類産品，被當成一個普通的保健品進行市場炒作，無知和過度的市場宣傳，商人們把它作爲一種商機。
例如某經銷商在南方某城市的加盟經銷演講中，就把角膜塑形鏡說成是一次發財的好商機，“XX經銷商是接觸鏡專家，只要跟他走就一定能發財”。
宣傳上把角膜塑形鏡形容成“先只需配戴1周，以後每3天戴1次，即能保證白天一整天獲得良好視力，並且能控制近視發展”。
角膜塑形鏡曾遍及全國各大、中城市，驗配單位中眼鏡店數量要高於醫院眼科或眼視光門診。
驗配單位的專業技術人員良莠不齊，有內科醫生、外科醫生或婦産科醫生，還有的驗配單位就是夫妻眼鏡店，設備僅有一台不上檔次的裂隙燈和一台曲率儀，把驗光的參數及檢查曲率傳真到經銷商，由經銷單位提供角膜塑形鏡片。
驗配單位爲消費者配戴的角膜塑形鏡也僅以配戴後的裸眼視力爲主要標準，只要裸眼視力尚可以，眼睛無充血疼痛就算驗配成功。
很多驗配單位無角膜地形圖，驗配人員也根本看不懂角膜地形圖，更不用說配戴質量。
再說售後服務，眼鏡店配給消費者的角膜塑形鏡，沒有配鏡的售後服務，甚至連售後須定期復查的重要環節也沒有告之。
配戴者根本就不知道有售後復查，出現不良反應時應找驗配單位復查，驗配單位有責任做售後服務檢查和相應的處置。
這種狀態下出現的配戴不良反應是必然的情況，也導致1999∼2001年全國出現了45例角膜潰瘍並發症的發生。
縱觀國際市場，角膜塑形鏡的發展一直沿著科學規範的道路在發展。
各國先後成立了角膜塑形鏡協會，由專家指導的市場培訓和資質認證。
在北美已舉行了三屆GOS（全球角膜塑形術）大會。
在北美有數百位從事角膜塑形鏡的視光醫師，形成了一個完整的服務網路。
在互聯網上進行角膜塑形鏡的科普宣傳，驗配人數逐年增加，幾乎沒有惡性並發症的病例報道。
我國的角膜塑形鏡的管理，應該從以下幾個方面入手:1.確立合法性:在中國生産製造角膜塑形鏡需要得到SFDA的批准，角膜塑形鏡的生産和驗配必須合法，嚴格按照規定建立服務機構。
2.供應商與驗配單位聯合進行規範操作:角膜塑形鏡的供應商必須和驗配機構保持密切的合作，共同制定合理規範的驗配流程和售後服務體系，並逐步建立國家標準。
3.鏡片的質量建立採用雙保體制，即生産商和供應商雙方都按國家的統一規定對鏡片進行質量檢測，但供應商主要的任務是監督生産商的質量，確保安全配戴。
4.供應商在對驗配機構的確定上要實施如下工作:（1）驗配機構的設備是否完備，場地是否分佈合理;（2）業務人員的資質;（3）對業務人員進行全面培訓，有可能將這一培訓工作加入國家指定的權威機構認定並發放證書;（4）共用病例檔案資料共同保管三聯單;（5）供應商擁有專家機構隨時能對驗配點進行指導;（6）供應商和驗配機構共用技術;（7）供應商必須提供合理的零售價格指導。
5.供應商要在專家的指導下確定科學合理的科普廣告宣傳內容，切忌做不合理的誇大宣傳。
6.供應商要依託學術權威機構，力求對技術的應用科學嚴謹及專業技術的提升。
7.不良反應管理:驗配機構必須對配戴者進行嚴格復診程式管理，在出現不良反應時與當地權威醫療機構及時溝通處理，防患未然。
並及時通告供應商，共同阻止不良反應的發生。
最後，引用美國角膜塑形鏡的權威Dr CHARLEA H.MAY給予角膜塑形鏡經營管理者的一句箴言: 注重質量密切關注患者的需求把角膜塑形鏡當成一項事業!不斷地進取和變通挖掘市場精益求精極佳的營業場地降低成本完善整體的服務水平積極的態度堅持不懈!
張河劉偉忠張捷