第四章角膜塑形鏡的臨床驗配
第四章角膜塑形鏡的臨床驗配第一節角膜塑形鏡驗配前的檢查角膜塑形鏡驗配前檢查的主要目的是瞭解該配戴者是否適合戴角膜塑形鏡，預測戴鏡的效果和爲選擇合適的鏡片參數提供依據。
主要包括以下內容:配戴者配前諮詢和問診，眼前節的裂隙燈檢查，眼睛參數的測量，淚液檢查，驗光，角膜地形圖，對比敏感度檢查，眼底檢查，眼壓測量。
一、角膜塑形鏡驗配前的常規檢查（一）配戴者的配前諮詢和問診驗配前和配戴者有一個良好的溝通，瞭解其配鏡的目的，並告知角膜塑形鏡的基本原理和特點。
這對於選擇合適的配戴者，産生良好的驗配效果，保證配後隨訪的依從性是非常有必要的。
配戴者的配前諮詢和問診的主要內容包括:1.一般資料包括配戴者的姓名、性別、年齡、職業、聯繫方式、家庭情況等。
角膜塑形鏡的驗配年齡一般要在7周歲以上。
由於在戴鏡最初的1∼3月內有比較頻繁的隨訪，特別是第一次過夜配戴後的隨訪，配戴者最好能夠方便達到診所，以保證隨訪的依從性。
另外，由於角膜塑形鏡的配戴者主要爲青少年，且鏡片費用和檢查費用較一般隱形眼鏡要高，希望父母有比較良好的理解和配合能力，並有一定的經濟承受能力。
2.配鏡的目的和期望瞭解配戴者戴角膜塑形鏡的目的是爲了臨時需要還是爲長久的近視控制。
有些配戴者是爲了應付徵兵或招工體檢等臨時對於裸眼視力的需求來驗配角膜塑形鏡。
3.病史瞭解配戴者的過敏史、眼病史、家族史和系統病史。
有過敏體質，有病毒性角膜炎史，有家族性角膜變性史，有糖尿病、自身免疫性疾病等的患者都應慎戴角膜塑形鏡。
4.近視的進展和矯正情況詢問配戴者過去近視矯正的方法，是戴框架眼鏡還是接觸鏡，度數的變化如何。
通過這些，可以瞭解近視的進展程度，和對角膜接觸鏡的接受程度。
一般近視進展比較迅速的更適合角膜塑形鏡。
以前有過RGP不成功配戴經歷的更容易導致驗配的失敗。
（二）眼前節的裂隙燈檢查裂隙燈檢查（圖4-1）是角膜塑形鏡驗配的必要專案，在配戴者初選評估、配戴配適評估、配發鏡片和隨訪復查中都是主要專案。
在驗配前的檢查中，主要是爲了確定眼部的適應證和禁忌證，並且評估眼球的整體情況和戴角膜塑形鏡相關的特徵。
裂隙燈檢查的流程如下:淚液，瞼緣/睫毛，球結膜，角鞏緣，瞼結膜，角膜，前房，虹膜和晶狀體。
裂隙燈主要由照明系統和觀察系統組成。
觀察系統爲一顯微鏡系統，照明系統爲裂隙光源。
在使用裂隙燈前要使用對焦棒進行對焦校準，然後調整下頜托，升降臺等使配戴者位於舒適的位置，然後按照流程進行檢查，常用的裂隙燈觀察技術有以下幾種: 圖4-1 裂隙燈檢查 1.彌散照明法投射光源上加毛面濾光鏡，投射光源與觀察系統成40°左右夾角，低放大倍率，裂隙寬度大。
主要觀察外眼，如眼瞼、睫毛、瞼結膜、球結膜、角鞏緣、前房、虹膜和晶狀體的大體情況。
2.直接照明法光源焦點和顯微鏡焦點在同一觀察位。
投射光源與觀察系統成40°左右夾角，裂隙寬度在0.2∼1mm左右，中到高放大倍率。
當裂隙寬度稍寬時，觀察呈六面體形的角膜，觀察角膜各層的病變;當裂隙很小時，可觀察角膜切面，如角膜異物的位置，病變的深度等。
3.間接照明法光源投射在顯微鏡焦點的一側，利用光線在組織內的散射來照亮觀察目標。
投射光源與觀察系統成40°左右夾角，裂隙寬度在0.2∼1.0mm左右，中到高放大倍率。
用該方法可觀察角膜上皮的微囊和微泡。
4.後照法光源投射在觀察部位後方的虹膜上，利用虹膜的反射光來照亮觀察目標。
根據反射光和顯微鏡焦點的位置，可分爲直接後照法和間接後照法。
裂隙寬度按需調整，中到高放大倍率。
該方法可觀察角鞏緣的新生血管，角膜浸潤和水腫。
5.角膜緣分光法光源照射在角鞏緣，利用光線在角膜內的全反射，在角鞏緣形成一個光圈。
裂隙寬度在0.2∼1.0mm左右，中到高放大倍率。
該方法可觀察角膜中央水腫（CCC）浸潤等。
6.鏡面反射法投射光源與眼球前後軸的夾角等於觀察系統和眼球前後軸的夾角。
用單目觀察，中到高放大倍率。
該方法主要用於角膜內皮的觀察和淚膜的觀察。
7.熒光素檢查在結膜囊內滴入熒光素，用鈷藍光照明，觀察系統可加用#42濾光片，觀察方法同彌散照明法。
該方法主要用於檢查淚膜破裂時間（BUT）、角膜是否有上皮的缺損染色，也用於鏡片配適的評估。
在裂隙燈檢查中，無論是否戴接觸鏡，以下要點提示了眼球健康和配戴接觸鏡的安全:眼瞼和結膜:沒有炎症，正常紅色，正常的解剖，表面紋理光滑。
角膜和角鞏緣:沒有發紅，沒有新生血管，透明的外表，沒有水腫，正常內皮鑲嵌結構。
淚液:沒有過多的淚膜碎片，淚膜穩定，淚液量正常，正常的脂質層。
（三）眼睛參數的測量眼睛參數的測量包括角膜直徑的測量、瞳孔直徑的測量、A超和眼瞼特徵的測量。
1.角膜直徑角膜直徑的測量包括水平和垂直，一般是用水平可見虹膜直徑（HVID）和垂直可見虹膜直徑（VVID）的值。
可以用手電筒加上直尺進行測量，有些電腦驗光儀也可以測量。
角膜直徑的測量有助於我們選擇角膜塑形鏡的總直徑。
一般鏡片的直徑比HVID小2mm左右。
2.瞳孔直徑瞳孔直徑的測量一般要在標準室內照明和暗照明的條件下分別測量。
瞳孔直徑的大小影響角膜塑形鏡片後光學區直徑的選擇。
雖然較小的後光學區直徑會增加角膜塑形鏡的近視降低效果，但也會引起一些視覺問題，如暈圈或眩光等。
過大的後光學區直徑會減弱角膜塑形的效應。
3.A超檢查通過眼用A超可測量出角膜厚度、眼軸長度、前房深度、晶狀體厚度及玻璃體腔長度等眼球屈光參數，藉以瞭解配戴角膜塑形鏡後屈光參數有否改變，眼軸長度更是瞭解近視有否發展的重要參考資料。
角膜厚度變化能反映角膜並發症。
4.眼瞼特徵相對于歐美人種，亞洲人的瞼裂較小，另外上眼瞼褶卷在上瞼後，中國人平均的瞼裂高度爲7.5∼9.5mm。
理想的鏡片位置是上邊緣略位於上瞼之下，下邊緣與下瞼緣相切，這樣鏡片比較容易適應，舒適度較好，鏡片的穩定性也比較好。
國人的角膜塑形鏡配戴後一般鏡片不應完全外露在正常開啓的瞼裂部位。
（四）淚液檢查角膜塑形鏡是通過逆幾何設計的鏡片，通過鏡片後和角膜前的淚液對角膜産生壓力，使角膜上皮發生重分佈，導致角膜矢高的降低，産生近視度數的降低，所以穩定的淚膜對於角膜塑形鏡的驗配是很重要的。
通過淚液檢查，要排除淚膜不穩定和幹眼的患者。
淚液檢查的方法主要有侵犯性和非侵犯性兩大類。
淚膜破裂時間（BUT）、Schirmer試驗、酚紅棉線法和孟加拉紅染色屬於侵犯性方法;非侵犯性淚膜破裂時間（NIBUT）、淚棱鏡高度和淚液鏡脂質層評估屬於非侵犯性方法。
侵犯性方法常因爲有“刺激”而存在反射性流淚的可能，如熒光素的點入和濾紙的放入等，所以要謹慎地考慮結果。
非侵犯性的方法力圖消除刺激，對於淚膜的評估更佳，但是需要一些特殊的設備，如淚液鏡和帶尺規的裂隙燈等。
所以，單一的檢查並不足以評估淚膜，綜合運用幾種方法才能對淚膜作一全面的評估。
1.淚膜破裂時間（BUT）（1）概述 BUT是一種測量淚膜穩定性的方法，是指從一次完全的瞬目後到淚膜出現第一次破裂的時間，用秒來表示。
（2）方法把1%熒光素鈉點入眼內，裂隙燈用濾光式投照法進行觀察。
請患者在完全瞬目後停止瞬目，開始計時，觀察淚膜出現第一個破裂點或破裂條紋的時間。
（3）正常值和意義平均數值是10∼14秒，低於10秒提示異常。
2.Schirmer試驗（1）概述用特殊無菌濾紙來測量基礎淚液量，可分爲Schirmer I試驗和Schirmer II（用局麻藥）試驗。
（2）方法將特製的濾紙在折痕處折疊後放於下瞼的鼻側，囑被測試者在濾紙放入之前和測試的5分鐘之內均向上看。
基礎淚液量是從折痕起的濕潤長度。
在測量時允許眨眼。
Schirmer II試驗的方法基本相似，只是要用局部麻醉，在局部麻醉後用棉球擦幹多餘淚液，測量時間也是5分鐘。
（3）正常值和意義 Schirmer試驗的資料變化很大，正常值在5∼33mm範圍內，平均是15mm，5分鐘內小於5mm是可疑異常的。
3.酚紅棉線法（1）概述用染有pH指示劑酚紅的棉線來測定基礎淚液量。
（2）方法將一條長70mm的浸染了酚紅的雙股棉線放在下瞼顳側結膜囊內15秒鐘，放入之後要求患者馬上閉眼，測量濕潤長度，注意顔色變化。
（3）正常值和意義正常人群15秒的平均濕潤長度爲16.7mm，pH值在6.6∼8.2，顔色從黃到紅。
短于6mm的長度提示可能有幹眼。
4.孟加拉紅染色（1）概述幹眼患者異常的淚液分泌對上皮有影響，同時也減弱了淚膜對孟加拉紅染色的阻擋。
孟加拉紅會染色死亡的上皮細胞和未受淚液保護的上皮細胞，呈現紫紅色。
（2）方法將孟加拉紅滴入眼內，用裂隙燈白光彌散照明觀察是否存在有染成紫紅色的區域。
（3）正常值和意義正常應該沒有紫紅染色。
5.非侵犯性淚膜破裂時間（NIBUT）（1）概述基本同淚膜破裂時間，但避免了點滴熒光素引起的刺激。
（2）方法患者在完全瞬目後停止瞬目，開始計時，觀察淚膜出現第一個破裂點或破裂條紋的時間，裂隙燈彌散白光或淚液鏡觀察。
（3）正常值和意義平均值10∼14秒，小於10秒提示異常。
6.淚棱鏡高度（1）概述下眼瞼是淚液儲存庫，測量其截面高度來衡量基礎淚液量。
（2）方法用帶準確標記線的裂隙燈來測量下眼瞼淚液儲存庫棱鏡截面的高度。
（3）正常值和意義一般爲0.1∼0.3mm，幹眼患者小於0.1mm。
7.淚液鏡脂質層評估（1）概述淚液表層的脂質層由幾種不同的脂質組成，形成不同的形狀，每種形狀對應於特徵性的脂質厚度，厚的脂質層能更好阻止淚液揮發，淚膜更穩定。
（2）方法淚液鏡放在裂隙燈前，靠近患者眼睛，淚液鏡聚焦在眼球前淚膜（POTF），要求患者完全瞬目，記錄淚膜出現不完整的時間，觀察淚膜的形態。
（3）正常值和意義 POTF根據厚度遞增的順序，按照脂質層的圖形可分爲開放網篩樣、閉合網篩樣、流水樣、無形樣、彩條樣和綜合型。
當脂質層很薄（開放網篩樣）時，淚膜的水質層是紅藍交叉的條紋。
（五）角膜地形圖檢查角膜地形圖的檢查對於角膜塑形鏡是非常重要的，對於鏡片參數的選擇、效果的預測、配適評估和問題處理都有著重要的作用，詳細請參考本章第2節。
（六）驗光驗光是角膜塑形驗配中最基礎的部分，通過一系列的驗光過程來確定該配戴者的球性屈光不正和散光性屈光不正的程度，決定是否適合角膜塑形鏡配戴，並預測配戴效果。
1.驗光的過程和方法常規的驗光過程分爲三階段:初始階段，精確階段和終結階段。
（1）初始階段驗光師收集配戴者眼部屈光狀態的基本資料，並根據資料預測驗光可能的結果。
這些資料主要有:原有鏡片的焦度計測量。
角膜曲率計檢查。
檢影或電腦驗光。
主要使用的設備爲檢影鏡和電腦驗光儀，很多電腦驗光儀上帶有角膜曲率測量，可以同時獲得角膜曲率值。
（2）精確階段對初始階段獲得的資料進行檢驗，主要使用的設備爲綜合驗光儀。
該階段強調配戴者對驗光的細微變化的主觀反應，又稱主覺驗光。
綜合驗光儀（phoropter）又稱驗光組合鏡（圖4-2），是將各種試戴鏡片組合在一起，使驗光師操作時更方便。
綜合驗光儀的優點包括配戴者的舒適度提高;鏡片有保護滑蓋，不易變髒;準確的柱鏡軸向。
但也有一些缺點，包括:無法用鏡片測度計測量鏡片的後頂點度;配戴者的頭位偏斜會引起柱鏡軸位的偏斜;在度數高的配戴者，由於後頂點距離的變化會使綜合驗光儀驗光結果和試鏡架度數之間有差異。
和綜合驗光儀配套使用的是投影視力表，一般有E字、字母、數位和圖形視力表，備不同人群使用，視標可按需要單行、單列或單個出現。
還有很多普通的燈箱視力表沒有的視標，如紅綠視標、散光表、雙眼平衡視標、立體視標、Worth-四點視標等，以配合不同的檢查需要。
圖4-2 綜合驗光儀在開始測量之前，首先要做好準備工作，包括:調整配戴者到舒適的位置;前額和面部接觸部位的消毒;進行綜合驗光儀的水平調整;進行瞳距調整，使儀器的瞳距尺規和配戴者的遠瞳距一致;進行頂點距離調整;進行多鏡傾斜的調整，調整驗光頭使之與地面垂直;打開投影視力表，放置合適的視標。
用綜合驗光儀作爲主覺驗光的主要步驟有:初次單眼最大正鏡最佳視力（MPMVA）初次單眼紅綠平衡交叉圓柱鏡確定柱鏡的軸向和度數再次單眼最大正鏡最佳視力（MPMVA）雙眼平衡雙眼最大正鏡最佳視力（MPMVA）以下將各步驟比較詳細地列出:1）初次單眼MPMVA 將電腦驗光或檢影結果作爲初始度數放在綜合驗光儀上，先檢查右眼後檢查左眼，一眼檢查時，另一眼處於遮蓋狀態（OC）。
在初始度數的基礎上加正鏡片（減少負鏡片）進行充分霧視，一般要使視力在0.3∼0.5左右，約加+1.00D。
在此基礎上逐步增加負鏡片，一般增加-0.25D會提高一行視力。
在此過程中要鼓勵配戴者閱讀更小的視標，然後再增加負度數。
“看起來更好”並不是充分的判斷，“更清晰”才是判斷的標準，直至達到最佳視力的最小負鏡度數。
需要注意的是，最佳視力並不一定是1.0，可以比1.0更高，只要配戴者能達到。
2）初次單眼紅綠平衡將視力表調到上步驟最佳視力的上一行視標，如1.5就用1.2的視標。
紅綠濾色片加蓋在視標上或用紅綠平衡視標。
指導配戴者先看綠色一邊的視標，然後看紅色一邊的視標，然後再綠色一邊的，並比較兩邊的視標是否同樣清晰。
如果紅色視標比綠色視標清晰，表示近視欠矯，加-0.25D;如果綠色視標比紅色視標清晰，表示近視過矯，減-0.25D，重復至最低負鏡或最高正鏡紅綠視標同等清晰。
紅綠平衡測試的原理是從物體發出的白光能聚焦成不同顔色的像點，紫色光焦點在前，紅色光焦點在後。
當物體發出的光線聚焦于視網膜上時，黃色光（555nm）聚焦於視網膜上，綠色光（500nm）和紅色光（610nm）分別聚焦於視網膜前後，紅顔色視標和綠顔色視標看起來同樣清晰。
如果在眼前加一片+0.25D的鏡片，焦點前移，紅色光焦點位於視網膜上，紅色視標看起來更清晰，表示要加負鏡度數;在眼前加一片-0.25D鏡片，焦點後移，綠色光焦點位於視網膜上，綠色視標看起來更清晰，表示要加正鏡度數（圖4-3）。
圖4-3 紅綠平衡測試 3）交叉圓柱鏡確定柱鏡的軸向和度數交叉圓柱鏡，黑色點（紅點）代表負柱鏡的軸位，白色點代表正柱鏡的軸位。
正負柱鏡的軸向互相垂直，度數的絕對值相同，一般使用的是±0.25D的交叉柱鏡，翻轉交叉柱鏡的手輪能翻轉正負柱鏡的位置。
選擇上一步驟得到的最好視力的上一行視標或蜂窩視標，先進行散光軸位的調整然後進行散光度數的調整。
①散光軸位的調整:手輪和柱鏡軸向一致，翻轉交叉柱鏡詢問哪邊視標更清晰或同樣清晰，“跟著紅點走”，向清晰的一面的紅點調整軸向，初次變動15度，後以5度調整，重復至翻轉交叉柱鏡兩邊視標同樣清晰。
②散光度數的調整:將手輪上的紅點或白點調到和散光軸向一致，翻轉交叉柱鏡詢問哪邊視標更清晰或同樣清晰，如果紅點（負柱鏡軸向）和散光軸向一致時較清晰說明散光度數不足（綜合驗光儀上僅有負柱鏡），加 -0.25 D柱鏡;如果白點（正柱鏡軸向）和散光軸向一致時較清晰說明散光度數過度，減-0.25D柱鏡。
要注意每變動柱鏡0.50D，球鏡要變化相反的0.25D，保證球鏡等值不變。
比如柱鏡增加了 -0.50D，球鏡要減去-0.25D。
重復至翻轉交叉柱鏡兩邊視標同樣清晰。
4）再次單眼MPMVA 本方法同初次單眼MPMVA。
再次單眼MPMVA的終點判斷可以選擇以下三種方法中一種:紅綠平衡，更小更黑（如加-0.25D後視標有變小變黑，說明有過矯，減去-0.25D，至終點）或1.0視力（視力達到1.0即是結束，適合對紅綠判斷有混淆的患者）。
右眼的單眼檢查完畢後左眼重復同樣的步驟。
（3）終結階段包括雙眼平衡和試鏡架驗光。
1）雙眼平衡雙眼平衡目的是讓雙眼調節刺激平衡，使雙眼有清晰而舒適的視力;將調節反應降至零。
雙眼去遮蓋處於開放位置，雙眼同時霧視至雙眼視力降至0.8或以下（加+0.75D）。
選擇上一步驟所測視力的上一行視標，在右眼前加3個棱鏡度BU，左眼前加3個棱鏡度BD。
告知配戴者他會看到兩行視標，比較上下兩行視標的清晰度，上（左眼）下（右眼），在較清晰的一行前加 +0.25D，重復使上下兩行視標同樣清晰。
如不能達到上下行同樣清晰，則主導眼保留最清晰的視力（圖4-4，圖4-5）。
2）雙眼MPMVA 雙眼同時霧視，一般加+0.75D到+1.00D，雙眼同時逐步增加-0.25D球鏡至終點。
終點的判斷可用紅綠平衡，更小更黑和1.0視力中的任一種。
圖4-4 雙眼平衡的雙眼棱鏡的放置圖4-5 雙眼平衡中雙眼看到的視標，上方爲左眼看到的視標，下方爲右眼看到的視標3）試鏡架驗光將綜合驗光儀上得到的度數最後在試鏡架上再確認和調整一下。
比如說由於後頂點距離控制不好導致的球鏡度數的差別等。
4）散光表的應用當僅使用球鏡矯正視力不佳，懷疑有散光的存在時，可以使用散光表（圖 4-6），初步判斷有無散光，以及散光的軸向和度數。
充分霧視，確定兩根焦線位於視網膜的前方，霧視量爲估計散光的一半以上，如估計散光1.00D，霧視量要在0.50D以上。
指導配戴者看時鐘面型的放射狀的散光表，找出散光表中線條最黑的方向，說明與黑線垂直方向的子午線接近視網膜，散光軸與黑線垂直:30×小鐘點數（如6∼12方向線最黑，軸向爲6×30=180，圖4-7）。
在該軸向上逐步增加-0.25D散光至各方向線條均勻一致（顯示各向線條一致的散光表），增加的度數爲散光的初步度數。
運用散光表初步判斷散光後再行單眼MPMVA，然後行交叉柱鏡檢查，步驟同綜合驗光儀作主覺驗光的步驟。
圖4-6 散光表圖4-7 利用散光表確定散光軸向12∼6點間的線條最黑，散光軸爲6×30=180 2.驗配角膜塑形鏡時驗光的注意事項（1）在驗光過程中要盡可能達到配戴者的最佳矯正視力，而不要認爲達到1.0就可以了。
（2）結合驗光結果和角膜地形圖或角膜曲率儀的結果，判斷散光的來源，是角膜散光還是內散光。
病例1:角膜曲率度數 44.50@180/45.50@90，驗光結果爲-3.00/-0.75×180，角膜散光=平坦K-陡峭K×平坦子午線，該例配戴者角膜散光爲-1.00×180，和驗光得到的散光軸位一致，度數基本一致，所以該配戴者的散光主要是角膜散光，且散光度數小於1/3球鏡度數，可以戴角膜塑形鏡。
病例2:角膜曲率度數 44.50@180/45.50@90，驗光結果爲-3.00/-0.25×90，角膜散光=平坦K-陡峭K×平坦子午線，該例配戴者角膜散光爲-1.00×180，驗光得到的散光減去角膜散光爲內散光，相減要在軸位相同的基礎上進行。
該配戴者的內散光爲-1.25×90，說明該配戴者的散光既有角膜散光又有內散光。
戴角膜塑形鏡改變了角膜散光後會使內散光暴露，不適合戴角膜塑形鏡。
（七）對比敏感度檢查對比敏感度檢查能更全面地反映視覺功能，常用的視力表反映的是高對比度下的視力，但在日常生活中碰到的卻是不同對比度的環境。
對比敏感度曲線是以空間頻率（cycle/deg）爲橫坐標，對比敏感度爲縱坐標的一條鍾形曲線。
在高空間頻率和低空間頻率都有降低，峰值一般在 2∼4cycle/deg的空間頻率範圍。
一般可以用對比敏感度卡（Vector卡）或對比敏感度儀（圖4-8）測量。
圖4-8 眩光對比敏感度儀（八）眼底檢查用普通的眼底鏡進行常規檢查，排除影響視功能的眼底病變，如視網膜變性、水腫、出血等。
（九）眼壓檢查用修氏眼壓計、壓平眼壓或非接觸式眼壓計（NCT）都可以進行，其中以壓平眼壓最爲準確，NCT爲非接觸性，篩查最方便。
眼壓正常在10∼21mmHg，測量眼壓便於排除青光眼的可能。
（十）角膜內皮細胞檢查用角膜內皮鏡檢查角膜內皮細胞的數量與形態是否改變，對角膜接觸鏡配戴者是十分重要的，對角膜塑形鏡也是如此，這是因爲戴鏡後將改變角膜的正常解剖與生理情況。
角膜內皮鏡有接觸式與非接觸式兩種。
二、角膜地形檢查角膜是人眼屈光系統的重要組成部分，其屈光力約爲43D，占人眼總屈光力的70%。
角膜表面是非球面性的，表現爲頂點的屈光力最大，即曲率半徑最小，越往周邊則屈光力逐漸減弱，即曲率半徑增加，逐漸變平坦。
瞭解角膜的形態不僅有助於判斷角膜是處於生理還是病理狀態，而且對各類角膜接觸鏡的準確驗配有很大幫助。
檢查角膜地形的方法有多種，常用的定性方法有Placido盤檢查法，定量方法有角膜曲率計檢查，而電腦輔助的角膜地形圖檢查（corneal topography）則能全面、詳細而精確地反映角膜形態。
隨著技術的不斷更新，現今對角膜形態的瞭解已經包括角膜前、後表面，並能測量不同部位的角膜厚度。
（一）Placido盤檢查法 Placido盤由Antonio Placido于1880年發明。
該盤爲圓錐形盤，內側面繪製了一些黑白相間的同心圓環，檢查者通過圓盤中心的檢視小孔來觀察同心圓環在角膜上的反射圖像，從而瞭解角膜前表面形態是否規則。
Placido盤檢查法是角膜前表面形態的定性檢查方法，如反射圖像呈同心圓爲正常角膜，呈規則橢圓形表明角膜有較大的散光，呈梨形則提示爲圓錐角膜，呈不規則形提示爲角膜有不規則散光，但它無法顯示角膜前表面更多細節上的異常。
Placido盤使用方便，但分析粗略，不能判斷角膜前表面的微小變化。
（二）角膜曲率計檢查 1.角膜曲率計（Keratometer）的基本原理角膜曲率計由Helmholz於1856年研製，是利用角膜的反射性能來檢測角膜前表面的曲率半徑、屈光力以及散光軸向的儀器。
其原理是通過測量在角膜前特定距離放置特定大小的物體經角膜前表面反射所形成的第一Purkinje像的大小，來計算出角膜前表面的曲率半徑。
然而在測量中，由於被測眼很難保持固定不動，會帶來較大的誤差。
雙像系統能較好地解決上述問題，已被普遍應用於各類角膜曲率計的設計中。
其原理是:在系統中加入雙像棱鏡後産生的雙像距離取決於棱鏡與物鏡的相對位置，調節棱鏡的位置使雙像的距離等於像的大小，此時無論被測眼是否有微小的移動，對準的雙像也不會再改變了。
利用該原理的角膜曲率計稱爲可變雙像法角膜曲率計，如Bausch-Lomb角膜曲率計（圖4-9）。
另外還可以通過改變測試游標的大小來獲得對準的游標像並使雙像距離，這種稱爲固定雙像法角膜曲率計，如Jaual Schiotz角膜曲率計。
圖4-9 Bausch-Lomb角膜曲率計 2.檢查方法目前臨床上常用的是Bausch-Lomb型角膜曲率計，現以它爲例介紹角膜曲率計的檢查方法（圖4-10）:檢查前校準儀器，並在暗室內實施檢查;被檢者下頜放在頜托上，前額向前頂在托架上，保持頭位正而穩定;被檢者雙眼平視正前方，檢查者通過目鏡將正號游標移至被檢眼的視野中心，調整焦點，使成像清晰;然後調整左右位置、轉動旋轉軸，使上下環的下環與左右環的右環重疊，包括“+、-”號的重疊，且正號游標位於重疊環的中心;此時可在刻度窗上讀出相交成90°方向的最大、最小屈光度及其軸向。
通常測量三次，取其平均值。
圖4-10 角膜曲率計的測量法從左至右依次爲:對準焦點，同時將十字游標調整到中心;使中央圓形游標重合;因存在角膜散光，中央游標圓出現偏斜;調整游標圓，讀出屈光值和散光軸向。
更爲方便使用的是自動角膜曲率計。
它把計算和分析部分交由電腦處理，能提供最大和最小子午線的屈光度、曲率半徑及其均值、主子午線的軸向等資料。
它檢測簡便、操作時間較短，操作者只需將攝像頭對準角膜中心並調整焦距即可。
3.臨床應用判斷角膜前表面是否正常;爲角膜屈光手術提供設計參數，預測手術效果;爲白內障手術切口位置的設計提供依據;瞭解眼內、眼外手術對屈光的影響;爲角膜接觸鏡基弧的選擇提供參考。
4.優點與缺點角膜曲率計的優點是:對具有正常範圍屈光力（40.00∼46.00D）的規則角膜，結果可靠，精確度達±0.25D ;操作簡單，容易掌握;設備易於維護。
其局限性表現爲:只能檢測角膜中心直徑約3mm區的曲率半徑或屈光力，不能反映整個角膜形態，無法反映不規則散光，更不易發現圓錐角膜;有些非角膜中心區的病變其角膜曲率計的讀數可以是正常的;對於不規則角膜的檢查，由於映射變形而使檢測結果不準確;另外由於其設計原理中假定角膜是球面的，所以測量結果會與角膜真實形態存在差異，尤其是對過於平坦或過於陡峭的角膜，其測量的精確度較差。
（三）角膜地形圖檢查角膜地形學是由corneal topography翻譯而來。
topography是地質學名詞，是指對一個地區的天然的和人工的地勢、地形的描繪。
角膜地形學則借用這一地質學概念，將角膜表面作爲一個局部地勢，用不同的方法進行記錄、描繪和分析。
角膜地形圖在臨床上有諸多應用價值:①詳細瞭解角膜表面的形態和屈光力的分佈及變化;②對以角膜地形圖變化爲主的角膜病變做出早期診斷;③指導角膜屈光手術，如手術選擇、設計、結果預測、療效評價等;④指導角膜接觸鏡的驗配和鏡片設計;⑤瞭解眼內手術角膜切口對角膜屈光狀態的影響，用於調整縫線的鬆緊，指導縫線的拆除和角膜切口位置的選擇等。
目前市場上和臨床中使用的角膜地形分析系統可分爲兩類，即基於Placido盤設計的角膜地形圖系統和非基於Placido盤設計的角膜地形圖系統。
其中前者的生産廠家和型號較多，如TMS-1系統、EyeSys系統（圖4-11）、Astramax系統等;後者主要包括PAR角膜地形圖系統和Orbscan角膜地形圖系統。
1.基於Placido盤設計的角膜地形圖系統基於Placido盤設計的角膜地形圖系統是通過拍攝Placido盤在角膜的反射映射，計算出角膜前表面地形的角膜地形圖系統。
（1）設計原理及組成這種電腦輔助的角膜地形圖儀由3部分組成:1）Placido盤投射系統將28∼34個同心圓環均勻地投射到從中心到周邊的角膜表面上，並將每一圓環分割成許多點（多數爲256個點），目前在角膜上最多可獲得14000個數據點，能精確分析角膜的形態。
（圖4-12，彩圖）2）即時圖像監測攝像系統投射在角膜表面的環形圖像可以通過即時圖像監測系統進行即時的圖像觀察、監測和調整等，在角膜圖像處於最佳狀態時進行攝影，然後將其儲存，以備分析。
圖4-11 EyeSys角膜地形圖系統 3）電腦圖像處理系統電腦先將儲存的圖像數位化，應用已設定的計算公式和程式進行分析，再將分析的結果用不同的彩色圖像顯示在監視器上，數位化的統計結果也可同時顯示出來。
顔色編碼的引入可以提供顔色直觀地顯示出角膜表面的屈光度，用不同顔色對應不同屈光度，以暖色（紅、橙、黃）表示較強屈光度，即角膜陡峭部位;以冷色（紫、深藍、淺藍）表示較弱屈光度，即角膜平坦部位;綠色爲中間色。
上述色彩又被分爲15個級階，每個級階代表一定的屈光度，從暖色到冷色;若採用絕對級階（absolute scale），則每個相鄰級階的屈光度差值並非一樣，用以宏觀顯示角膜形態的變化，而若採用標準化級階（normalized scale），則每個相鄰級階的屈光度差值相等，用以顯示微小的角膜變化，甚至可以自行定義級階。
需要注意的是屈光度圖僅表示角膜不同部位的屈光性能，而不是角膜前表面的形態。
（2）檢查方法1）開機並進入主程序，錄入被檢者一般資料如姓名、性別、年齡、編號等。
2）被檢者下頜置於頜托上，額部向前頂緊額托，頭位調正，被檢眼注視指定目標，由檢查者控制調焦及攝像過程或由儀器本身自動識別所監測的角膜圖像並存儲、處理分析。
3）查看角膜表面曲率圖、高度圖等並按需求列印。
（3）角膜地形圖的特性角膜地形圖不同于角膜曲率計。
曲率計僅能測量角膜表面中央3mm直徑範圍內兩點間的平均角膜屈光力和曲率半徑，不能反映角膜表面的整個形態;而角膜地形圖是對整個角膜表面進行分析，以每一投射環上256個點計入處理系統，則這個角膜至少有約7000個數據點計入分析系統。
與角膜曲率計相比，角膜地形圖有以下特點:1）信息量大資料點由投射環的數量決定，最多者可包括14000個數據點，而角膜模型化裝置（CMS）在角膜表面覆蓋的測量面積可達95%。
2）精確度高角膜地形圖對角膜表面8mm範圍內的精確度爲0∼0.07D，達100%∼99.03%，CMS系統在人眼的誤差在±0.25D範圍內。
3）直觀性強對角膜不同屈光力用不同顔色來表示，暖色代表屈光力強的部位，冷色代表屈光力弱的部位，使角膜地形圖十分直觀醒目。
4）誤差小即時數位視頻監測系統的圖像捕捉1/30秒內完成，避免了因瞬目和心跳造成的影響。
（4）分析結果的解讀檢查結果包括按級階顯示的角膜表面各點曲率圖、屈光度圖等類型，以及常規和依照一定的分析軟體計算出來的各類參數，不同角膜地形圖系統所顯示的專案內容或參數名稱大同小異，通常會包括以下參數。
1）角膜表面非對稱指數（surface asymmetry index， SAI）:相隔180°的128條子午線等距離對應點的屈光度差值的加權總和。
國人角膜SAI正常值爲0.3±0.1，圓錐角膜、角膜屈光手術後偏中心、角膜外傷等可使SAI值增高。
2）角膜表面規則指數（surface regularity index， SRI）:是對256條子午線上的角膜屈光度分佈的評價，是指角膜表面光滑度，以三個相鄰環屈光度的不一致性計算，僅選擇中央10個環。
角膜表面愈規則，則SRI值愈小，完全光滑的表面，SRI值爲0。
國人角膜SRI正常值爲0.2±0.2，SRI值高說明角膜規則性差，可見於角膜外傷後、角膜移植術後等情況。
3）潛視力（potential visual acuity， PVA）:是指角膜的最好預測視力。
它是根據角膜地形圖計算出來的預測視力，與SAI和SRI密切相關。
4）類比角膜鏡讀數（simulated keratometry values， Sim K）:角膜中央區第6、7、8三環上最大與最小的兩條相互垂直子午線角膜曲率的平均值，同時標出所在軸向，包括最大角膜鏡讀數（Max K）和最小角膜鏡讀數（Min K），等同于角膜曲率計讀數。
5）偏心率（eccentrity， e或E值）和非球面性參數（Q值）:正常角膜前表面是按扁橢圓形形成的非球面，即愈往周邊愈平坦， e值就是角膜實際曲率與球形表面曲率的差異程度，也表達了周邊平坦或陡峭的程度。
Q值的計算公式是:Q=a2 /b2 -1，其中a和b分別爲扁橢圓的垂直半徑和水平半徑。
e值與Q值的關係是:Q=- e2 ，由此說明正常角膜的Q值應爲負值。
但角膜屈光手術後，Q值是朝零的方向改變，甚至變爲正值。
2.非基於Placido盤設計的角膜地形圖系統基於Placido盤設計的角膜地形圖系統獲取角膜地形圖的方法有以下缺點:①由於投射與反射的光學原理，位於角膜周邊部的Placido映射不能反射進入照相機，因而無法反映出全角膜地形，而且由於光軸處光線下反射，也不能形成影像。
②該系統的角膜地形通過角膜各點對Placido盤的反射狀態而確立的，角膜某點對光線的反射狀態只與該點的屈光狀態有關，而與角膜地形參考平面的高度無特定關係，所獲取的只是角膜表面的屈光力地形，而非真正的角膜地形。
目前非基於Placido盤反射影像設計的角膜地形圖系統已經設計出來並投放市場了，主要有Orbscan角膜地形圖系統（圖 4-13）和PAR角膜地形圖系統，目前臨床上以前者多用。
圖4-13 Orbscan角膜地形圖系統 Orbscan角膜地形圖系統由Orbtek公司（美國）生産。
它利用光學掃描裝置對角膜進行掃描，獲取角膜前、後表面高度圖，前表面屈光力地形圖及全角膜厚度圖，此外還能檢測前房深度、晶狀體厚度。
該系統投射的裂隙光方向爲45°，其中20條裂隙光從左向右掃描，另外20條裂隙光則從右向左掃描。
共獲取40個裂隙切面，每個切面含240個資料，電腦對所獲取的資料進行分析，計算出角膜前表面屈光力等。
它同樣引入參考平面和顔色編碼的概念，並能直觀顯示二維平面圖形和三維立體圖形。
全角膜的厚度是根據角膜前、後表面高度的差值計算而得的。
角膜厚度圖顔色編碼的設計爲:用暖色表示角膜較薄，愈呈暖色則角膜愈薄;用冷色表示角膜較厚，愈呈冷色則角膜愈厚。
在角膜前、後表面的高度圖顯示中引入顔色編碼，其角膜高度地形圖形象直觀，便於臨床應用。
用角膜平均高度或指定的標準高度製成的一個圓形參考標準平面爲參照面，實際測量中高度高於參考平面的用暖色來表示，顔色愈暖則此處高出參考平面愈多，高度低於參考平面的用冷色來表示，顔色愈冷則此處位置愈低，但其參考平面的值是根據各個角膜的具體形態由電腦設定的。
Orbscan角膜地形圖系統對角膜前、後表面形態及全角膜厚度等全面而精確的評估，對圓錐角膜及早期圓錐角膜的局部解剖微小變化，能提供有價值、精確的資訊。
Orbscan角膜地形圖系統測量的是全角膜的真正地形圖，但是當角膜有瘢痕、上皮缺損等影響角膜對光線的透射時，它的精確性將産生一定的誤差，而且它的檢查過程費時稍長，對被檢者眼球固視有較高的要求。
（四）正常角膜地形圖角膜是一連續的透明結構，爲便於臨床應用和地形圖分析，臨床上常將角膜劃分爲4個區:（1）中央區 :該區直徑爲4mm（光學區），此區具有重要光學意義;（2）旁中央區:距角膜中央4∼7mm的環形區;（3）周邊區:距角膜中央7∼11mm的環形區域;（4）角膜緣區:與鞏膜相鄰，寬約0.5mm，爲角膜地形圖的盲區。
正常角膜爲一非對稱性的非球面形態，一般從角膜中央到周邊的曲率半徑逐漸增大，即屈光力逐漸減弱，角膜逐漸變平坦，在角膜緣處最扁平;角膜高度變化也是從角膜中央到角膜緣逐漸降低，與角膜屈光力的變化基本相似。
根據角膜中央顔色圖形可將正常角膜前表面屈光力圖形分爲以下5種（圖4-14∼圖4-18，彩圖）:圓形（22.6%），橢圓形（20.8 %），對稱領結形（17.5%），不對稱領結形（32.1%）及不規則形（7.1%）。
中國人正常角膜前表面中央屈光度曲率爲43.45D±1.47D，直徑爲3mm、5mm、7mm處角膜屈光度均值爲43.45D±1.37D、43.16D±1.42D、42.84D±1.45D，角膜中央與角膜緣屈光度差值平均爲1.78D±0.89D，角膜中央與旁中央屈光度差值平均爲0.65D±0.47D。
絕大多數散光爲順規性散光，角膜頂點與視軸通常不在同一位置，而且各個個體角膜頂點的位置各不相同。
在正常角膜，角膜前、後表面的高度地形圖也可分爲5種:規則脊形，不規則脊形，不完全脊形、島形和未分類形。
在角膜前表面高度地形圖中，以島形爲最多，不完全脊形居次，而在角膜後表面高度地形圖中，以島形爲最多，規則脊形爲次。
正常角膜厚度由中央到周邊逐漸增加，角膜最薄處平均厚度爲0.55mm±0.33mm，該處與視軸平均相距0.90mm±0.51mm，其中約2/3眼的角膜最薄處位於視軸顳下方，約1/4眼位於視軸顳上方，其餘的位於視軸鼻下方或鼻上方。
正常角膜的厚度圖形分爲以下4類:圓形、橢圓形、偏心圓形和偏心橢圓形，以前二者占絕大多數。
一般而言，角膜形態與厚度能保持相對穩定，以維持正常的視功能。
但生理情況下，角膜形態與厚度也隨著時間、眼瞼壓力、淚液滲透壓和激素水平等的改變而發生微小變化。
（五）與角膜接觸鏡驗配有關的角膜地形圖應用 1.篩選早期圓錐角膜等疾病引起的異常角膜地形圖有多種角膜疾病可影響角膜的前、後表面，角膜地形圖檢查有助於確立這些疾病的診斷，並確定該眼是否適合配戴角膜接觸鏡以及適合配戴何種類型的接觸鏡。
（1）圓錐角膜圓錐角膜是一種非感染性進行性角膜變薄的疾病，是最常見的角膜形態異常性角膜病。
典型圓錐角膜的臨床症狀爲進行性視力下降伴散光增大、後期矯正視力下降等，體征有角膜局部變薄、圓錐狀前突、Vogt線、Fleischer環、角膜瘢痕等。
但在典型的臨床症狀、體征出現以前，應用裂隙燈和角膜曲率計難以進行早期診斷。
角膜地形圖檢查的應用，使早期診斷圓錐角膜成爲可能。
典型的圓錐角膜的角膜地形圖（圖4-19，彩圖）表現爲:局部區域變陡峭，形成一局限性圓錐;圓錐頂點多偏離視軸，以下方或顳下方爲多見;主要分爲角膜中央陡峭的中央型和向角膜緣方向變陡峭的周邊型;從圓錐的形狀表現，劃分爲圓形、橢圓形和領結形等。
圓錐角膜的地形圖診斷指標主要有以下幾個:①角膜中央曲率明顯高於正常（>47.00D）;②同一個體雙眼角膜曲率差值大（>2.50D）;③角膜下方與上方的曲率差值增加（>3.00D）。
在許多病例，角膜屈光力地形圖與角膜高度地形圖所顯示的錐頂的位置不一致，因爲它們的錐頂角膜屈光力並不一定是最大的。
角膜表面的高度地形圖才能顯示角膜錐的真正位置。
基於Placido盤設計的角膜地形圖系統僅能檢測角膜前表面屈光力，而且在過於明顯變形的角膜如後彈力層破裂者，它無法完成檢測，因而具有一定的局限性。
圓錐角膜者角膜中央及旁中央較正常人明顯變薄，因而能測量全角膜厚度的地形圖系統提供的角膜厚度地形圖也能用於圓錐角膜的診斷。
Orbscan角膜地形圖系統可提供角膜前、後表面高度地形圖和角膜厚度，能在圓錐角膜的診斷中發揮重要作用，同時還能用於角膜前表面正常而只有後表面呈錐狀前突的角膜後膨隆的診斷。
臨床早期圓錐角膜又稱亞臨床期圓錐角膜，是指矯正視力基本正常，無明顯裂隙燈體征，但最終將發展爲圓錐角膜的情況。
臨床診斷較爲困難，必須借助於角膜地形圖系統。
Rabunowitz等以正常角膜爲對照，以其平均值的2個標準差爲參考，建議用以下作爲臨床早期圓錐角膜的診斷篩選指標:①角膜中央屈光力>46.40D;②角膜6mm直徑處下方與上方屈光力差值I-S值>1.26D;③同一個體雙眼角膜屈光力差值>0.92D。
該標準目前比較通用。
圓錐角膜的發展是進行性的，即使早期沒有明確指征只要加強隨訪，仍能及早診斷。
儘管角膜地形圖的應用爲臨床早期圓錐角膜的診斷提供了可靠性依據，但目前的標準尚未統一，每種方法均有其優越性和局限性。
早期圓錐角膜甚至典型的圓錐角膜，可通過配戴硬性角膜接觸鏡予以矯正。
當角膜接觸鏡矯正不理想時，則要考慮板層或穿透性角膜移植。
假性圓錐角膜是指由於機械性外力或人爲因素的影響，而在角膜地形圖上表現出類似與圓錐角膜的一種臨床現象。
通常，角膜接觸鏡（尤其是硬性角膜接觸鏡）的配戴是引起假性圓錐角膜最爲常見的因素，其主要原因是角膜接觸鏡直接壓迫角膜而引起角膜曲率的變化，但代謝方面的作用也不容忽視。
有研究顯示角膜塑形鏡會造成角膜不同區域上皮厚度的改變。
角膜接觸鏡引起的角膜曲率改變一般有:角膜中央不規則散光，散光軸向改變，角膜中央相對變平坦，接觸鏡邊緣處相對變陡峭。
這種圓錐角膜的地形圖表現是與角膜接觸鏡所處的位置相關的，而且沒有圓錐角膜的其他症狀和體征。
部分個體長期配戴角膜接觸鏡會出現角膜變薄，但呈現爲全角膜變薄，而不是角膜局限性變薄。
角膜接觸鏡引起的角膜曲率改變是可逆性的，軟性角膜接觸鏡配戴者，一般摘鏡後1∼2周可恢復;硬性角膜接觸鏡配戴者則需要2∼3周才能恢復;而角膜塑形鏡配戴者則需3∼6個月才能完全恢復，因此需要密切的隨訪。
檢查時被檢者的不良注視也可能引起假性圓錐角膜的地形圖表現，因此在檢查時要注意這種情況。
（2）邊緣性角膜變性又稱爲Terrien角膜邊緣變性，是一種角膜邊緣部位的非炎症性、緩慢進展的角膜變薄性疾病，確切病因尚未明確。
本病多發於或首發於角膜上半部邊緣，逐漸沿角膜緣環形進展，表現爲角膜局部變薄、膨隆，晚期常表現出高度逆規性散光或不規則散光，還可能穿孔。
角膜地形圖表現爲:除了在角膜中央有一個屈光力強的區域外，角膜周邊還有另一個屈光力強的區域，而角膜表面的高度、厚度地形圖可以更直觀顯示角膜邊緣的高度、厚度變化。
病變早期一般僅需密切隨訪，但如角膜邊緣明顯變薄，應及早行部分或全板層角膜移植。
（3）幹眼幹眼是由於淚液的質和量的異常或淚液流體動力學異常引起的淚膜不穩定和眼表的損害，從而導致眼部不適的一類疾病。
淚膜不穩定就不能構成角膜完整而光滑的表面，表現爲淚膜很快乾燥破裂，從而産生異常角膜地形圖，可表現出SAI和SRI值明顯增大。
角膜地形圖呈不規則形，在Orb-scan角膜地形圖系統的表現爲角膜厚度明顯小於正常人，而且圖形有明顯不規則性改變。
角膜接觸鏡的配戴會對淚膜造成影響，可引起幹眼;在已有幹眼者，則會加重幹眼症狀，甚至令配戴者無法繼續配戴。
幹眼者不適合配戴角膜接觸鏡，或暫時停止配戴，待幹眼治癒後可考慮繼續配戴。
2.角膜地形圖在角膜接觸鏡驗配與隨訪中的應用用於矯正屈光不正的角膜接觸鏡一般分爲軟性和硬性角膜接觸鏡兩類。
角膜前表面曲率半徑的測量，對於角膜接觸鏡的驗配是一項必不可少的檢查。
軟性角膜接觸鏡驗配時，角膜曲率的檢測主要應用於鏡片基弧的選擇。
臨床實踐中，僅用角膜曲率計檢查就足夠了。
爲保證鏡片下淚液交換和角膜代謝産物的排出，鏡片配戴後，它需要有一定的移動度。
爲了獲得理想的鏡片移動度0.5∼1.0mm，其基弧一般應比角膜平均曲率平坦，具體選擇與鏡片總直徑有關，平坦量範圍爲0.3∼1.5mm，最好能根據試戴後情況最終確定基弧。
高透氧硬性角膜接觸鏡（RGPCL）試戴鏡基弧可比較精確地製成每0.05mm一個級差，一般製成0.1mm一個級差。
常規的RGPCL驗配是根據角膜曲率來選擇相應的試戴片基弧。
用手動或自動角膜曲率計測量角膜中央3mm直徑最強和最弱子午線的曲率半徑。
爲了減少測量誤差，被檢者要配合固視視標，並測量數次，以控制誤差在±0.05mm之內。
RGPCL由硬性材料製成，順應性差，不會隨角膜形狀改變而改變，並且RGPCL一般至少要覆蓋整個角膜3/4的區域，包括角膜中央區、旁中央區甚至部分周邊區。
而角膜表面是非對稱的非球面，因此RGPCL後表面不能僅設計爲球面，基弧的選擇也不能僅以角膜曲率計讀數爲參考。
角膜地形圖提供的資料更精確，還可以提供角膜旁中央區及周邊區的曲率半徑，將其應用於RGPCL的試戴，會有更大的成功率。
此外，一些角膜地形圖系統可將獲得的角膜形態和常規的驗配法則結合起來，通過一系列計算後得出一合適的鏡片參數，並在電腦螢幕上將該鏡片配戴在測量的角膜上，鏡片和角膜的相互關係用熒光圖表現出來，這種可視的彩色圖形就稱爲熒光類比圖。
可以根據得到的圖形和患者的實際狀況，對鏡片的參數做必要的調整，而後顯示新的熒光類比圖，這樣可以有效地減少試戴所需的時間和患者的痛苦。
RGPCL配適不良的角膜地形圖表現爲:如果驗配過於平坦或者活動度太大，鏡片定位不佳，會造成假性圓錐角膜的圖形;如果驗配過於陡峭，鏡片活動度小，則會造成邊緣壓迹。
壓迹較輕時用裂隙燈顯微鏡觀察不到異常表現，角膜曲率計讀數也屬正常，只有角膜地形圖才能顯示出來。
3.角膜地形圖檢查在角膜塑形鏡的驗配與隨訪中的應用角膜塑形鏡主要是通過硬性鏡片的塑形作用使角膜中央光學區曲率變大，即角膜彎曲度變扁平而達到矯正近視的效果，而角膜中央光學區上皮變薄和反轉弧區上皮增厚則加強了這一效果。
角膜塑形鏡的壓迫主要是産生球鏡的效應，因此配戴者散光不宜太大。
（1）角膜地形圖檢查在角膜塑形鏡驗配前及驗配過程中的意義角膜地形圖對於適用物件的選擇或排除以及鏡片參數的選擇，其均有關鍵作用。
1）適用人群的選擇:適用物件角膜的地形圖必須爲正常，此爲首要條件。
2）排除標準:凡有地形圖異常的角膜疾病者，包括圓錐角膜、邊緣性角膜變性及幹眼者;角膜過度扁平（小於40.00D）或過於陡峭（大於46.00D）或順規性散光大於1.50D者;逆規性散光一般不宜配戴，若小於0.75D可考慮謹慎使用。
3）試戴鏡片基弧的選擇:根據角膜地形圖的檢測結果，選擇試戴鏡片，一般第一副鏡片基弧比最弱子午線曲率半徑平坦約0.30mm，但需觀察試戴後的熒光素表現做適當調整。
4）預測結果與偏心率:角膜形態對於角膜塑形鏡可發揮作用的大小有較大的決定意義。
一旦角膜變成球形（即偏心率 e =0），則無論用什麽技巧，都很難再改變角膜的形態，若進一步使角膜變平，只會導致順規性散光和角膜畸變。
屈光度的變化ΔRx與偏心率的變化Δ e的關係可歸納爲以下公式:Δ e =0.21×ΔRx 如擬配戴眼的屈光度爲-3.00D，要達到完全矯正，偏心率 e值至少要達到0.6。
因此根據治療前角膜的非球面特性，可大致推斷可能降低的近視度數。
5）預測結果與角膜曲率:在正常角膜，角膜曲率愈大，即角膜愈陡峭，則它可能被塑形鏡片壓迫變扁平的幅度愈大，可能達到的效果就愈明顯。
對於過於扁平的角膜，由於使它再扁平的可能性很低，因此它不是非常合適的矯治物件。
（2）角膜地形圖在角膜塑形鏡的隨訪中的意義角膜塑形鏡對角膜的作用可由角膜地形圖直觀地顯示。
角膜地形圖對於矯治效果的評價、動態觀察以及脫鏡後角膜形態的恢復觀察均具有重要的臨床意義（圖4-20∼圖4-23，彩圖）。
1）評價矯治效果:隨訪時角膜地形圖的檢查應在取下鏡片後立即進行，因爲即使在脫鏡後半小時，角膜形態也會有所改變。
壓迫作用的均勻性:理想的矯治應在角膜地形圖上顯示爲均勻的中央扁平型圖形，表現爲角膜中央表面扁平區呈同心圓形或同心橢圓形，中心較平坦，向外逐漸呈階梯狀增高，在反轉弧區達最高，然後向周邊區、邊緣區逐漸變平坦。
在定位良好的情況下，在達到理想效果以前，角膜中央光學區表面則可能呈現爲不規則形。
壓迫作用中心的位置與鏡片的定位:最理想的鏡片對角膜壓迫作用的中心應與瞳孔中心相吻合。
但在臨床上，吻合是相對的，常會出現作用中心偏離瞳孔中心的情況，是爲定位偏心（圖4-24，彩圖）。
若偏心程度<0.5mm，很少影響配戴當時和脫鏡後的視功能，若偏心程度>0.5mm，矯治結果將受到影響，出現散光、眩光、單眼複視等。
因此角膜塑形鏡的中心定位要求較高，若鏡片的活動度大，容易出現偏心的情況，而活動度由鏡片的基弧和配適弧的曲率決定，理想的鏡片活動度應在0.5∼1.0mm範圍。
角膜地形圖可顯示鏡片壓迫是否偏離角膜中央、偏離的程度，以及偏中心壓迫引起的角膜散光等，以決定是否要調整鏡片。
壓迫作用區域的大小:角膜塑形鏡設計的中央光學區爲6mm，而角膜中央扁平區域直徑的大小，是指在角膜地形圖上從中央最平坦的曲率至變陡峭的1.50D範圍內區域的直徑大小。
在瞳孔正常時，若該直徑>5mm，一般不出現眩光，若<3mm，則可能出現明顯的眩光現象。
該區域若偏小，提示鏡片基弧偏小，則要更換爲基弧更平坦的鏡片。
壓迫的作用量:將矯治前後的地形圖相減，即可獲得角膜差異地形圖，可以直觀地瞭解角膜前表面的屈光力改變。
對於未達到矯治效果者，應更換爲基弧更平坦的鏡片。
2）配戴過程中的動態觀察:在角膜塑形鏡配戴早期，可能需要調整鏡片的弧度，直至獲得穩定的裸眼視力、屈光狀態和角膜形態。
因此每次更換鏡片必須檢測角膜地形圖，以修正所需更換鏡片的各項參數。
3）摘鏡後的觀察:角膜塑形鏡配戴一定時間取下後，若不再繼續配戴，角膜形態將逐漸恢復原樣，但要完全恢復到穩定的屈光狀態和角膜形態所需的時間個體差異較大，一般需1∼6個月。
矯正的度數愈多，則恢復愈慢，驗配時達到穩定效果的這段時間愈長，則恢復也愈慢。
動態檢測角膜地形圖可以確定角膜形態何時穩定。
4）Orbscan角膜地形圖系統的應用:角膜塑形鏡不僅對角膜前表面有壓迫作用，而且因爲它並不去除角膜組織，就會影響角膜後表面的形態;此外，角膜塑形鏡還將引起角膜中央光學區上皮的變薄和旁中央區上皮的增厚。
Orbscan角膜地形圖系統提供的資訊更加全面，除了可以瞭解角膜前表面的屈光力變化，更可以瞭解角膜前表面的實際地形，即高度的變化，瞭解角膜厚度的改變情況，觀察角膜後表面的形態改變。
薛楓歐陽朝祜第二節角膜塑形術的適應證與驗配程式角膜塑形鏡也是一種特殊的接觸鏡，從鏡片的材料選擇上看，它屬於硬性高透氣性接觸鏡（RGPCL）的範疇。
角膜塑形鏡片配戴的適應證首先應該是接觸鏡配戴的適應證，但由於鏡片設計上的特殊性和驗配上對鏡片配適的要求較高，使得角膜塑形鏡除了一般的接觸鏡的適應證之外還有一些必要的條件。
對適應證的嚴格控制、選擇合適的配戴者是成功驗配的第一步。
一、適應證（一）針對適應證的考慮因素 1.安全性接觸鏡在我國是屬於三類醫療器械的範圍，與人工關節、心臟瓣膜屬於同一類，因此配戴接觸鏡安全性顯得至關重要。
與普通的接觸鏡不同，角膜塑形鏡部分與角膜直接接觸並對角膜形態産生影響。
在這期間，任何因素都有可能造成鏡片與角膜的不匹配，從而影響了角膜的完整性。
很多職業的性質和環境不適合選擇接觸鏡作爲矯正視力的器具，如從事電焊、煤礦、建築，噴漆或鑽探的人員，因爲這些工作環境有射線、灰塵、高速異物、蒸汽或煙塵，常會損害角膜的完整性。
2.個人衛生狀態衛生習慣不良也是接觸鏡的大敵，據調查衛生不良是造成戴鏡後角膜病發生的最常見因素之一。
如果配戴者的牙齒、臉是髒的，頭髮蓬亂，那麽他的鏡片保養肯定是馬馬虎虎的。
配戴者的手也是判斷是否適合戴鏡的依據，很多工人如管道工、家具油漆工、汽車機械工等，他們的手無法保持乾淨，即使洗淨時其手掌、指甲溝仍有塵土和油膩，皮膚粗糙堅硬，很容易污染或損壞鏡片。
由於某些鏡片的機械壓迫或缺氧，會使角膜産生點狀微損傷。
這時如果鏡片受污染或角結膜感染，細菌便會侵入而發生角膜潰瘍。
最常見的污染源是髒手和潮濕的儲存盒，這些還會使綠膿桿菌生長。
指甲很髒的人也屬禁忌。
可以這樣認爲，戴接觸鏡後出現角膜損傷的最主要原因是操作過程不衛生。
3.個人的相關健康狀態有很多的疾病或健康狀態會影響鏡片的配戴，如溢脂性皮炎、牛皮癬、神經性皮炎，以及因皮膚過敏誘發的慢性瞼緣炎等，可能使眼瞼腫脹感染，增加不適感的閾值;眼瞼脫落的碎片成爲刺激物，瞼板腺分泌異常，影響淚膜的穩定性，瞼板腺受刺激分泌皮脂，會使鏡片變油膩。
淚液狀況也是重要的影響因素，幹眼可能僅出現乾燥斑點，也可能合併有房水減少，粘液層和類脂層缺損，嚴重的出現角膜糜爛，所以每個患者最好都要做淚膜功能檢測。
全身用藥也會影響淚液的狀況，如治療消化道潰瘍的藥物（托品類）會減少淚液流量;避孕藥除影響淚液成分外，還會使軟鏡迅速覆蓋上蛋白沈澱;安定和其他鎮靜藥對角膜和淚膜雖無直接作用，但服該類藥的焦慮患者也較難配鏡。
妊娠期、絕經期、避孕藥會引起正常內分泌的平衡紊亂，淚膜的性能及角膜的完整性發生了改變，在妊娠期也不適合配戴角膜塑形鏡。
接觸鏡配戴在眼內，與它直接接觸的是淚液，淚液中很多成分容易沈澱在鏡片表面或鏡片內，淚膜中的蛋白沈澱在鏡片的表面，而這些蛋白是最好的細菌培養基，細菌容易附著在沈積蛋白的鏡片上。
一些疾病患者的淚液比正常人少，所以蛋白沈澱容易出現。
另外，年齡大的患者溶菌酶的量也少些，感染的機會也有所增多，年長的患者還由於淚液成分的變化，增加了鏡片的鈣化作用。
患有手異常疾病能否戴鏡也是應該考慮的。
由於戴接觸鏡是通過手來操作的，因此當手有以下問題時，不適合配戴接觸鏡，如:關節炎、帕金森顫抖、皮膚指甲有牛皮癬等。
活動性的眼病是角膜塑形鏡的禁忌證，如:會引起角膜新生血管的角膜疾病如復發性角膜糜爛，任何類型的角膜萎縮、角膜疤痕等。
春季結膜炎、沙眼等疾病也會引起角膜新生血管，應禁忌配戴。
角鞏緣病如皮下囊腫，要在配戴前行外科手術治療。
對有枯草熱史、藥物過敏史或化妝品及香水過敏史的患者要特別警惕，很可能其會對接觸鏡護理液産生遲發性過敏反應或者發生巨乳頭型結膜炎。
糖尿病病情穩定者可以戴接觸鏡，由於角膜屏障功能可能有所下降，因此需要特別關照。
病情不穩定、血糖波動者，屈光狀態不穩定者不宜配戴。
單眼患者要特別關照，要多與他們交流並進行訓練有關可能發生的眼部急診，角膜劃傷對單眼患者來說將是增加致盲可能性的事件。
4.個人的期望值選擇角膜塑形鏡配戴的目的有多種多樣。
有的主要爲提高裸眼視力，有的是爲了應付體檢中的裸眼視力檢查，有的是爲了治療近視，有的爲了白天不用戴框架眼鏡或接觸鏡等。
應該說選擇角膜塑形鏡的患者都有一個期望的目標，由於患者對角膜塑形鏡的理解和認識不足，有的期望目標可能是達不到或不現實的。
以前存在這樣的誤區:角膜塑形鏡片能徹底治癒近視;18歲以後就可以不用戴鏡而保持很好的視力;幾乎近視者都可以配戴角膜塑形鏡;和一般的接觸鏡驗配一樣，在眼鏡店也可以驗配;一副鏡片可以終生使用。
這些誤區都表明個人的期望值過高或脫離了角膜塑形鏡的實際特點和效果，所以在驗配前仔細詢問患者選擇的目的和希望達到的效果是非常必要的。
（二）配戴者選擇 1.符合配戴角膜塑形鏡的人選（1）需要很好的裸眼視力的低度近視患者。
（2）無角膜異常，如炎症、變性等，無眼睛其他疾病。
（3）理解角膜塑形鏡的作用機制及其潛在的問題和矯治的局限性。
（4）動機明確並有非常好的依從性。
（5）一般7歲以上，有一定的自理能力，有家長監護。
（6）近視度數在0.75∼6.00D左右，散光低於-1.75D，並爲順規散光。
特別推薦-4.00D以下，逆規效果一般差。
（7）角膜曲率範圍以41.00∼45.50D爲好，過大過小矯正困難。
（8）持續近視進展的少年兒童。
（9）有一定經濟基礎，能承擔治療期間鏡片和其他費用者。
2.不適合配戴角膜塑形鏡的人群（1）對角膜塑形治療的認識上存在一定的誤區，如不切實際地認爲該方法能將近視治癒。
（2）期望值過高，與角膜塑形鏡的實際作用不符合。
（3）眼部疾患，如眼表面有疾病的患者、上皮細胞退化、內皮細胞退化、圓錐角膜、復發性上皮細胞點染和嚴重幹眼的患者、感染、炎症等。
（4）屈光不正大於-6.00D，散光爲逆規，散光度數大於-2.00不適合夜戴。
（5）有明顯眼內散光的患者，以及那些屈光不正中的球鏡與柱鏡比小於2的患者都需要謹慎考慮。
（6）瞳孔大的患者，特別是夜間瞳孔較大者。
（7）年紀小，自理能力差，個人衛生習慣差。
（8）不能完成隨訪操作者，配戴和隨訪依從性不良者。
（9）眼壓超出正常範圍。
（三）適應證的其他相關因素 1.角膜塑形鏡最可能成功的人選是:低度到中度的近視者，以前沒有戴過接觸鏡，角膜形狀的 e值爲0.5或更大，角膜曲率半徑在7.41∼8.23mm，或曲率爲41.00∼45.50D，而且角膜直徑大於11.0mm。
2.角膜塑形鏡最可能失敗的人選是那些中度到高度屈光不正的患者，而且角膜離心率低，角膜曲率半徑又過於平坦。
3.配戴者選擇最關鍵的是讓患者對角膜塑形鏡片有比較實際的期望，尤其是對近視度數下降和裸眼視力提高的期望。
角膜塑形鏡能成功矯正高達4.00∼6.00D的近視（等效球鏡）、不超過1.50D的順規角膜散光、不超過0.75D的逆規角膜散光。
但不是每個患者都能達到這麽好的效果，對近視度數的暫時性下降的量根據不同個體的情況有所差異，一般平均的近視下降度在3.00∼4.00D左右。
所能矯正的量取決於角膜的形態，角膜塑形鏡的成功驗配也和患者的視覺要求有關。
4.角膜地形圖可以幫助對下降的近視度數做一些有必要的預測，不同的角膜地形圖測量儀爲角膜的形態提供不同的描述指標，描述有“e”和“e2 ”，形狀因素“P”非球性“Q”值。
如有需要可使用一個換算表來獲得你用來挑選用作驗配的鏡片設計的參考資料。
一般過陡和過於平坦的角膜配戴角膜塑形鏡的近視度數下降效果不理想，曲率爲41.00∼45.50D的角膜近視度數下降最理想。
5.大多數角膜是扁長橢圓形的，即角膜的中央較陡，逐漸向周邊平坦，而且也因人而異。
角膜的形狀越是扁長， e值就越接近1; e值越大，則平坦角膜中央曲率和減少近視的機會就越高。
角膜的形狀越趨向於球狀， e值就越接近零，角膜塑形鏡的效果就較差。
e值大於0.5時鏡片矯正的效果較好。
二、驗配程式規範的驗配程式是保證角膜塑形鏡片驗配過程有效和安全的前提，程式的所有步驟都是成功驗配的關鍵環節。
可以根據臨床的規範程式將整個流程分爲以下階段:問診;驗配前檢查;合適配戴者確定;患者的知情同意;試戴鏡片的選擇;試戴評價和鏡片參數確定;鏡片分發和配戴指導;隨訪和問題的處理;鞏固鏡片的配戴。
（一）問診詳細詢問患者近視的發生時間和進展情況，瞭解既往病史和全身健康情況，瞭解患者的戴鏡目的、生活環境和衛生情況。
（二）驗配前檢查 1.屈光狀態檢查根據客觀和主覺驗光獲得患者的屈光狀況。
2.眼前段檢查瞭解患者眼前段的健康狀況，排除接觸鏡的禁忌證。
3.眼部的特殊檢查眼底檢查、眼壓測定、眼軸測定、角膜地形圖和角膜內皮鏡檢查。
4.淚膜的檢查淚膜破裂時間測定、Schirmer試驗或染色棉絲試驗、角膜染色檢查。
（三）合適配戴者確定根據患者檢查的結果和患者的期望目標，嚴格選擇合適的配戴者。
（四）患者的知情同意角膜塑形鏡的驗配是個比較複雜的過程，特別是要從幾十片診斷鏡中選擇一副配戴者最合適的鏡片，可以說角膜塑形鏡片的驗配也是一門藝術。
驗配成功除了驗配師要有很好的驗配知識和技能外，患者的理解和配合也是成功驗配的關鍵。
成功驗配的一個關鍵點是驗配後的效果是否和患者預期的目標一致，但角膜塑形鏡的驗配是個過程，在過程中有很多的影響因素，如患者的個體差異、角膜塑形鏡片引起角膜的塑形、角膜的硬度、可能出現影響視力的問題、隨訪的依從性，這些因素都可能影響患者預期目標的實現程度。
驗配前用較多的時間和患者或患者的家長進行談話是很有必要的，對患者或患者家長的教育和溝通是驗配的第一步。
對患者的教育和溝通包括以下內容:1.角膜塑形鏡片的原理和使用的範圍。
2.優點和局限性。
3.驗配的流程和隨訪的過程。
4.配戴可能出現的問題和風險。
5.驗配前檢查的結果初步分析意見。
6.效果預測。
7.費用情況。
在對患者進行教育和足夠溝通後，可以讓患者簽署知情同意書。
（五）試戴鏡片的選擇與評估通過驗配過程，確定鏡片的幾個重要參數。
每個生産鏡片的實驗室其規定的鏡片參數要求不同，但基本需要確定的參數主要有以下幾個:鏡片基弧（BC）;鏡片光學區直徑（OZD）;鏡片的總直徑（OAD）;鏡片的度數;鏡片的第二弧曲率（反轉弧）和第三弧曲率（定位弧）。
由於每一品牌鏡片的設計都有其特殊性，特別是不同廠家對反轉弧和定位弧的參數描述有很大的不同，甚至有些廠家以一系列代碼來表示不同陡峭或平坦程度的反轉弧和定位弧，所以驗配師必須熟悉廠家提供的驗配資料和參數的具體代表意義。
也可以根據鏡片試戴評價，對各弧度的參數提出意見，廠家也可以作出相應的調整。
【參考1】根據歐普康視科技有限公司試戴鏡片系列爲例，闡述鏡片參數的選擇。
1.標準鏡片組歐普康視科技有限公司標準鏡片組鏡片的組成見表4-1。
角膜平坦K值在39.00∼46.00D範圍之間的患者，可以在其中找到降低度數不超過6.00D的鏡片。
例如患者角膜平K值爲43.18D，其屈光度爲-3.00D/-0.25D×180°，可首先選擇基弧8.60mm，編號4300/300的鏡片試戴。
2.配適良好的標準讓患者試戴40分鐘以上，然後觀察鏡片的配適狀態。
最佳配適度的主要表現爲:（1）鏡片定位居中，眨眼時鏡片活動，但能回到中央位置。
（2）鏡片有一定的移動性，即眨眼時有一定活動度（1∼2mm）。
希望降低的近視度數越高，初始時活動度應該預留的越大。
隨著配戴時間的加長，中周部（定位弧區）角膜組織有變厚傾向，活動度會減小。
（3）較理想的熒光染色狀態（圖4-25，彩圖）1）鏡片在中央區與角膜之間有足夠的接觸面積（2∼5mm），這一區域內淚液層較薄（約10μm），希望降低的近視度數越高，初始時接觸面積越小。
隨著配戴時間的加長，角膜塑形效果呈現，接觸面積會相應增大，接觸區染色後呈淡黑色狀態。
2）反轉弧區鏡片與角膜之間有很厚的淚液層，染色後呈360°濃綠色亮環，希望降低的度數越高，初始時這一亮環越寬。
3）定位弧區鏡片與角膜保持平行狀態，淚液層較薄，染色後呈淡綠或淡黑狀態。
希望降低的度數越高，初始時淚液層應越厚，染色偏綠。
4）周邊弧區鏡片邊緣翹起，促進淚液交換。
該區鏡片與角膜之間淚液層很厚，染色後呈一360°濃綠色亮環。
切記，配適度良好是指“選擇最恰當”的鏡片。
過緊和過松都不好，而“鏡片居中”是最重要的指標。
3.試戴程式（1）按照上述方法挑選出第一片試戴片，將試戴片包裝盒放在一規定處，在試戴記錄單上記錄所取出的鏡片的編號。
以下列實例來說明選擇第一隻試戴片的程式。
驗光結果HKVK右眼-4.25/-0.75×644.5045.50左眼-6.50/-0.25×16044.7545.25首先爲其右眼選擇鏡片。
根據K值測量，其平坦K（數值較小的K值）爲44.50，其近視度數爲-4.25D。
由於其近視度數小於6.00D，故按消除其全部度數來選擇鏡片。
由標準片組表中找出編號爲“4450/450”的鏡片作爲第一隻試戴鏡片。
其左眼的平坦K值爲44.75，近視度數爲6.50D。
由於其近視度數超過6.00D，故只能按降低6.00D（6.00D爲國家批准的最大降幅）來選擇鏡片。
由標準片組表中找出編號爲“4450/600”的鏡片作爲第一隻試戴鏡片。
（2）清洗取出的鏡片。
（3）讓患者戴上鏡片後檢查鏡片是否位於角膜中央，若不是則取下重戴。
（4）試戴40分鐘和2小時後分別檢查患者戴鏡視力、配適度（居中性、活動度、熒光染色）、角膜狀況和裸眼視力。
若配適不良或效果不佳，需對鏡片參數加以調整後再試戴。
（5）鏡片用完後一定確認放回原包裝盒，並在試戴記錄單上鈎銷，切勿弄錯弄亂。
4.鏡片調整按上述方法選出的第一隻試戴鏡片，70%配適度良好，可作爲最終的鏡片。
30%則需要根據其中心位置、活動度和熒光染色狀況重新選擇鏡片。
圖4-26示範了在標準片組中調整鏡片的走向。
圖4-26 鏡片調整示意圖L=放鬆鏡片（即增加定位弧區鏡片與角膜之間的淚液層厚度），但維持近視度數降幅不變（即鏡片中央區與角膜之間的接觸面積不變）。
T=收緊鏡片（即減少定位弧區鏡片與角膜之間的淚液層厚度），但維持近視度數降幅不變（即鏡片中央區與角膜之間的接觸面積不變）。
LR=減少近視度數降幅（即加大鏡片中央區與角膜的接觸面積），但維持鏡片的鬆緊度不變（即定位弧區鏡片與角膜之間淚液層厚度不變）。
MR=增加近視度數降幅（即減小鏡片中央區與角膜的接觸面積），但維持鏡片的鬆緊度不變（即定位弧區鏡片與角膜之間淚液層厚度不變）。
LLR=放鬆鏡片（即增加定位弧區鏡片與角膜之間的淚液層厚度），同時減小近視度數降幅（即加大鏡片中央區與角膜的接觸面積）。
TMR=收緊鏡片（即減少定位弧區鏡片與角膜之間的淚液層厚度），同時增加近視度數降幅（即減小鏡片中央區與角膜的接觸面積）。
以上述實例的右眼爲例，若戴上“4450/450”鏡片後則:（1）中央接觸面積適中，但定位過緊（即定位弧區呈黑色且活動度過小），應按照“L”的指向重新選擇“4400/450”的鏡片試戴，即放鬆鏡片。
（2）中央接觸面積適中，但定位過松（即定位弧區呈綠色且活動度過大），應按照“T”的指向選擇“4500/450”的鏡片試戴，即收緊鏡片。
定位區過松往往同時造成中央接觸區過黑（即該區淚液層過薄）。
（3）定位居中，活動度適中，定位弧區染色正常，但中央接觸面積過小或過矯，應按照“LR”的指向重新選擇“4450/400”的鏡片試戴，即減少近視度數降幅。
（4）定位居中、活動度適中、定位弧區染色正常，但中央接觸面積過大或欠矯，應按照“MR”的指向重新選擇“4450/500”的鏡片試戴，即增加近視度數降幅。
（5）中央接觸面積過大或欠矯，同時鏡片定位過松，應按照“TMR”的指向選擇“4500/500”的鏡片試戴，即收緊鏡片和增加近視度數降幅。
（6）中央接觸面積過小或過矯，同時鏡片定位過緊，應按照“LLR”指向選擇“4400/400”的鏡片試戴，即放鬆鏡片和減小近視度數降幅。
5.鏡片配適不佳分析與調整（1）鏡片下墜鏡片稍微偏下方不是大問題，閉眼時和睡覺時，眼瞼的力量會讓其回到中央。
若鏡片偏下方較多，且固定在下方不動，則需要調整鏡片。
鏡片下墜最常見的原因是鏡片定位過緊。
鏡片下墜後固定在下端不動，定位弧區與角膜360°接觸（染色後呈黑色），應按照“L”的指向調整鏡片。
鏡片下墜有時也可能是鏡片配適過松，這種情況定位弧區不會有360°的接觸，而且鏡片活動度大。
應按照“T”的指向調整鏡片。
（2）鏡片升高最有可能的是鏡片配適過松，染色後定位弧無360°接觸，而鏡片下端可能與角膜分離，鏡片下緣熒光素很重。
應按照“T”的指向調整鏡片。
也可能是上眼瞼過緊造成，這種情況在標準片組中無法調整，只能嘗試增加鏡片厚度和重量的方法。
（3）鏡片外偏逆規散光、眼瞼産生的偏心力及角膜地形不規則引發。
可先按“LR”的指向調換鏡片，增加鏡片中央與角膜的接觸面積。
若無效，按“T”的指向選擇較緊一點的鏡片。
若仍無效，可嘗試增加定位弧寬度和加大鏡片總直徑。
（4）鏡片內偏將鏡片用手移至中央後判斷是緊還是松，然後對症解決。
可嘗試增加定位弧寬度和加大鏡片總直徑。
（5）鏡片中央形成淚池，充滿熒光素是由於定位弧和反轉弧太陡（太緊）所致，按“L”的指向調整鏡片。
（6）氣泡取下鏡片，在凹面滴一滴舒潤液後重新戴上。
若氣泡仍存在且較大，則按“LR”的指向調整鏡片。
（7）中央呈黑色，定位弧區熒光素過多鏡片過松，按“T”的指向調整鏡片。
驗配和使用過程中出現的配適和其他視覺方面的問題可參考第4章第3節。
【參考2】以下根據PARAGON角膜塑形鏡（CRT鏡片）試戴鏡片系列爲例，闡述鏡片參數的選擇。
1.總直徑（OAD）的選擇OAD的選擇根據角膜直徑而確定，由於角膜與鞏膜之間的分界線爲半透明的角鞏緣，角膜邊緣的界限比較難確定，所以臨床上常用可見虹膜直徑（HVID）來表示角膜的大小。
可見虹膜直徑指的是水平方向上可以看見的虹膜的最大徑（圖4-27）。
HVID的測量方法有:（1）直尺直接測量由於一般的直尺的最小刻度爲1mm，在讀數時存在眼睛讀數的視覺偏差，測量的結果有較大的誤差。
（2）裂隙燈顯微鏡在有些裂隙燈顯微鏡的目鏡中有一定規格的尺規，在裂隙燈下可以用目鏡中的尺規衡量HVID的大小。
（3）電腦驗光儀有些電腦驗光儀附帶測量角膜大小的功能，在做電腦驗光的同時將功能切換到角膜大小測量，該種測量的精度和儀器的校準和精度有關。
（4）角膜地形圖很多角膜地形圖測量儀都可測量角膜上任意兩點的距離，獲得角膜地形圖像後用滑鼠點擊角膜正中水平方向上的兩端點，讀出距離讀數。
一般角膜塑形鏡片的總直徑選擇比HVID少1.0∼1.5mm，如HVID=12mm，則鏡片直徑=10.5mm或11.0mm。
圖4-27 水平可見虹膜橫徑 2.光學中心直徑（OZD）光學中心直徑很關鍵，通常爲6.0mm。
如果增大OZD，鏡片配適狀態會變得鬆弛，減小鏡片的OZD，鏡片配適狀態會變緊。
傳統的角膜接觸鏡，如普通的RGP鏡片改變OZD對鏡片的配適狀態影響不大。
光學中心直徑的改變除會影響鏡片的配適狀態外，還會影響角膜塑形鏡的反轉弧和定位弧的狀態，使得鏡片各弧度關係更加複雜。
一般光學中心直徑由廠家的鏡片設計來確定，除非驗配師對鏡片的設計非常熟悉，並且鏡片的配適狀態需要改變OZD，驗配師將修改意見反饋給廠家。
3.基弧（BC）的選擇試戴鏡片的BC是第一個要確定的參數，一般基弧的選擇是通過計算的方法來確定的。
由於角膜塑形鏡的多個弧是相連的，一個弧度的改變可以影響到其他弧度的配適狀態，試戴鏡片通過熒光評價來確定這多個弧度的最佳組合。
通過熒光評價來確定各個弧度的參數好比是在解多元多次方程，有3個未知數比只有兩個未知數的方程要難解得多。
角膜塑形鏡的基弧、反轉弧和定位弧的參數或平陡程度都需要驗配師確定，基弧的參數和可下降的近視度數有關，而反轉弧和定位弧的參數和鏡片的位置與配適效果有關。
當患者的預期下降近視度數確定下來後，基弧的參數可以最先確定，而且在配適評價的過程中保持基弧的參數不變。
這樣只需要通過配適評估來調整反轉弧和定位弧的參數，三元方程就變成了二元方程，操作也更加簡單，也節約了更多的時間。
基弧的確定需要兩個資料:角膜曲率測量的資料（最平坦的K讀數）和期望降低的近視度數。
基弧的參數選擇應該是上述兩個參數的一個函數。
很多廠家都設計了很好的計算軟體，當提供了角膜曲率資料（平坦K值和陡峭K值）、角膜地形圖資料（包括 e值）、驗光度數等資訊後，該計算軟體根據一定的計算函數得到首副試戴鏡片的參數，將計算得到的參數選定試戴鏡片給患者試戴，再根據熒光評價修改有關的參數。
甚至有些軟體可以輸入角膜地形圖後類比鏡片配戴後熒光評價效果（圖4-28）。
圖4-28 角膜塑形鏡參數輔助軟體以下介紹一種確定基弧參數的計算方法:第一步:將角膜曲率的平坦K值轉換爲曲率半徑，可用屈光力和曲率半徑的換算附表，單位爲mm，如45.00D=7.5mm。
第二步:將預期下降的近視度數根據頂點距離效應進行轉換，如-4.00D換算爲-3.75D， -4.00D以下不需要換算，可以查閱後頂點度換算附表。
第三步:根據1.00D=0.2mm的原則將第二步結果進行換算，如-3.75D=0.75mm。
第四步:將第一步的結果和第三步的結果進行相加7.50mm+0.75mm=8.25mm。
第五步:再加0.1mm，如8.25mm+0.1mm=8.35mm。
該值就爲選擇角膜塑形鏡第一片試戴片的基弧參數，而且在之後的配適評價和參數調整時保持不變。
4.反轉弧參數的選擇角膜塑形鏡常用鏡片的矢高來衡量鏡片的鬆緊或平陡。
當鏡片的直徑確定後，矢高高度大則鏡片配適偏緊或陡峭一些，矢高高度小則鏡片配適偏松或平坦一些。
反轉弧也引入矢高的概念，一般反轉弧的寬度可以設計成一定的寬度，如1mm寬。
而當寬度一定時，矢高深度越大，則反轉弧越陡，反之反轉弧越平坦。
反轉弧的參數常用反轉弧深度來表示（RZD， return zone depth），RZD常用的數值有0.55mm、0.50mm、0.45mm，如圖4-29所示。
圖4-29 矢高和反轉弧由於爲患者選擇的基弧相對更平坦，反轉弧和基弧連接點相對角膜的位置會較遠些，而反轉弧的寬度是固定的。
爲保證反轉弧和定位弧連接點和角膜有合適的相對位置，需將反轉弧做陡些，因此預期下降近視度數高時，RZD選擇應較高，如選用0.55mm。
當RZD選擇過大時，即反轉弧深度過大時，容易出現一種特殊的熒光圖表現，我們將其稱爲鏡片“拱橋”現象。
如圖4-30所示，由於反轉弧深度過大，即反轉弧過於陡峭，使得整個鏡片矢高過大。
熒光圖表現出鏡片被頂高，甚至基弧區被頂離角膜，出現鏡片中央的壓迫區非常小，中央過度的熒光充盈狀態。
這種鏡片“拱橋”現象在臨床上很容易辨別，出現這種現象很大程度上表明反轉弧深度太大，在選擇第一副試戴鏡片時可以選擇反轉弧深度大的鏡片，如RZD=0.55mm。
試戴評價發現有“拱橋”現象時調整更小的RZD，如RZD=0.50mm，一直到“拱橋”現象消除。
圖4-30 鏡片“拱橋”現象 5.定位弧參數的選擇定位弧是和角膜相接觸的弧度，位於反轉弧和鏡片邊緣之間，與角膜相平行匹配，在鏡片中心定位中起很大作用。
一般可以用定位弧角（LZA，landing zone angle）來表示定位弧的平坦或陡峭程度，定位弧角爲定位弧與水平面的夾角，定位弧角度越大表示該弧越陡峭，定位弧角越小表示該弧越平坦。
一般試戴鏡的LZA爲35、33、31。
當定位弧與角膜的關係不匹配的時候會出現定位弧與反轉弧的連接點脫離角膜面，定位弧與鏡片邊緣的連接點脫離角膜表面，我們習慣分別用“腳尖朝下”和“腳跟朝下”來表示這兩種狀態，見圖4-31。
“腳尖朝下”的配適狀態表現爲內淡外濃的熒光圖，而“腳跟朝下”的配適狀態表現爲內濃外淡的熒光圖。
定位弧角的大小也直接影響鏡片中央區與角膜的距離關係，LZA改變2度，鏡片中央與角膜之間的距離改變25μm。
圖4-31 “腳尖朝下”和“腳跟朝下”狀態 6.其他參數的選擇（1）周邊弧寬度周邊弧比平行弧要平坦些，相當於平行弧在鏡片邊緣有個翹角，這有益於配戴時的舒適度和增加淚液交換，它的寬度爲0.1∼0.5mm。
（2）鏡片中心厚度平光鏡片中心厚度大約是0.22mm，每增加1.00D的負度數，中心厚度減少0.01mm。
每增加1.00D的正度數，中心厚度增加0.02mm。
通常大多數廠家會自動計算鏡片的中心厚度。
7.舉例說明試戴鏡片參數的確定例1 假設某近視者適合驗配CRT鏡片，我們可以從以下基本參數選擇第一副診斷鏡試戴:（1）直徑（OAD）水平可見虹膜直徑=12.0mm，OAD=12.5-1.5=10.5（2）基弧（BC）角膜曲率讀數:7.60/7.70 @88，預計需降低的度數爲3.00D，根據計算方法:基弧=角膜平坦曲率半徑+（預計需降低度數×0.2）+0.1則選定基弧爲7.7+（3×0.2）+0.1=8.4mm。
（3）光學直徑試戴鏡系列中爲6mm，首選之。
（4）反轉弧寬度試戴鏡系列中爲1mm。
（5）反轉弧深度首選RZD爲0.55。
（6）定位弧角（LZA）由於診斷鏡都爲31°，所以可以先選定第三弧的LZA爲31°，根據診斷鏡片配戴後的熒光評價再進行修改調整。
因此，先確定的第一副診斷鏡片的參數爲:OAZ:10.5 RZD:0.55 OZD:6mm BC:8.4 LZA:31 POWER:+0.50D RZW:1mm。
用上述鏡片試戴後，熒光評價可見鏡片活動度和定位較好，中央壓迫區爲5mm寬，第二弧較好，但第三弧表現爲腳尖朝下（toe down），可以將第三弧接觸角改爲33°。
例2 假設某近視患者適合驗配角膜塑形鏡片，我們可以從以下基本參數選擇第一副診斷鏡:（1）直徑水平可見虹膜直徑 =11.2mm， FD=11.2-1.2=10.0。
（2）基弧角膜曲率讀數 7.80/7.78@88，屈光度數-6.00D，該者屈光度數較高，可選用兩副鏡片分兩步將度數降低。
首先需降低的度數定爲4.00D，根據計算方法:基弧=角膜平坦曲率半徑+（預計需降低度數×0.2）+0.1，BC=7.78+（4×0.2） +0.1=8.68，則基弧是8.70mm。
（3）光學直徑試戴鏡系列中爲6mm，首選之。
（4）反轉弧寬度試戴鏡系列中爲1mm。
（5）反轉弧深度（第二弧）（RZD）首選RZD爲0.55。
（6）平行弧角（第三弧）（LZA）由於診斷鏡的LZA都爲 31°，所以可以先選定第三弧的LZA爲31°，根據診斷鏡片配戴後的熒光評價再來修改調整。
先確定的第一副診斷鏡片的參數爲:總直徑 10.0，反轉弧深度0.55，基弧 8.7mm，定位弧角31°，光學區直徑 6mm，鏡片度數 +0.50D，第二弧深度1mm。
用上述鏡片試戴後，熒光評價可見鏡片活動度和定位較好，中央壓迫區爲 5mm寬，第二弧較好，但第三弧表現爲後跟朝下（heel down），可以將第三弧接觸角改爲29°。
8.試戴評價和鏡片參數確定第一副試戴鏡片選擇好後需要給患者戴上，下一步就需要進行熒光評價和鏡片參數調整。
一般都需要配戴40分鐘後進行熒光評價，因爲剛戴上角膜塑形鏡後會有一定的異物感，刺激淚液的分泌，當眼內淚液量較多時很難進行熒光評價，所以要到刺激性的淚液減少、鏡片和角膜的關係達到一定平衡之後再進行熒光評價。
用熒光試紙進行染色，在鈷藍光下進行熒光圖的評價，如果在裂隙燈的觀察系統前加上黃色濾光片後，看到的熒光圖會更加明顯，也容易進行評估。
根據熒光圖評價進行鏡片參數調整的步驟如下:第一步:將計算出的BC的RZD爲0.55的鏡片試戴，第2交界點將表現爲匹配（若表現爲充盈，請查閱第二步“充盈”部分）。
觀察鏡片配適狀況（正好與角膜接觸或中央拱起）;觀察定位弧的充盈狀況，瞭解其位置（腳尖朝下，或匹配或腳跟朝下）;觀察鏡片的中心定位:如腳尖朝下並鏡片偏心，增大LZA。
觀察鏡片總直徑與角膜的關係，如果鏡片中心定位佳、定位弧與角膜匹配，則OAD和LZA保持不變;如果鏡片偏心、總直徑偏小、定位弧匹配，則增加OAD;如果鏡片偏心，總直徑偏小、定位弧爲腳尖朝下，則增加OAD和LZA;如果鏡片偏心，總直徑佳，則增加LZA。
第二步:若第2交界點表現爲匹配，將計算好的BC的鏡片、RZD爲0.50mm試戴。
如果第2交界點表現爲“充盈”預測充盈高度（0∼50μm），由於0.55RZD匹配而0.50充盈，則理想爲界於兩者之間，結合預測充盈高度和預期高度來確定RZD，以25μm爲增率。
如果定位弧和總直徑評價在第一步已經完成，則此時可以確定所要預定的鏡片。
第三步A:如果定位區在第一步時爲腳尖朝下或鏡片偏心，試戴定位弧角爲33°的鏡片，觀察定位弧充盈位置（腳尖朝下，匹配或腳跟朝下），觀察鏡片中心位置。
如果鏡片中心位置佳、定位弧匹配，則OAD和LZA不變;如果鏡片偏心，總直徑顯小、定位弧匹配，則增加OAD;如果鏡片偏心，總直徑顯小、定位弧腳尖朝下，則增加OAD和LZA。
第三步B:如果連接區2表現爲與角膜相匹配，戴入BC已經確認的鏡片，RZD 0.45mm。
第四步:如果第1步時在定位弧顯得“腳跟朝下”，將鏡片的定位弧角改爲29°;如果29°的鏡片表現爲定位弧顯得“腳尖朝下”，則選擇31°比較合適。
如果匹配性接觸，觀察接觸的程度（正好接觸或引起跨越現象）。
若定位角必須少於0.45RZD該眼需要更小的RZD。
如果充盈，估計充盈程度（用微米來表達0∼50）。
由於0.50的RZD有充盈，0.45有接觸，理想值應該是這兩者的折中。
如果定弧區角和總直徑在第1步中已經確定，此時有關鏡片的參數可以確定。
（六）確定鏡片的度數讓患者戴確定好參數的試戴鏡片進行驗光，稱爲片上驗光。
驗光的程式爲在霧視後只加球鏡片，以獲得最佳視力的最大正度數爲戴鏡驗光的度數。
將戴鏡驗光的度數和試戴鏡片的度數相加就爲需定做的角膜塑形鏡片的度數，一般度數以+0.50∼+1.50D爲好。
（七）確認鏡片各項參數 1.表4-2列出驗配中容易出現的問題、原因和解決方法可以幫助我們更準確和更有效率的驗配。
2.鏡片參數的確定不能依靠一次鏡片的評價就完成，往往需要多次、反復的評估，特別是戴鏡後不同時間的鏡片評估。
可以讓患者配戴塑形鏡片3∼5小時後再進行熒光評價。
摘鏡後觀察近視度數下降的程度。
短時間內下降的程度越大，提示配戴後預期的下降度數越容易達到。
3.由於鏡片配適評估是在患者睜眼狀態下觀察的，而鏡片是在夜間配戴的，所以需要瞭解鏡片在夜間閉眼狀態下的配適情況。
一種規範的做法是讓患者配戴試戴片一個夜晚，在第二天清晨戴著角膜塑形鏡片來檢查，注意保持鏡片在眼內的原來狀態，不需要摘下或滴用任何眼藥水。
檢查的關鍵內容是觀察鏡片是否有與角膜粘連;很多配適不佳的鏡片或夜間淚液狀態不正常容易引起鏡片的粘連。
與角膜粘連的鏡片在今後的配戴中很容易引起角膜上皮的損害，上皮的完整性受到破壞將增加並發症出現的機會，所以發現與角膜粘連的鏡片需要重新對參數進行調整。
4.如果未發現鏡片的粘連現象，可以進行鏡片熒光評價。
觀察鏡片和角膜的關係是否仍然匹配，不匹配還需要進一步的調整。
鏡片摘掉後需要進行屈光狀態的檢查和角膜地形圖的檢查，屈光狀態檢查通過驗光瞭解患者近視度數下降的程度，一般下降度在預定下降量的65%∼70%以上，表明以後的配戴有很好的降度效果。
如果下降量較少，需要分析是否是配適不佳的原因，必要時需要選擇更平坦基弧的鏡片。
5.第二天清晨摘鏡後的角膜地形圖檢查也是關鍵的環節。
由於鏡片夜間配戴有可能出現鏡片偏位元情況，而白天鏡片的活動可能無法發現鏡片的偏位，在角膜地形圖上可以很好地顯示夜間鏡片的位置和壓平的角膜區域。
要求角膜壓平的區域位於角膜的中央，周邊有一圈很明顯的紅色的變陡區域，“笑臉”的角膜地形圖表示鏡片偏上方，“哭臉”的角膜地形圖表示鏡片偏下方，出現偏位元情況需要對鏡片參數做一定的修改。
只有在第二天清晨的檢查中鏡片的活動度良好、配適關係良好、角膜地形圖顯示正常才能確定預定鏡片的參數。
（八）鏡片的預訂、分發和戴鏡指導 1.預訂鏡片一旦確定了鏡片的參數，可以給廠家發送參數齊全的定單，包括鏡片的材料、眼別、總直徑、光學區直徑、基弧、反轉弧參數、定位弧參數、鏡片的度數和特殊的參數修改。
2.分發鏡片首先通過檢測鏡片的參數是否和預定的鏡片參數符合，然後讓患者戴上角膜塑形鏡片，再進行戴鏡視力檢查，重新進行熒光評價。
鏡片的中央至少要存在3mm左右大小的熒光缺損區，旁邊爲一圈明顯的淚液充盈區，邊界兩邊同樣清晰，鏡片的邊緣有輕度的擡高，瞬目時鏡片有1mm左右的活動度。
3.戴鏡指導指導患者取、戴鏡片和如何護理，安排隨訪時間。
有關隨訪和問題處理，見後章節。
（九）維持戴鏡當到達矯治終點時，由於角膜具有彈性和記憶功能，爲了維持有效的裸眼視力，需要選用特定設計的鏡片鞏固療效，長期配戴。
但配戴的時間長短和間隔時間長短與年齡、原屈光度、矯治療程等因素有關，因人而異。
鞏固鏡片的配戴也需要定期隨訪，鞏固鏡可以是原治療鏡也可是專門設計的，同樣是因人而異。
表 4-2 驗配中容易出現的問題、原因和解決方法問題可能原因解決方法鏡片頂部充盈鏡片高架、矢高過深減低反轉弧深度;減少定位弧角中央充盈過度，中心定位差基弧過平坦;反轉弧深度過淺;定位弧角過小增加反轉弧深度;增加定位弧角水平中心位置差矢高不足增加反轉弧深度;增加定位弧角鏡片移動度差矢高過深減低反轉弧深度;減少定位弧角定位弧充盈角膜低 e值增加反轉弧深度;增加定位弧角鏡片活動度過大定位弧角太小增加定位弧角;增加鏡片直徑眩光、重影中心定位差減低反轉弧深度;增加鏡片直徑（十）小結角膜塑形鏡配戴後對角膜有重新塑形作用，應該說鏡片配戴後鏡片與角膜的關係是不斷發生改變的，所以角膜塑形鏡的驗配不僅僅是鏡片的選擇，驗配更是一個規範的流程，需要有“流程”的觀念。
很多鏡片選擇在某個時刻評估是非常合適的，但過了幾天鏡片和角膜的配適關係可能變得不合適，而且夜間配戴的鏡片和角膜的配適情況可能和白天觀察到的鏡片配適情況不一樣，所以對驗配需要有“動態”的觀念。
角膜塑形鏡是特殊的硬鏡，適用的範圍比一般的RGP鏡更局限，當未掌握好適應證時很容易出現問題。
由於鏡片配戴要改變角膜的形態，容易引起角膜生理的改變，雖然很多改變是可逆的，但如果過程缺乏規範的監控和操作必然會出現不可逆轉的並發症。
所以驗配時需要有“規範”的觀念很重要，建立規範、科學的驗配流程是關鍵。
驗配的過程也不僅僅是驗配醫師單方面的操作過程，配戴者的參與是驗配成功的另一把鑰匙。
配戴者對角膜塑形鏡的理性和正確的認識是驗配醫師規範驗配執行下去的前提條件。
很多問題的出現並不是鏡片的不合格或驗配醫師的技術水平，而是由配戴者的依從性不佳所引起，所以對配戴者“教育”的觀念應該始終貫穿驗配的整個流程。
毛欣傑呂帆第三節角膜塑形術疑難問題的分析及解決驗配使用Ortho-K CL是一個十分複雜的醫療程式，對其處方和監控難度要明顯高於普通的RG-PCL，其理論基礎和發生效應的病理生理改變機制在某種程度上還存在許多的未知數，而且其中又有較大的個體差異。
我們的實踐已證明，在實施這項治療期間，的確存在方方面面的問題，包括醫師自身的理解、專業技術水平、臨床經驗、責任心和耐心程度等;包括患者及其家長的理解、與醫師的配合程度、自我保護的意識等;包括鏡片的材料、設計是否合理、加工質量控制水平等;還包括整體護理方法和護理用品使用的嚴謹性等方面。
幾乎對每位元患者的驗配成功都需要付出很多的努力，多數病例都需要在頻繁的定期檢查中進行1次乃至數次的調整、調換和相應的指導。
驗配醫師能夠在治療過程中善於發現問題，針對原因有效解決問題，對提高驗配成功率和保證安全是極爲重要的。
根據國內外的驗配使用經驗，我們將羅列出以下幾方面的常見主要問題，以供大家參考。
一、鏡片配適不良與解決方法（一）鏡片下移 1.原因及臨床表現由於角膜呈非球面，曲率從中央向外周漸趨平坦，鏡片在重力的作用下，或由於上瞼將鏡片推下，導致鏡片下移，臨床上較常見。
如果鏡片僅輕度下移，夜戴型鏡片在睡眠時可回到角膜中央，配戴者無視物模糊等症狀，角膜地形圖檢查顯示治療區無明顯偏下方，則爲可接受配適狀態，不需處理。
若鏡片下移達角膜緣外，呈低位固定，引起視力模糊或眩光，影響治療效果，角膜地形圖檢查顯示角膜中央偏下方曲率變平，角膜中央偏上方曲率變陡，則需修改鏡片設計。
若睡眠後發現鏡片向下方偏位，多是由鬆弛的配適狀態引起，但有時也出現偏緊的配適狀態。
角膜的平坦程度因人而異，更爲平坦的角膜（高 e值）上如配戴的Ortho-K CL AC弧較陡，與相對應的角膜面無法平行接觸，形成角度，使表面張力降低，促使鏡片偏離中心。
如果AC弧過陡，鏡片甚至會形成拱形，減少了中心區接觸壓力。
2.解決方法（1）滴入熒光素後在裂隙燈下將鏡片推至角膜中央區，仔細觀察Ortho-K CL的配適，根據鏡片的中心定位，各弧面的寬度和對稱性，鏡片的活動度，正確判斷配適狀態究竟是偏松還是偏緊。
（2）下方偏位見RC弧下産生較多氣泡，應將RC弧變平。
如RC弧面下熒光顯像適宜，可將AC弧放平坦0.50D，增加鏡片後表面張力，以改善CL的中心定位。
（3）減少鏡片重量或將鏡片的前彎削薄。
（4）配適偏松，鏡片活動較大，將AC弧變陡。
（5）配適鬆弛，RC弧下熒光顯像不足，應將RC弧和AC弧均變陡。
（6）增大鏡片直徑，加寬AC弧，增加與角膜的接觸面積以提高中心穩定性。
（二）鏡片上移 1.原因及臨床表現由於眼瞼張力太大，鏡片配適較平，鏡片直徑偏小，或角膜形態不規則，散光較大者可出現鏡片上移。
臨床上不多見，但較難處理。
鏡片上移配戴者由於角膜光學區受到不均勻壓迫，多出現眩光或重影，常影響夜間視力。
角膜地形圖檢查顯示角膜中央偏上方曲率變平，角膜中央偏下方曲率變陡，角膜地形圖呈現“ 笑臉”（smiley face pattern）形態（圖4-32，彩圖）。
2.解決方法（1）鏡片上緣明顯偏高時，若配適較平，將AC弧變陡0.50D。
（2）加大鏡片直徑。
（3）加大鏡片中央厚度0.03∼0.05mm，使重心前移，帶動鏡片下移或考慮底朝下的三棱鏡（ 1∼1.5 ΔB.D.）設計，利用重力將鏡片推向下。
（4）考慮重新定制鏡片，薄化鏡片邊緣，或減少邊緣翹起度0.02mm，以減少上瞼的作用力促進鏡片的中心定位。
（5）偶見鏡片固著于上方，屬於過緊配適，應將AC弧變平或將直徑縮小。
（三）鏡片兩側偏位 1.原因及臨床表現由於上眼瞼的作用，眼瞼和重力促使偏心的作用力超過了維持中心定位的表面張力而將鏡片推向鼻側或顳側，眼瞼對淚液的擠壓也可導致鏡片偏心。
或由於角膜逆規散光，使表面張力集中於90°經線上，使鏡片更趨向側方移動。
或角膜地形圖顯示角膜鼻、顳側不對稱等均可導致鏡片向兩側移位（圖4-33，彩圖），臨床上很難處理。
比較典型的鬆弛配適容易向顳側偏位，而偏松或偏緊的配適均有可能向鼻側偏位。
另外鏡片前表面出現沈澱物也會增加眼瞼的摩擦力。
鏡片兩側移位多出現眩光或重影。
角膜地形圖檢查顯示顳側或鼻側區域角膜曲率變平，比較嚴重的側方偏位甚至會出現假性圓錐角膜樣改變。
2.解決方法（1）配適偏松，可試行增大鏡片直徑或將AC弧變陡0.5∼1.0D。
（2）將鏡片RC弧變陡或將BC弧變陡，增強頂點區域的接觸，以促進中心定位。
（3）配適偏緊，可將AC弧變平0.5∼1.0D。
（4）鏡片保持清潔或增加濕潤性，以降低鏡片與眼瞼之間的摩擦力。
（5）爲增加鏡片與角膜旁周邊區域的平行吻合，減小接合角度，通過增加表面接觸面積增加表面張力，AC弧可改爲2個弧區，而減少第一個AC弧寬度，靠外弧區比靠內弧區平坦1.0D。
（6）若爲角膜逆規散光者，可按照散光子午線將鏡片的定位弧區製成托力克弧區有利於鏡片中心定位。
（四）鏡下氣泡 1.原因及臨床表現RC弧區較窄、較陡，其下沒有足夠的淚液充填，或鏡片配適太陡，或直徑過大，或鏡片沈澱較多，淚液無法迴圈，氣泡大量停留於鏡下，而且不易排出，有時甚至氣泡圍繞RC 270°，角膜不能得到潤滑和充分的供氧，氣泡下部分染色可見（圖4-34，彩圖）。
配適偏松時也可見鏡下不時進入氣泡，但可很快排出。
2.解決方法（1）鏡片中心定位良好，有適宜的活動度，僅鏡下有少量空氣泡，一般不需特別處理，隨戴鏡時間的延長，可自行吸收。
（2）如氣泡範圍少於45°，可觀察第2天是否出現染色。
如氣泡多於45°，較難排出，可導致角膜染色。
可先取下後在鏡片內彎面滴上潤眼液後再戴上觀察，有的可解決。
若導致角膜染色，觀察 2∼3天，如染色不減輕者，將RC弧曲率半徑加大0.50D。
（3）配適偏緊，將AC弧變平，若RC弧面下氣泡較多，將RC弧變平或設計2個AC弧區，減小接合部角度並減少局部對角膜的壓迫。
（4）適當減小鏡片直徑。
（5）若因鏡片沈澱粘附，需指導患者正確清潔護理鏡片，或需要更換鏡片。
（五）角膜壓痕 1.原因及臨床表現由於鏡片偏離角膜中央或者鏡片AC弧、RC弧配適太陡，某些區域對角膜産生過度壓力，以致配戴者取下鏡片後角膜局部出現鏡片輪廓凹痕和變形，角膜placido環象扭曲變形，配戴者可能出現眼發紅、異物感等症狀。
過緊配適也可引起環形的鏡片壓痕。
鏡片各弧面的接合部或周邊區抛磨加工不充分，或鏡片粘附於角膜，也容易引起角膜壓痕。
2.解決方法（1）若鏡片不居中，作用於角膜的壓力不均勻，可採用增大鏡片直徑等方法進行適當的修正和調整，使鏡片居中。
（2）若鏡片居中而有壓痕者，將鏡片RC、AC弧變平0.50D。
（3）有針對性的對鏡片內弧面和邊緣區進一步打磨抛光。
（六）鏡片固著（鏡片粘附） 1.原因及臨床表現由於鏡片RC弧、AC弧太陡，配適過緊或直徑過大，或後表面BC區域的汙損、粗糙、沈澱，或過夜配戴者睡眠時淚液分泌少，配戴過夜後出現鏡片暫時與角膜粘著不動。
表現爲鏡片粘著於角膜上不能移動，鏡片下有黏液性碎屑存在，經處理取下鏡片後檢查可能有角膜上皮點狀或片狀著色，角膜地形圖檢查可能有角膜變形，配戴者有視物模糊等症狀。
這種情況必須處理，否則會影響角膜表面的淚液交換，從而影響角膜的生理健康。
同時多伴有鏡下氣泡和壓痕。
2.解決方法（1）暫時粘著者，可在每次戴鏡時於鏡片凹面滴潤眼液或人工淚液後再配戴，這樣有利於鏡片的定位和淚液交換。
摘鏡時可點潤眼液或人工淚液後用手輕輕推動下瞼，通過瞼緣移動鏡片，使鏡片恢復活動。
（2）改用高透氧性材料的鏡片。
（3）指導患者掌握清潔鏡片要領，尤其保證鏡片後表面的潔淨度。
若鏡片使用周期過長，需更換鏡片。
（4）中心定位尚好，將RC弧變平0.50D。
明顯偏心時需改變AC弧，或同時將RC弧和AC弧變平。
（5）若周邊弧的幅度小，淚液迴圈不足，則將周邊弧幅度和半徑加大。
（6）調整鏡片直徑。
（七）戴鏡後角膜出現中心或旁中心島 1.原因及臨床表現出現中心或旁中心島是視軸上的區域扭曲，它將會嚴重影響裸眼視力，甚至導致治療失敗。
多見於過緊配適，使角膜中央區拱起變形。
由於鏡片BC區配適偏陡，而AC弧區較緊，角膜光學區承受壓力不均勻，在視軸或附近小範圍內角膜發生畸變，局部角膜曲率變陡，角膜地形圖檢查在此區域呈現“島嶼”形狀（圖4-35，彩圖）。
配戴者出現視力下降、虛影、視物模糊等症狀。
角膜散光較大，鏡片各弧面與角膜表面配適差，頂點區形成不均勻的壓力，促使了角膜的非球面化發展，或殘餘散光較大時也容易出現中心島反應。
2.解決方法（1）如果鏡片偏心，必須矯正鏡片的中心定位。
（2）修改鏡片RC弧，使其平坦0.25∼0.50D。
（3）將AC弧稍做磨平抛光。
（4）加大BC弧的曲率半徑0.50∼1.00D，以減少鏡片的矢高，增加鏡片對角膜中心恰當的作用力，消除中心島。
（5）角膜散光較大時可將BC弧設計成非球面或托力克面等其他特殊設計。
（6）如果因未能矯正的散光引起，放平BC也能適當奏效。
（八）鏡片拱頂 1.原因及臨床表現CL周邊區域過緊挾持角膜，使中心區不接觸角膜，熒光素染色顯像可見中央光學區域因多量染色淚液的存留而呈現亮區（圖4-36，彩圖）。
主要原因是Ortho-K CL的RC弧或AC弧過陡、過緊，壓迫相對應的周邊角膜區域;或是BC弧過陡，使鏡片中心區不能接觸角膜中央區而産生壓力。
2.解決方法（1）根據熒光素染色顯像及角膜地形圖，分析各弧與角膜之間的配適關係並加以調整。
（2）如AC弧過緊，也可能同時存在下方偏位的問題，可適當放平0.50∼1.00D。
但AC弧過松，又可能出現中心定位不良的問題。
（3）將BC弧放平0.50∼1.00D。
（4）將RC弧放平0.5D。
二、配戴者視覺功能異常及解決方法（一）複視或重影 1.原因及臨床表現由於鏡片配適偏松或偏緊，角膜散光較大或爲逆規散光，瞼裂狹小或瞼壓強，角膜直徑較大而鏡片直徑相對較小等原因，鏡片定位明顯偏離中心。
鏡片RC弧區部分或全部位於瞳孔區的一側，瞳孔區角膜表面塑形不均勻。
戴鏡後，瞳孔區角膜表面不規則，多數出現兩種相差較遠的屈光狀態，即K值變小（變平）區和K值變大（變陡）區，因此看一個物體會出現兩個影像，往往是一個較爲清晰，另一個較模糊，兩個物像重疊在一起。
如兩像均較清楚稱之爲複視;如一像較清，另一像較模糊又可稱爲重影。
這種視覺質量異常多發生于戴鏡治療初期，多見於近視度較高者。
2.解決方法（1）戴鏡一段時間後，原本鬆弛的配適狀態可能逐步得到改善，鏡片偏位程度減少，重影或複視的症狀可緩解或消失。
（2）如重影干擾學習工作，戴鏡一段時間後鏡片偏心得不到改善者，須重新設計鏡片。
（3）配適偏緊，將RC弧、AC弧變平或改換多弧。
（4）增大鏡片直徑或縮小鏡片直徑以改善鏡片的中心定位。
（5）BC更換爲非球面或托力克設計。
（二）夜晚虛影 1.原因及臨床表現昏暗環境下觀察到物體周圍似隱似現的淺淡影像，或稱爲“鬼影”。
虛影比較常見，有些可逐漸消退，有些會持續存在。
主要原因是夜晚瞳孔擴大，超過角膜中央光學治療區。
即使鏡片的中心定位良好也可能出現，瞳孔較小的患者往往不容易出現。
另一個原因是鏡片的偏位，日間也會出現虛影。
存在中心島的病例也有這種主訴。
2.解決方法（1）告知患者隨戴鏡時間的延長，症狀會逐漸減輕。
（2）如果鏡片偏位，通過適當的評價和調整鏡片，達到良好的中心定位。
（三）眩光 1.原因及臨床表現在視野的周邊如有強光存在，使視力下降和後像的時間延長，降低視效率。
這種在視野中出現的過強的光稱爲眩光。
耀眼眩光是最常見的一種，典型的例子是黑夜中看迎面而來的汽車燈光，造成強烈的耀眼眩光;鏡面反光、陽光下看書的書面反光，也可造成眩光（幕式眩光）。
由於鏡片配適偏心，或配戴者暗環境下瞳孔放大超過鏡片光學區，配戴者可出現眩光症狀。
戴鏡治療初期即可出現，夜間瞳孔放大時容易發生。
會影響夜間視力，特別是司機容易引起夜間駕駛困難。
2.解決方法（1）戴鏡一段時間後，鏡片配戴相對變緊;若鏡片位置改善，角膜散光減輕，治療區面積增大後，眩光可消失。
（2）對經過一定的適應階段仍不能緩解者，應增大鏡片光學區來解決眩光的問題。
（四）角膜散光增加 1.原因及臨床表現眼瞼壓過強，因配適鬆弛使鏡片明顯上方偏位，或因配適偏松或偏緊導致下方偏位，使角膜出現不良變形，角膜順規或逆規散光增加，甚至出現不規則散光。
患者可有視物模糊、重影等症狀。
角膜地形圖可顯示鏡片的明顯偏移。
原角膜散光較大時亦容易出現較多的帶入性散光。
2.解決方法（1）重新判斷配適狀態，鬆弛的情況下將RC弧或AC弧變陡，相反時則變平。
（2）旁周邊區顯現熒光染色淚液積存，可試行增大鏡片直徑。
（3）對角膜散光較大者更換BC弧爲非球面或其他設計。
（4）採取各種措施後角膜散光不能消減者，建議更換驗配普通RGPCL。
（五）視力波動 1.原因及臨床表現對輕、中度近視患者實施過夜配戴Ortho-K CL，清晨摘除鏡片後，絕大部分可獲得≥0.7∼1.2的良好裸眼視力，並可保持終日。
但有些病例午後或傍晚視力即明顯降低，可能對其生活、學習和工作産生一定的影響。
其原因與鏡片的設計和配適、個體角膜反彈力、戴鏡時間長短、以及患者對視力的需求有關。
一般夜戴Ortho-K CL進行角膜塑形治療的最佳度數爲2.00∼4.00D。
度數較高或角膜K值過平者不能期望裸眼視力的顯著增高和穩定的視力效果。
另有些患者在清晨摘鏡後反而視物模糊，視力欠佳，經1∼2小時後逐漸好轉，視力可達最佳狀態。
主要原因考慮鏡片配適過緊，鏡片粘附，淚液迴圈差，角膜上皮出現微水腫，水腫消退後視力則恢復正常。
2.解決方法（1）通過全面的眼部檢查和試戴過程，可對每位患者大致評估治療的效果，並如實向患者及家長交代實際情況，以便客觀對待治療效果。
（2）視力波動明顯的患者，可適當延長戴鏡時間，或與低度（根據驗光結果而定）眼鏡配合使用，或改爲日戴鏡，以維持穩定的視力效果。
（3）配適狀態不良需調整或調換鏡片設計。
（4）對視力效果期望值過高而治療效果不滿意者，最好終止治療。
（六）近視降度效果欠佳 1.原因及臨床表現近視度降低未出現預期的效果，即使鏡片的中心定位、熒光顯像和戴鏡矯正視力無任何異常，也可能出現這種效果。
例如-3.00D近視，戴鏡1個月後僅降低1.00近視度，並且3周左右無明顯變化。
常見原因是存在的個體差異，因每個人角膜的彈性度、硬度、弧度、直徑、厚度、眼內壓、淚液質量、柔韌度等均有不同。
有些患者的反應又快又好，甚至超出預期。
而有些則達不到應有的效果。
另外則是因鏡片的設計及配適存在一定的問題。
角膜過平或過陡的患者也往往比預期的效果差。
2.解決方法（1）首先確認鏡片的中心定位、移動度和熒光素顯像是否適當，判斷配適狀態，有問題需要調整鏡片。
（2）如配適狀態良好，角膜無任何不良反應，可觀察等待至少2∼3周，允許角膜緩慢地出現反應。
當Ortho-K CL的塑形效果穩定，已無進一步改變時，可於2∼3周後進一步放平BC 0.75∼1.00D，再觀察2∼3周，直至反應的終結。
此即爲患者角膜塑形的最大效果。
（3）角膜K值過平往往塑形效果欠佳。
若屈光度較高（>5.00D）夜戴後近視度降低不明顯，日間視力不滿意者，建議採用日戴方式，即可維持整日良好的矯正視力，又可發揮控制近視發展的效應。
（4）角膜K值過陡者，按常規處理不易獲理想的配適狀態和快速的塑形效果，建議分次治療以逐步降低屈光度。
（七）效果維持時間短 1.原因及臨床表現鏡片中心定位差，較陡區域接觸視軸區，視覺效果差，鏡片過緊，有拱頂出現，可見中央暗區過小而旁周邊較寬的濃度高的環形亮區。
也可爲角膜變化的限度，一般降度的變化越大，角膜的反彈越快。
如果你要減低>6.00D近視，不可能期待較好的裸眼視力維持一整天。
一般情況下近視度降低量越少，越容易維持較長的時間。
瞳孔直徑大的患者維持時間較短。
鏡片使用時間較長，出現變形、汙損，則療效降低而且維持時間會明顯縮短。
2.解決方法（1）調整鏡片，修正鏡片，恢復鏡片的中心定位和良好的配適狀態。
（2）如果無異常存在，或屈光度較高，維持時間不能令人滿意，可建議患者改爲日戴以保持良好的視力效果，或日戴、夜戴交替使用。
（3）要瞭解並不是所有人都能十分成功地配戴Ortho-K CL，如效果不能被醫師和患者接受需終止或更換其他矯正治療方法。
（4）鏡片使用壽命約爲1∼1.5年，屆時應及時更換鏡片，以保證良好的療效和眼表健康。
對鏡片各弧面以及各弧之間接合部的微調整過程，需要遵循一系列嚴格的程式進行細緻入微的操作，設備條件和技術要求很高，絕非一件容易之事。
首先需要有一套完備的研磨抛光設備，而且在此之前一定要經過嚴格的培訓，逐步掌握這項專業技能，才有可能根據設計標準去實施，否則不但不能恰如其分的達到修正要求，反而可能會破壞正常的設計結構。
所以開展角膜塑形治療的初期，有問題時最好先請廠商的技術人員或其他醫療機構的專業技術人員配合做這項修正工作，然後再通過不斷的實踐逐步積累經驗。
鍾興武謝培英第四節角膜塑形鏡的護理方法和定期復查一、Ortho-K CL的發放程式（一）鏡片的檢測和發放 1.爲患者定制的鏡片收到後，首先核對患者姓名和病歷記錄，用焦度儀、鏡片投影儀、曲率半徑測定儀等儀器對鏡片進行檢測，核實各項參數的準確性，確認鏡片加工質量。
2.領取鏡片，及時通知患者領取爲其定制的鏡片。
3.囑患者戴上新鏡。
40分鐘左右基本適應後再次檢查鏡片配適狀態、戴鏡視力、戴鏡曲率等。
有異常發現需重新利用試戴鏡片再次試戴並做相應檢查。
4.使用指導，指導患者及家長進行摘、戴鏡片練習，清洗、消毒、沖洗、保存鏡片等護理操作，直到患者完全掌握要領爲止。
5.向患者及家長交代相關注意事項，可能出現的不良反應，護理常規，緊急情況的處理和聯繫方法。
6.在《角膜塑形鏡領取確認書》上簽字，並發放配戴手冊。
（二）制定定期復查計劃 1.向患者反復強調定期復查的重要性和必要性角膜塑形鏡一旦配好交于患者使用，並不意味著醫療保健服務的終結，而恰恰是服務的繼續與加強。
對戴鏡中的任何問題，早期發現並早期防治、儘量減少角膜塑形鏡對眼表面的損傷至關重要，所以應嚴格規定定期復查的時間和方法。
2.復查時間無論有無症狀出現，必須叮囑患者戴鏡後定期來醫院檢查。
有症狀時更需立即摘鏡，立即到醫院檢查治療。
還要重視對患者的教育，不斷提高他們的依從性、愛眼護眼的常識和警惕性，讓青少年患者及其家長養成每日查眼的良好習慣，認真配合醫師做好眼部保健。
（1）夜戴鏡:過夜戴鏡後次日早晨、1周、2周、1個月，前6個月每月復查，之後每1∼2個月定期檢查。
（2）日戴鏡:戴鏡後1周、1個月、2個月，之後每隔2∼3個月定期檢查。
二、Ortho-K CL的戴、摘鏡方法及護理程式（一）角膜塑形鏡的戴鏡方法患者在摘戴鏡前，須洗淨雙手，剪短指甲（圖4-37），使用的鏡片亦應徹底清潔。
圖4-37 摘戴鏡前準備具體的戴鏡方法如下:1.戴鏡法一將鏡片內曲面向上置於右手食指端，可在鏡片凹面注入一滴潤眼液，囑患者雙眼固視正前方，用左手食指拉開上瞼緣，右手中指拉開下瞼緣，將鏡片輕輕放置於角膜中央。
（圖4-38）圖4-38 Ortho-K CL戴鏡方法一 2.戴鏡法二用戴鏡側手的食指和拇指打開雙瞼，讓手指的位置盡可能的靠近瞼緣，另一隻手的食指托住接觸鏡片，將其輕輕戴在眼表面。
（圖4-39）圖4-39 Ortho-K CL戴鏡方法二 3.注意可在眼前放置一面鏡子，戴鏡時，應同時睜開雙眼，讓眼睛固視鏡中一處。
在戴鏡時要控制眼球的轉動。
另外，要保證鏡片在角膜上放置穩妥後，才可緩慢放開牽拉眼瞼的手指，過早放開有可能使鏡片偏移或脫落。
（二）角膜塑形鏡的摘鏡方法 1.摘鏡法一可利用雙手進行操作，用左手食指拉開上瞼後再輕輕下壓，使上瞼緣頂住鏡片上緣，用右手的食指拉開下瞼，並利用下瞼緣使鏡片下緣脫離角膜。
摘鏡時，可在面部下方放一手帕或紙巾，以防鏡片脫落後丟失。
（圖4-40）圖4-40 Ortho-K CL摘鏡方法一 2.摘鏡法二瞼裂大的患者可試用單手進行操作。
囑患者睜大眼睛，面部朝向正前方或略朝向外側方，將戴鏡同側手的食指或中指，垂直放在外眥部，朝外上方牽拉雙瞼。
此時瞼裂變狹，上下瞼緣輕壓鏡片的邊緣部，隨瞬目將鏡片擠出，鏡片脫出時用另一隻手接住鏡片。
事先應對鏡進行練習，學習如何使用食指或中指。
在牽拉眼瞼時，如瞼緣外翻，或鏡片被覆蓋于眼瞼下方，鏡片則不易被脫出;牽拉眼瞼之前應睜大眼睛，充分暴露鏡片的邊緣。
（圖4-41）圖4-41 Ortho-K CL摘鏡方法二 3.摘鏡法三利用前兩種方法仍摘不下鏡片時，可以使用小吸棒。
對著鏡子，用左手的拇指和食指打開雙瞼，右手持小吸棒，將鏡片吸著後取出。
請特別注意:吸附之前一定要看清鏡片的位置。
（圖4-42）圖4-42 Ortho-K CL摘鏡方法三（三）摘戴鏡時的問題及其處理 1.移位在角膜塑形鏡配戴過程中，角膜上的鏡片移位元到結膜部位的情況很少發生。
但是初戴者或未按正確方法配戴和摘取時偶爾會出現鏡片移位，所以在進行戴鏡和摘鏡的指導時，患者須學會矯正的方法（圖4-43∼圖4-45）。
（1）方法一讓患者手持一面小鏡，對著鏡子轉動眼球，認真尋找鏡片位於何處，必要時可拉開上下瞼尋找。
發現鏡片後眼睛注視與鏡片位置相反的方向，利用眼瞼阻止鏡片滑動，然後眼球逐漸向正前方轉動，促使鏡片回到角膜上。
（2）方法二用食指或是中指從眼瞼的外面觸知鏡片的位置，發現後，在眼瞼上用手指從角膜的遠端輕輕將鏡片推回至角膜。
（3）方法三鏡片向上方移位時，可用5個手指或是除拇指以外的4個手指頭放在眼瞼上，扣住整個眼球，然後將鏡片壓向下方。
圖4-43 鏡片上方移位的處理圖4-44 鏡片下方移位的處理圖4-45 鏡片鼻側移位的處理有時接觸鏡片吸附在結膜上不能移動，利用上述方法不能使其重定，這時可從眼瞼上面用手指按壓鏡片周圍的球結膜，讓空氣進入鏡片下;或是滴入點眼液，使鏡片能夠活動後再進行重定。
若重定失敗，也可用吸棒將鏡片取下後再重新戴鏡，切記不可將接觸鏡翹動或用指甲取下。
2.左、右眼的錯位左、右眼所用鏡片的基弧與屈光度不同時，如果發生錯位，有可能干擾雙眼視覺，出現過緊戴用的狀態，甚至發生角膜的損傷。
爲了便於區別，左右眼可按不同顔色定制，或在一隻鏡片上刻上標誌。
如果患者配戴的鏡片發生混淆，應拿回驗配機構進行檢測後再進行配戴。
（四）角膜塑形鏡的清潔與護理方法 1.重視鏡片的清潔護理、提高護眼意識接觸鏡在配戴的整個過程當中，始終都需要進行護理，也就是要針對鏡片進行清洗、消毒、保存、濕潤、清除蛋白質等項操作。
同時也要對眼表，特別是角膜進行相應的保護。
接觸鏡護理系統包括護理液和護理工具。
護理液爲用於對鏡片進行清潔、消毒、濕潤、清除蛋白質沈澱的化學溶液，由消毒液、濕潤液、表面清潔劑、清除蛋白質成分等組成。
護理工具指護理當中使用的專用鏡盒、鏡子、吸棒、手指以及用作消毒的器皿等。
角膜塑形鏡在使用過程中會被淚液中的蛋白質、油脂以及粉塵等物質污染，對眼睛造成不良刺激，影響鏡片光學性能、降低鏡片矯正效果。
因此，鏡片清潔護理的好與壞，直接關係到角膜塑形鏡的療效、壽命，以及是否對眼部造成損傷。
患者及家屬必須高度重視戴鏡衛生，嚴格按操作規定護理鏡片，提高自我保護意識，培養良好的個人衛生習慣。
應儘量選擇清潔效果好、有清除蛋白作用的護理液，並使用硬鏡專用鏡盒。
一般人提到護理，往往簡單地認爲是消毒，實際並不儘然。
消毒在整個護理操作中，占舉足輕重的地位，因爲它與戴鏡的安全性密切相關。
然而蛋白質沈澱一直是困擾醫師和戴鏡者的一個難題，目前許多多功能護理液的改進，都在圍繞這個題目進行。
蛋白質沈澱是誘發並發症的主要原因，所以對於蛋白質沈澱的清除，是CL護理的一個重要內容;當然並不能因此而忽略了其他的步驟和環節。
現代接觸鏡的護理目的已經遠遠超出了單一的安全目標，清晰和舒適越來越成爲人們追求的目標。
2.洗滌沖洗戴鏡前和摘鏡後的鏡片需洗滌、沖洗，特別是摘鏡後進行保存之前，要仔細清洗。
首先徹底洗淨雙手，然後用主力手的拇指、食指和中指夾持住鏡片，用洗滌劑認真清洗;或是把鏡片凹面朝上，平放在非主力手的手掌上，滴幾滴全功能護理液（注意每次用護理液時瓶子均應完全倒立再擠壓，防止藥液被瓶口污染），用主力手的食指或中指進行放射方向揉搓清洗20次左右，然後再用主力手的拇指、食指和中指夾住鏡片，用流動的潔淨水邊沖邊洗將洗滌劑清除乾淨（圖4-46）。
清潔過程中，常因不慎發生接觸鏡片的脫失，爲了防止在流水下沖跑鏡片，可利用保存鏡盒中的鏡片夾來夾住鏡片。
若在下水道口處置一防漏塞，則更加安全。
鏡片上附著的污染物較多時，可用強力清潔液來清洗鏡片，並可利用修磨鏡片的研磨劑來配合洗滌劑。
但是這種處理只能在驗配醫院或廠家由專業技術人員進行操作，以保證鏡片的曲率，屈光度不發生變化。
圖4-46 洗鏡示意圖 3.鏡片保存鏡片必須放置在硬性接觸鏡的專用保存盒中，以防止劃傷鏡片。
鏡盒中要充滿保存液，保存液中主要含有表面活性劑和殺菌防腐劑，具有清潔、消毒、保存鏡片的功能。
鏡盒中的保存液需每日更換，不可重復使用。
取出鏡片後要用流動的潔淨水將保存液徹底沖洗掉。
每次鏡片浸泡時間不少於4小時。
如果鏡片長期不戴，鏡盒中的護理液至少1周要更換1次。
保存用鏡盒也要每日清潔，鏡盒每3∼6個月要定期更換（圖4-47）。
圖4-47 鏡片保存 4.護理液使用常識當前市場上所售的大部分接觸鏡護理液均爲軟性接觸鏡專用，不能用來清洗、保存角膜塑形鏡片。
角膜塑形鏡專用護理液一般分爲兩種:一種爲清洗保存液與蛋白清除劑分開使用，另一種爲包含蛋白清除功能在內的多功能護理液（multi purpose solution， MPS）。
使用前者處理鏡片時，應每周至少1次使用蛋白酶片或蛋白酶滴劑進行分解蛋白、脂質等處理，以維持鏡片的清潔度和透氣功能。
多功能護理液的最大優點是將各個步驟所需要的成分集爲一體，只需要使用一瓶護理液，就可以完成上述多個步驟，達到清洗、潤澤、消毒、除蛋白質沈澱的目的。
同時，由於合併了環節，減少了護理的種類，也減少了鏡片被污染的機會。
但它也存在自身的不足，由於各種成分被融合在一起，勢必降低某些有效成分的濃度，減弱了原有的抑菌和殺菌能力。
另外筆者曾進行的研究表明，即使是使用含有清除蛋白成分的多功能護理液進行每日護理，仍不能十分充分地去除各種蛋白質和脂質沈澱。
因此我們建議，在使用多功能護理液的情況下，爲徹底清潔鏡片也應每月進行1∼2次的蛋白質清除處理。
5.蛋白質清除處理方法在左右鏡盒中分別注入2/3的多功能護理液，再放入蛋白酶片各半片或一片（使用劑量和時間根據護理産品品牌不同而有所不同），浸泡時間過久則蛋白酶的溶解液不易沖洗乾淨，會對角膜産生刺激反應。
浸泡完畢的鏡片要用護理液和潔淨水反復沖洗，然後在護理液中浸泡4小時以後再戴。
最好浸泡過夜，次日沖洗後再配戴。
鏡盒內的溶解液必須倒掉，不能再次使用。
若使用蛋白酶滴劑開瓶後，每次用完及時將蓋子蓋緊，不要用手指觸摸瓶口。
6.目前國內常用的幾種硬性角膜接觸鏡護理液（1）培克能多功能護理液（清潔、保存、清除蛋白質和脂質三合一;日本株式會社Ophtecs）:是目前較常使用的多功能護理液，含有酶成分，有清除蛋白質的功能。
一般無須另外使用蛋白酶片。
該護理液不能直接接觸眼鏡，必須用潔淨水將鏡片沖洗乾淨後才可戴用。
（2）博視頓多功能護理液（清潔、保存二合一;Boston，美國波利瑪科技公司）:不含酶成分，需每周配合使用除蛋白酶片。
（3）美尼康多功能護理液（Menicare plus，清潔、保存二合一;Menicon，日本美尼康株式會社）:清潔、消毒功能佳。
不含酶成分，需每周配合使用除蛋白酶片或除蛋白液（Menicon progent A、B液）。
在鏡盒中先注入A液，再注入B液，混合後即可對鏡片進行蛋白清除，浸泡30分鐘之後再用多功能護理液徹底清洗鏡片，備用。
（4）特別注意 :護理液特別是蛋白清除劑和具有除蛋白功能的護理液絕對禁止滴入眼內，以防對眼睛産生刺激等不良反應。
鏡片從保存液中取出或經除蛋白處理後必須用潔淨水仔細清洗乾淨，確保戴鏡前鏡片上無殘留清洗劑（詳細請參閱護理液使用說明書或向醫師諮詢）。
（五）角膜塑形鏡護理的注意事項 1.護理液的使用期限（1）一般的護理液應在4∼25℃的溫度下保存，保存期限都在2年以上。
經常戴鏡者，應該瞭解自己每天使用護理液的量，這樣可以幫助在購買護理液時作爲參考。
從安全和衛生的角度考慮，通常護理液在開封後的規定時間內（一般不超過60天），不論有無剩餘藥液，都應該連瓶棄去，更換新鮮藥水。
因爲開封後，護理液的瓶口會經常地暴露於外界，不再是相對無菌的狀態，增加了污染的機會。
時間越長發生污染的可能性越大，所以一瓶藥液不可使用過長。
（2）有些人在每次護理操作結束後，沒有將盒內的護理液全部倒掉，第二日再浸泡鏡片時，只向盒內補充一點新的護理液，以達到節省的目的。
豈不知，這種做法非常之不妥當，因爲使用過的護理液已經是相對污染的液體，即使再加入新的護理液，也還是處於污染的狀態。
如此迴圈，使用的護理液總是不潔淨的。
每次換用新護理液的目的之一，就是要保證所使用的液體總是處於相對潔淨的狀態。
2.使用方法（1）每次摘鏡後應先進行清洗、揉搓，然後放入鏡盒內浸泡;而不應先放入浸泡，然後再揉搓。
這樣順序顛倒了，會降低去除蛋白質沈澱的效用。
（2）鏡片在鏡盒內浸泡的時間不要過長，一般6∼8小時足夠，過長反而降低了洗脫效率，也容易使本已浸泡下來的各種沈澱物，在電荷等複雜的物理化學因素作用下，部分又重新結合到鏡片上。
（3）某些戴鏡者爲了節省的目的，使用生理鹽水替代護理液，儘管不乏使用多年沒有事故發生的例子，但其實是很危險的。
因爲生理鹽水僅僅可以在一定程度上發揮沖洗的作用，並不能代替護理液的其他功能，特別是生理鹽水沒有消毒的功效，無疑增加了發生潛在感染的機會。
3.附屬用品使用（1）關於鏡盒的使用。
每一次護理操作完畢後，均要將盒內的剩餘液體倒掉，沖洗乾淨，開盒蓋在空氣中自然晾乾。
我們發現，相當多的戴鏡者並沒有很好地做到這一點。
他們在護理操作之後，即將鏡盒蓋旋緊，沒有晾乾。
這樣一種濕潤的環境，有利於各種病源微生物的生存。
鏡盒還要定期煮沸消毒，一般每周1次，每3∼6個月應更換一個新的鏡盒。
（2）在摘鏡過程中使用的專用吸棒，如果每次使用以後，不能進行很好的消毒處理，反而增加了污染的機會;如果每次連同吸棒也進行相應的處理，無疑又增加了額外的負擔，所以最好的方法，還是使用自己保持清潔的雙手。
4.不規則使用（1）有些患者不定期戴用接觸鏡，或者有一副備用鏡片，當他們不使用時，就將鏡片隨便放入鏡盒內，倒入一點護理液，儲存起來，甚至幾個月也不更換護理液。
這種做法有更大的危險性，很容易導致細菌、黴菌、棘阿米巴等病原體滋生。
正確的做法是，對不經常使用的鏡片，也要經常進行常規的護理操作，使用“培克能”等多功能護理液，鏡片可以連續存放7天，然後更換新的護理液。
當重新戴用前，仍然要先進行一次清洗和消毒。
（2）將長期不戴的鏡片晾乾，脫水後放置，也非常不妥。
因爲當再次使用時，鏡片的參數和表面可能發生改變，會造成戴用不舒適或塑形效果不良。
5.其他（1）洗手時，最好使用一般的肥皂，因爲有些高級肥皂或香皂，含有羊毛脂、乳霜以及防臭劑，這些都會影響手指和鏡片的潔淨度。
每次戴鏡、摘鏡前均要反復清潔沖洗手指後才可觸摸鏡片。
（2）多方面開展宣傳教育，配備專業指導說明書，提高患者的依從性在接觸鏡的護理中，佔有很重要的地位。
如果戴鏡者本人對於護理的意義缺乏足夠的認識，不能依照眼視光醫師的要求去做，即使鏡片材料再好，護理系統再完美，也難以保證以上各種護理操作步驟的完成，難以達到安全戴鏡的目的。
（六）角膜塑形鏡護理的重要性在臨床使用過程中，我們發現嚴格按照操作程式進行日常護理的鏡片使用壽命往往要高於漫不經心使用者的1∼2倍。
一個有經驗的眼科醫師或驗光師往往在患者配戴數月後就能通過裂隙燈觀察到鏡片的使用情況。
不良好的使用方法往往導致鏡片內外表面劃痕大量出現，內弧過渡區尤其在反轉弧區出現大量的沈澱，鏡片的透光率下降，甚至在周邊弧出現缺裂。
這樣的結果往往使鏡片不能維持其正常的壽命。
同時加大了角膜擦傷和感染的概率，必然要換鏡片，增加了使用者的經濟負擔。
角膜塑形鏡的材料性能在第3章的第1節已有描述，其設計和加工都非常精密，因此對其使用維護和保養就顯得尤爲重要。
鏡片因設計原因其橫截面各弧之間厚薄明顯不均勻。
因此在清洗過程中避免用力過猛。
在臨床上我們已發現有幾例基弧區整體斷裂脫落的現象，有時橫斷斷裂也屬於此種情況。
在鏡片掉落在地上時，千萬不能用手指去捏取，必須使用吸棒吸起。
有很多病例的鏡片表面有嚴重的擦痕均源於此。
鏡片的反轉弧出現白色沈澱一般手指很難觸及，應用軟棉簽蘸清洗液清洗爲妥。
我們在臨床上發現，配戴5年後出現GPC一例，主要原因是鏡片配戴過久，表面毛糙，沒有及時換片。
三、定期復查專案定期檢查專案包括:聽取患者主訴，詢問戴鏡方式、戴鏡時間，有無自覺症狀，視力穩定的情況等;進行視力、角膜曲率、屈光度、裂隙燈角膜顯微鏡、淚液檢查，鏡片配適狀態檢查，鏡片參數檢測;觀察鏡片有無損傷、污染、沈澱等，並根據臨床需要選擇某些特殊檢查專案。
（一）患者主訴 1.詢問患者有無不適的自覺症狀，如異物感、充血、眼癢、分泌物、流淚、灼痛、壓迫感等不適症狀，是戴鏡後馬上出現還是戴鏡一段時間後出現，或是與戴角膜塑形鏡無關。
2.遠、近視物清晰度是否滿意，摘鏡後視力有無下降，有無視力波動、重影、模糊、眩光、視物變形。
3.戴鏡的方式和時間:採用日戴或夜戴或彈性配戴，每日是否規律使用，平均戴鏡時間，有無過長和過短的情況。
4.鏡片是否超期使用，鏡片有無偏心，是否有容易移位、乾燥、出現油污、沈澱、透明度下降或破損、丟失等現象。
（二）視力檢查測定遠、近裸眼視力和戴鏡視力，達不到最佳效果時應進行主客觀驗光矯正。
（三）裂隙燈檢查裂隙燈檢查包括:①眼前節健康檢查，包括角膜、結膜、淚液膜;②鏡片配適狀態檢查，包括鏡片位置、活動度，熒光顯像;③鏡片檢查，如鏡片表面是否有劃痕、沈澱、污染、鏽斑，鏡片是否有破損、變形、變色等。
1.眼表體征檢查有無明顯瞼、球結膜充血，巨乳頭狀結膜炎;有無角膜水腫、角膜機械性損傷、角膜點狀著色、角膜浸潤和角膜潰瘍;有無角膜血管增生、色素沈著和角膜斑痕;以及有無淚液分泌量和淚膜性狀異常等。
2.鏡片配適狀態是否保持良好配適狀態，有無過松或過緊，看其定位是否在角膜中央;有無偏位，看鏡片的活動度和活動方向是否適宜。
用熒光素染色後觀察鏡片各弧面與角膜前表面的相互位置、相互接觸與間隙的關係，及其規則性反映。
3.鏡片的檢查裂隙燈下或利用投影儀檢查鏡片表面是否有劃痕、沈澱、污染、鏽斑，鏡片是否有破損、變形、變色等，同時利用焦度計和曲率半徑測定儀等確認鏡片有無變形、左右眼錯位或錯用了其他鏡片。
（四）屈光度及角膜曲率的測定裸眼和戴鏡狀態下分別進行電腦驗光+角膜曲率檢查。
戴鏡視力低於驗配時的最佳視力者進行片上驗光，追加矯正。
夜戴角膜塑形鏡者摘鏡後裸眼視力低於0.8者，也要進行驗光矯正，觀測屈光度數是否穩定，有無視力矯正不良等。
如發現引起明顯的帶入性散光或可能存在配適問題，需配合角膜地形圖檢查分析。
必要時停用數日後重新驗光、測定。
（五）測淚液量和淚膜觀察建議每2∼3個月利用Schirmer試紙或酚紅染色的面絲測淚液分泌量，並觀察淚膜破裂時間和表面淚膜性狀，有乾燥感、幹眼傾向者最好每次復查時常規檢查。
（六）電腦輔助的角膜地形圖檢查戴鏡初期（1個月內）每次復查時以及之後每2個月復查時檢查。
尤其是夜戴角膜塑形鏡者，角膜地形圖可以很好地反映出夜戴時鏡片的配適狀況，有無位置的偏移等。
角膜地形圖可以很好地監控矯治效果，指導鏡片的調整和適時更換。
（七）A超及角膜內皮細胞檢查 A超測眼軸長度、前房深度、晶狀體厚度，角膜測厚及非接觸角膜內皮細胞檢查建議每3∼6個月一次。
A超檢查是觀測患者近視度有無明顯增長的有力指標之一，而角膜厚度和角膜內皮細胞的檢查則是配戴角膜塑形鏡的安全觀測指標。
通過和戴鏡前的檢測結果進行對照，用以發現配戴角膜塑形鏡是否對角膜生理代謝産生了影響。
（八）其他特殊檢查專案推薦每3∼6個月做對比敏感度/眩光對比敏感度檢查，主觀波前像差和角膜知覺檢查，以瞭解戴鏡後視覺功能的變化和角膜健康狀況，指導今後的合理戴用。
（九）護理的檢查與指導確認護理用品使用和護理程式是否規範，酌情給予進一步指導和培訓，酌情建議患者更換鏡片。
（十）發現問題及時處理 1.常見不適的原因表4-3列出了視力不良和配戴不適的常見原因，以借鑒參考。
2.處理方法（1）配適不良根據鏡片位置、活動度、熒光染色圖像和角膜地形圖改變，反復調整鏡片設計，或做適當抛磨進行微調整，直至獲得最佳配適狀態。
（2）鏡片問題自行徹底清潔消毒處理，或委託廠商做進一步處理。
鏡片過於汙損、老化則儘快更換。
（3）眼表疾患及時摘鏡後由專業醫師治療處理。
好轉後可繼續戴鏡。
（4）患者使用護理不當教育患者，提高患者的依從性，及時糾正不良操作。
過於懈怠馬虎者最好勸其中止戴鏡。
表4-3 視力不良或不適的原因（1）配適狀態不良（過松、過緊、中心定位不良）（2）鏡片設計不適宜（與眼表形態不相符）（3）鏡片上、下方粘附固著（4）鏡片異常（表面劃傷、附著物、沈澱物、變形、缺損、濕潤性低下）（5）鏡片清潔護理不當（不更換藥液、不清除蛋白、手指污染等）（6）戴鏡時間過長或過短、使用不規則、擅自更改配戴方式（7）鏡片錯用（左、右眼錯位）（8）角膜上皮損傷、浸潤、甚至感染（9）過敏性結膜炎（10）其他眼疾患（麥粒腫、流行性角結膜炎、視網膜視神經病變、黃斑部疾患等）四、配戴角膜塑形鏡的指導要領（一）配戴方式與時間 1.令患者遵醫囑按指定方式與時間配戴，不可隨意更改或延長戴鏡時間。
採用日戴方式初戴者應逐日增加戴鏡時間，第1天4小時，第2天6小時……5天後可持續戴鏡10小時左右。
初戴時，會有輕度充血、流淚、異物感等初期症狀，一般經1∼3周即可適應，症狀消失。
2.中低度近視採用夜戴方式持續戴鏡6個月以上者，可根據屈光度穩定情況酌情指導患者適當減少戴鏡時間，如每周停戴1天，每3天停戴1天，或改爲每日3∼4小時日戴等方法。
3.5.00D以上的中高度近視而又不能採用日戴方式者，日間應配合低度框架眼鏡使用，以保證無論何時均有清晰的視力。
（二）操作程式 1.養成戴鏡前觀察自己眼睛的好習慣，如發現有任何異常均應停戴並立即與醫師聯繫，有條件應立即到醫院接受檢查。
2.每次戴鏡片之前，應用手和眼仔細檢查鏡片有無破損、污染及沈澱物。
如有破損，則不能戴。
如有汙物和沈澱物則必須再次清洗後再戴。
3.摘、戴鏡時嚴格分清左、右眼鏡片，爲避免混淆，遵守先右後左原則。
4.戴鏡睡眠前應再次確認鏡片是否戴在角膜正中央，有無偏位和移位。
5.化妝原則:先戴鏡後化妝，先摘鏡後卸妝。
一定避免化妝品污染鏡片。
6.戴鏡期間不可隨意點用未經視光醫師處方的點眼液。
7.爲了隨時瞭解角膜塑形鏡的矯治療效，保護眼睛的健康，須反復強調定期復查的重要性和必要性。
（三）鏡片護理與保養 1.再次強調配戴角膜塑形鏡前必須剪短指甲，每次摘戴鏡片前徹底洗淨雙手。
2.應在乾淨、平整的桌面上操作和摘、戴鏡片，以免鏡片掉在地上。
3.不得使用洗滌用品、肥皂粉等其他代用品清洗鏡片。
不得使用自來水、蒸餾水和無防腐劑的生理鹽水作爲護理液保養鏡片。
4.按嚴格程式操作，規律戴鏡、規律清潔消毒。
5.鏡片長期不使用最好每周清洗鏡片並更換護理液，再次使用前務必認真進行清洗。
6.角膜塑形鏡是使用高分子聚合材料加工而成，厚度很薄，是一種精細易碎的視光學産品。
雖然具有一定的彈性，但也會在碰撞和用力擠壓下發生碎裂，須小心護理、妥善保管，日間戴鏡時避免碰撞。
7.角膜塑形鏡不能加熱消毒。
（四）特殊情況 1.處於風沙、粉塵或其他污染環境下最好不要戴鏡，游泳時不可戴鏡。
2.緊急情況:如果有任何化學産品（家用産品、實驗室化學藥品等）不慎濺入到眼睛，應立即用自來水沖洗眼睛並馬上取下鏡片。
即刻聯繫眼科醫師，最好到醫院急診室就診。
3.發生鏡片丟失後應及時與驗配醫師聯繫，根據醫師建議或可按原參數配製，若已戴用時間較長應重新檢查、重新試戴後再處方。
（五）鏡片更換 1.角膜塑形鏡所用的材料是高透氣性硬性接觸鏡材料，根據常識，這種材料的使用壽命爲1年半至2年左右。
實際應用當中，我們看到一些鏡片戴用1年左右即會出現鏡片變形，表面劃痕，多量沈澱物，同時療效下降，若不及時更換鏡片，臨床並發症出現的幾率增大，給眼睛帶來潛在的危險。
以往關於1副鏡片可使用3∼5年的說法是不切實際的，我們認爲根據情況通常1∼1.5年更換鏡片應是最爲合理的。
2.鏡片更換周期因人而異，若治療期間屈光狀態波動大，或因護理不當鏡片早早出現明顯沈澱、劃損等變化，也許3個月或6個月則需要更換鏡片。
王丹謝培英張河第五節角膜塑形術常見並發症及其處理任何一種矯正、治療近視的方法，都不是絕對安全的。
同樣，配戴角膜塑形鏡時可能由於驗配人員的技術問題或指導力度不夠，或因自身對鏡片護理和使用上的誤解，不能做到定期接受規範的復查，鏡片的使用不在有效的監控之下。
任何一個環節把握的不嚴格，均有可能産生各種與角膜塑形鏡相關的並發症。
這些並發症多發生於眼表面。
雖然某些常見的並發症發生時，通過及時的治療可以不産生眼部嚴重後果，但是多種並發症的合併存在，輕者會影響到患者的正常戴用，干擾戴鏡者的學習和生活，重者會造成嚴重不可逆的眼部病變，需要長期接受治療。
有關角膜塑形鏡引起的角膜病生理的變化，如角膜厚度、角膜新生血管、角膜內皮細胞等改變，已在第2章第3節中論述，本節重點討論與損傷相關和與炎性反應相關的並發症，以及視覺質量的變化。
一、常見角膜損傷及處理（一）角膜上皮損傷 1.原因及臨床表現（1）多爲機械性、化學性刺激因素，或由生理性因素引起。
鏡片配適過緊、過松，鏡片對角膜中央壓迫、機械性的摩擦作用;不適當的清潔程式，鏡片的RC弧很陡因而不容易將鏡片後表面中心區域清洗乾淨;鏡片護理不當，蛋白清除不充分，鏡片有沈澱，內表面變得粗糙，鏡片下異物劃傷;鏡片透氧性低導致角膜缺氧，也會引起角膜染色反應;其他原因包括護理藥液的過敏反應和毒性反應等。
以上原因均可造成角膜上皮不同程度的損害。
輕者表現爲角膜上皮局部點狀染色（圖4-48，彩圖），無任何刺激症狀。
如上皮損害較爲明顯者，可有畏光、刺痛，甚至出現視力下降等症狀。
（2）部分上皮脫落發生於3點與9點方位近角膜緣，主要原因可能是鏡片兩側的淚膜分佈受影響，淚膜脂質層不完整，淚液蒸發增加而不穩定，引起乾燥性上皮損傷;部分配戴者可能與瞼板腺分泌功能異常或瞬目不全有關。
患眼表現爲乾燥不適或輕度異物感，在鼻側與顳側角膜邊緣區可見點狀或斑片狀的熒光素染色，附近球結膜輕度充血。
2.角膜上皮損傷分級分類（1）分級（Ⅰ、Ⅱ級爲輕度）0級:角膜上皮無點狀染色，或在細緻檢查下僅見數個點狀染色者。
Ⅰ級:有輕微劃損，或散在點狀染色稍多者。
Ⅱ級:角膜點狀染色較密分佈，伴有輕度不適。
Ⅲ級:有小片的上皮缺損，刺激症狀較明顯。
Ⅳ級:有較大片的上皮缺損，刺激症狀重。
國外一些研究指出，戴鏡3個月時37%（下午）∼77%（早晨）出現<Ⅱ級的上皮改變，6個月時76%有輕度點染，2年後13%∼ 36%有輕度點染。
另有研究指出，角膜上皮損傷與鏡片是否粘附於角膜有關，戴鏡1個月後若鏡片在角膜上保持適宜的活動度，上皮點染的發生率爲28%，若鏡片基本不活動則發生率爲 61%。
（2）染色類型和位置染色類型以點狀爲多，約56.1%，其次弧形36.6%，異物2.4%，融合4.9%。
染色位置以角膜中心區出現的幾率最高，約爲53.7%，其次下方18.3%，鼻側方12.2%，顳側方4.9%，上方0。
染色程度均比較輕，若按0.5∼4.0分度，第1天1.6∼ 2.1，1周1.2∼ 2.0，1個月1.4∼1.6，3個月1.3∼1.5，6個月1.4∼1.5。
3.處理方法（1）Ⅰ級上皮損傷可不做處理或者僅用人工淚液滴眼;Ⅱ級以上的上皮損害，均應適當給以抗生素滴眼預防感染，同時暫停戴鏡數天，待角膜上皮缺損治癒後再戴鏡進行矯治。
（2）因鏡片配適不良引起的上皮損傷需做相應處理:修改鏡片周邊弧改善淚液交換;鏡片中央壓迫者將BC弧變陡0.50∼1.00D，配適過緊則將RC弧或AC弧放平。
（3）切實掌握清潔鏡片的要領，每日認真清洗鏡片，如果用手指揉搓不能充分地洗淨BC和RC弧面，可試用質地優良的小棉片。
如很難去除一些污點和污染物，可以請廠商和驗配中心協助處理。
（4）必須選擇使用有清除蛋白作用的多功能護理液或遵醫囑每周進行除蛋白處理。
（5）觀察鏡片內表面粗糙時可適當對內表面進行刨光處理。
（6）改用高透氧性材料（Dk >100）鏡片，或改換其他類型護理系統。
（7）若鏡片超期使用，已出現明顯磨損、沈澱、變形等改變，必須立即更換鏡片。
（8）如果經上述處理後仍然反復發生角膜上皮損傷，則應考慮終止配戴鏡片。
（二）鏡下氣泡與角膜微凹 1.原因及臨床表現Ortho-K CL直徑比較大，活動度比較小。
配適狀態不良的情狀下，如偏松或偏緊均容易使鏡下面出現小氣泡，特別是偏緊的狀態，空氣泡不容易排出，可密集於RC弧和BC弧的週邊，存留時間較久後空氣泡對角膜表面産生壓陷，可使壓陷處出現小微凹，熒光染色可著染。
圖4-49（彩圖）顯示Ortho-K CL的配適偏緊，近RC弧區域環繞一些小氣泡和小圓點狀熒光染色。
初期戴鏡有少量小氣泡，如配適無問題可隨戴鏡時間的延長而自行消失。
如發現配適有問題，通過改善配適狀態，鏡下的氣泡和染色也會逐漸消失，對視力無明顯影響。
但如果氣泡多量密集，影響視軸而形成不規則散光，則可能出現明顯的霧視症狀使視力減退（圖4-50，彩圖）。
這種情況多因鏡片設計不合理，中心定位不良，過緊配適，或因鏡片超期服役而老化、變形，或鏡片污染、沈澱嚴重，導致鏡片極易粘附，淚液迴圈差。
2.解決方法（1）發現氣泡和角膜微凹時首先要辨明原因和程度。
（2）輕度變化並有把握認爲可以逐漸消失，應能繼續戴鏡觀察。
（3）時間較長比較嚴重，而且有視覺異常症狀者，最好停用，待角膜完全恢復原狀後再考慮重新驗配。
（4）已配戴1年以上的鏡片最好更換。
（三）無菌性角膜浸潤 1.原因及臨床表現多由鏡片或護理液刺激、角膜慢性缺氧等原因引起的炎症因數導致角膜緣血管擴張、炎症細胞和纖維蛋白的滲出與聚集所致。
表現爲角膜上皮下和基質淺層的灰白色圓形浸潤竈，分佈於角膜邊緣。
角膜上皮多完整，熒光素染色陰性，局部結膜充血。
配戴者出現輕、重不等的畏光、流淚，刺痛等角膜刺激症狀。
角膜不伴有感染，表層顯現多核白細胞和單核白細胞的浸潤。
與感染性角膜浸潤不同，典型的改變爲角膜近周邊區1∼2mm直徑孤立的灰白色圓形混濁，異物感、疼痛等刺激症狀較少，前房炎症少，病竈區刮片細菌培養陰性。
發病2∼3日內上皮可有輕微缺損，而角膜潰瘍的上皮缺損明顯，往往持續1周以上，可以此鑒別。
好發部位爲開瞼時2點、5點、7點、10點眼瞼緣位置的角膜區域。
發生機制一般先有角膜上皮的障礙，上皮的屏障功能降低，之後因鏡片的污染和細菌毒素等引起免疫反應，繼而出現角膜近周邊區的浸潤。
誘因包括Ortho-K CL下方混入異物，Ortho-K CL清潔不當，Ortho-K CL自身的污染，護理系統的污染，長期過夜配戴Ortho-K CL後慢性缺氧，機械性刺激和結膜炎症等。
圖4-51（彩圖）爲鏡片明顯汙損、沈澱，引發角膜點狀浸潤的病例。
2.處理方法（1）暫時停戴鏡片。
（2）局部使用非甾體類抗炎藥，如消炎痛等滴眼液。
一般經停戴、抗炎點眼治療後可很快治癒，不殘留嚴重後遺症。
（3）嚴重者預防性使用抗生素滴眼液。
（4）檢查鏡片的加工質量、配適狀態和潔淨程度，根據異常的原因進行調整和解決。
（5）本著預防爲主的原則，一方面要嚴格指導和監控患者，告誡患者如有異物混入鏡下，突發性磨痛，或出現其他異常情況，不可姑息。
一定要先摘下鏡片並沖洗鏡片，使用醫師建議的滴眼液，有條件最好及時請醫師診查。
另一方面應通過定期檢查眼表、配適和鏡片，及時發現問題及時解決，指導患者適時更換鏡片。
關於角膜感染的諸問題將在下一節具體論述。
二、Ortho-K CL鏡下異物侵入 1.原因及臨床表現夜戴Ortho-K CL，戴鏡前首先將鏡片清潔處理好，戴鏡後患者無不適感覺。
然後閉瞼睡眠，清晨睜眼後10分鐘左右摘除鏡片，這一過程一般不容易侵入異物。
日戴Ortho-K CL，受地域、氣候環境的影響。
特別是北方冬、春季風沙較大，戴鏡時比較容易侵入異物。
視異物的種類、大小不同，會對角膜表面甚至鏡片的內表面産生不同程度的磨損。
比較輕微患者可能不出現自覺症狀，損傷較重會出現明顯的異物感、流淚或疼痛感，角膜表面也會出現不同程度的點狀、線狀或片狀熒光染色（圖4-52，彩圖）。
鏡片表面被劃傷將對今後的鏡片清潔護理和舒適性帶來一定影響，個別病例還曾帶著粉塵顆粒進行揉搓清洗，以至於不慎將鏡片揉碎。
2.處理方法（1）一旦感覺有異物侵入，最好立即摘除鏡片，清潔沖洗後再戴鏡。
若仍感覺磨疼不適應終止戴鏡，並去醫院接受診察，及時得到相應的治療。
（2）如果周圍環境實在無條件處理鏡片，至少應馬上滴入抗炎液或潤眼液，然後儘快尋找適宜地方進行處理。
切忌用手揉眼，切忌置之不理。
（3）爲預防起見，颳風天氣外出時可外戴一較大的風鏡，或外出時不戴塑形鏡。
另外應常備抗炎類滴眼劑和潤眼液1∼2支，以及一些清潔手和清潔鏡片的物品。
身處比較乾燥、多風地區的日戴鏡患者，即使異物沒有侵入鏡片下，因結膜囊內容易混入一些塵埃，使鏡片受到污染，所以建議戴鏡4∼5小時後最好能夠摘鏡清洗一下，並清潔一下結膜囊後再繼續戴鏡。
三、結膜炎性反應（一）急性紅眼 1.原因及臨床表現是軟性接觸鏡常見的並發症。
由各種原因引起的眼部刺激症狀引起，包括缺氧、角膜衰竭、鏡片過緊、護理液毒性反應、鏡片沈澱物、鏡片老化或破損、眼表擦傷、外界刺激等。
表現爲程度不同、部位不同的球結膜血管和角膜緣血管充血，患者表現爲眼疼、畏光、流淚、視力下降和少許的分泌物。
角膜塑形鏡戴鏡者偶爾發生。
鑒於Ortho-K CL良好中心定位的需要，本身的設計直徑比普通RGPCL要大，配適相對比普通RGPCL偏緊。
但若因鏡片設計不合理，或鏡片超期使用已明顯老化變形，或已有明顯沈澱物，致使配適狀態過緊，鏡片被牢牢附著於角膜表面，推動鏡片亦無法移動，完全阻斷了淚液迴圈和角膜呼吸，則可能出現角膜急性缺氧和炎性反應的所謂緊鏡綜合征。
其表現爲戴鏡患者突發的疼痛、流淚、充血等明顯的自覺症狀，並可呈現角膜上皮的點狀角膜炎，角膜實質淺層的彌漫性水腫，或有周邊區的細胞浸潤，有些尚可見鏡片邊緣壓陷於角膜緣附近的痕迹。
2.處理方法（1）出現緊鏡綜合征必須馬上摘除鏡片。
爲儘量減少角膜上皮的損傷，摘鏡之前應先滴入潤眼液，然後尋找原因，對因治療。
（2）配合使用抗生素類和促進角膜上皮修復類滴眼劑進行治療。
一般摘鏡後自覺症狀可很快改善，配合治療數日後角膜水腫和浸潤可很快好轉，預防感染至關重要。
（3）角膜完全復原後可考慮重新檢查、重新驗配，特別要慎重地對配適進行評估。
既要求有良好的中心定位，又必須有適宜的活動度和淚液交換，以避免再次發生類似情況。
（4）同時對患者的監控和培訓也必須進一步加強，最好能保證每個月做1次定期檢查，以便及時發現問題及時解決，鏡片的使用壽命最好不超過1.5年。
（5）通過定期復查，不斷教育患者及其家屬提高自我眼保健的意識，密切與醫師聯繫，做到隨時有問題隨時諮詢或接受檢查，這樣才是安全的基本保證。
（二）結膜炎 1.原因及臨床表現無論何種接觸鏡戴鏡初期均可能出現輕度的眼紅、眼乾澀、異物感等不適症狀，瞼球結膜可有輕度充血，是爲適應期症狀。
如無異常存在一般1∼2周均可逐步緩解，消失。
如戴鏡期間出現明顯的結膜充血，翻轉上瞼見到較多的濾泡生成和乳頭增生，結膜囊內或時有分泌物等現象，而且症狀不易緩解則需要考慮結膜炎症的診斷與處理。
與SCL相比RGPCL引起的結膜炎症相對較少。
以3年期間觀察，戴SCL若能及時更換鏡片其炎症發生率爲6%，如不及時更換鏡片則爲24%;而RGPCL則分別爲1∼2%和0。
其原因與兩種鏡片的配適與污染度有關，SCL一般遮蓋了角膜整體、角膜緣和部分鞏膜，活動度僅有1.0∼1.5mm，屬密接型配適，淚液迴圈量只有1%∼2%左右，再加上SCL材料容易吸附蛋白質成分，可達2000μg左右，同時容易吸附其他的污染物質，所以SCL引起的刺激性炎症較多。
RGPCL一般只遮蓋角膜的60%∼70%，活動度可有1.0∼3.0mm，淚液迴圈能達15%∼20%，RGPCL材料吸附的蛋白質量很少，僅有5μg左右，而且不容易吸附其他的污染物質，所以RGPCL引發的炎症較少。
Ortho-K CL材料與高透氧RGPCL相同，但設計與配適顯著不同，直徑大活動度較小，多採用過夜戴鏡方式。
因長時間閉瞼本身即是一種亞臨床的炎症反應，國外研究曾利用一種灌流沖洗裝置沖洗眼表面，再觀察眼表沖洗液中的炎性細胞數，發現白天睜眼的情況下平均僅有9個，而睡眠後平均6500個。
Ortho-K CL過夜戴鏡後時常發現不同程度的結膜充血，結膜囊內分泌物，鏡片粘附等改變，表明夜戴鏡比日戴RGPCL或日戴Ortho-K CL更容易引發炎症反應。
引發炎症的誘因很多，如:鏡片設計加工的問題，對結膜的不良刺激;鏡片清潔度的問題，污染物清除不徹底，出現沈澱物等;周圍環境中如風塵、光線、化學污染等的不良刺激;用眼衛生習慣不良，睡眠不足，眼疲勞等;護理方法不正確，護理用品的不良刺激;毒性反應;鏡片超期使用，高度汙損、變形，甚至有破損等;眼部原已存在的慢性結膜炎，屈光矯正不足等。
2.處理方法（1）首先查找原因，針對原因進行處理。
（2）重視鏡片的質量檢查、檢測，發現不符合標準産品絕不可使用。
（3）若長期處於污染環境中或衛生條件較差，最好不配戴CL。
（4）不斷指導患者正確戴鏡，正確護理鏡片，規律定期檢查。
（5）改善各種不良習慣，改善睡眠。
（6）選用適當的抗炎藥治療結膜炎，改善症狀。
（7）輕度炎性反應，自覺症狀不明顯，可不必停用Ortho-K CL。
通過增強鏡片清潔力度，適當減少戴鏡時間，配合滴眼液治療可很快好轉。
（8）重度結膜炎症，自覺症狀明顯者應停戴鏡，集中治療好轉後再恢復戴鏡。
（9）加強對鏡片的檢查、檢測工作，一旦發現鏡片出現明顯異常，不可姑息，無論使用時間長短，一定勸其更換。
（三）巨乳頭性結膜炎（giant papillary conjunctivitis，GPC）1.原因及臨床表現GPC在SCL配戴者中發生率較高，是接觸鏡配戴者中常見的結膜疾病之一。
GPC主要特徵是上瞼結膜的特徵性乳頭增生改變，表現爲眼瞼和眼前節的刺激反應和過敏性反應，最終導致鏡片無法耐受。
接觸鏡配戴者中GPC的發病率約爲7%，傳統軟性接觸鏡GPC發病率遠高於Ortho-K CL和RGP鏡片。
有報道認爲，Ortho-K CL配戴者的GPC發病率約爲2.48%。
經研究證實GPC的原因主要爲鏡片表面的變性蛋白質沈澱作爲免疫抗原引起的I型變態反應和IV型變態反應，同時也存在鏡片對眼瞼的機械摩擦作用和護理液的過敏反應。
一般發生GPC的患者在早期就有鏡片異物感增強、鏡片移動增大、粘液分泌物並伴有眼癢、結膜充血、燒灼感，鏡片上可發現蛋白沈澱膜;晨起時內部有明顯的粘液分泌物。
早期患者可能並不在意，以爲是鏡片引起的不舒服感症狀。
明顯時，眨眼時鏡片活動度明顯增大，鏡片移位甚至脫落，視力受影響，嚴重者不能繼續耐受鏡片，檢查上眼瞼發現有炎症反應、結膜瘢痕和直徑大於1mm的乳頭，類似春季卡他性結膜炎。
GPC的臨床分期，根據症狀與體征共分爲4級（圖4-53，彩圖），瞼結膜分區見圖4-54:0級:無異常，上瞼結膜無充血，平滑亮澤，無乳頭增生。
1級:極輕度，上瞼結膜血管輕微充盈，稍有凹凸不平，但未見明顯乳頭增生。
2級:輕度，上瞼結膜輕度充血，2區結膜出現輕度隆起，稍許小乳頭增生但小於1.0mm。
3級:中度，上瞼結膜中度充血，血管稍模糊，1、2區乳頭增生，直徑1.0mm左右，並伴少許分泌物。
4級:重度，上瞼結膜高度充血，血管模糊不清，1、2、3區乳頭增生，直徑1.0∼2.0mm，大量粘液絲樣分泌物。
圖4-54 上瞼結膜分區 2.GPC的處理方法（1）配戴Ortho-K CL前，應該詳細詢問患者有無過敏性疾病史和家族史，尤其要檢查患者是否存在慢性結膜炎症。
有條件時應常規做皮內過敏反應試驗，指導患者做好鏡片的清洗，消毒和保存工作，定期做好蛋白質的清除，避免鏡片表面的變性蛋白質沈澱引起的變態反應。
（2）對於早期和輕症的1級或2級的患者可以通過加強鏡片的清洗、定期及時更換Ortho-K鏡片、每周使用蛋白酶片浸泡鏡片和滴用帕坦洛治療。
它含有0.1%鹽酸奧洛它定，是有效的肥大細胞穩定劑，一般來講應該能夠很快控制病情的發展，自覺症狀可消失，增大的乳頭逐漸變小。
對於配戴軟性接觸鏡導致的3級和4級的患者應該停戴任何接觸鏡，局部滴帕坦洛或強效的皮質激素製劑，待症狀緩解後更換新鏡片和加強日常護理。
四、鏡片異變（一）鏡片的變化及原因前幾年國內在推廣使用角膜塑形術當中存在很多誤區，其中之一是鏡片使用壽命的問題。
很多商業化操作的單位，爲了拉攏患者或是自己的盲目性，告知患者一副鏡片可以戴用3∼5年，因此使許多患者誤解爲一副鏡片至少要戴3年。
若再不重視清潔保養和定期檢查，常常是鏡片出現明顯的磨損、污染、沈澱、變形，還仍然在使用（圖4-55，彩圖），因此極大地增加了安全隱患。
另外有些機構不重視或是不懂得如何培訓患者瞭解和掌握正確的護理方法，因此對鏡片和護理用品的清潔、消毒、浸泡和清除蛋白等項操作不規範，不充分，而且使用時間越長越鬆懈，使鏡片汙損的機會增多，以至於對眼表産生許多不良刺激。
圖4-56（彩圖）爲一位患者已戴用2年的角膜塑形鏡片（在非醫療機構驗配），患者因近期眼部充血、磨疼、乾燥等症狀來北京大學醫學部眼視光中心就診，經查發現結膜充血嚴重，並有乳頭增生，角膜中央及邊緣區細小點狀著色;同時發現鏡片已有明顯污染、沈澱和劃痕，部分邊緣已有缺損。
令患者停用1周並配合點眼治療後症狀消失，然後建議患者更換鏡片。
（二）處理方法 1.驗配角膜塑形鏡後的系統管理之中，對鏡片的各項護理和細緻觀察尤爲重要，這一環節把握不嚴謹亦容易引起一些眼部並發症。
所以每次定期復查時除眼表的健康狀況、視力和配適狀態之外，專業技術人員還應認真檢查鏡片有無污染、沈澱、表面及邊緣損傷、變形及變色等異常改變。
發現問題最好利用投影儀顯示給患者，可以更好地爲患者講解，取得患者的配合。
2.Ortho-K CL設計的RC弧成一狹細的溝狀構造，清洗時比較困難，可以考慮使用棉棒做局部清除。
另外專業人員也可以配合定期進行清洗、去蛋白處理，有必要時可適當做抛光處理。
五、Ortho-K CL對人眼波前像差的影響波前像差的變化可以在一定程度上反映視覺質量的高低，針對非手術近視治療的角膜塑形術也非常有必要探討治療過程中眼波前像差的改變。
目前根據屈光度和角膜形態來選擇採取日戴和夜戴兩種方式配戴Ortho-K CL，近期北京大學醫學部眼視光中心特別觀察了兩種方法對人眼波前像差的影響。
（一）觀察方法用蘇州亮睛醫療器械有限公司生産的WFA1000B主觀波前像差儀分別檢測戴鏡前，戴鏡1個月患者基本適應視覺狀態已達到穩定之後，其戴鏡中和摘鏡後的像差變化。
檢查結果通過Matlab軟體分析，直接獲取35項Zernike係數及每階Zernike係數的RMS值。
應用SPSS 10.0統計軟體對資料進行配對 t檢驗。
（二）夜戴Ortho-K CL對人眼波前像差的影響 57名患者（112眼）平均球鏡屈光度-3.25±1.48，柱鏡屈光度-0.30±0.57，戴鏡前裸眼視力平均4.41±0.24，戴鏡1個月摘鏡後裸眼視力平均4.96±0.11。
表4-4顯示戴鏡中和戴鏡前比較結果，除2、3、6階之外，其餘各像差改變均有統計學意義（ P <0.05）;摘鏡後和戴鏡前比較（表4-4），總體RMS、總高階、3階和4階改變有統計學意義（ P <0.05）之外，餘均無明顯差異（ P >0.05）。
從圖4-57中看出，戴鏡中和戴鏡後波前像差的改變比較接近。
（三）日戴Ortho-K CL對人眼波前像差的影響 36名患者（72眼）平均球鏡屈光度-5.58±1.91，柱鏡屈光度-0.50±0.69，戴鏡前裸眼視力平均4.20±0.25，戴鏡1個月摘鏡後裸眼視力平均4.51±0.20。
表4-5顯示戴鏡中和戴鏡前波前像差比較結果，除2階像差之外，其餘各像差改變均有顯著性差異（ P <0.01）;摘鏡後和戴鏡前比較（表4-5），總高階、3階和4階改變有差異（ P <0.05），餘均無明顯差異（ P >0.05）。
從圖4-58中看出戴鏡中的波前像差明顯高於戴鏡後，而日戴後像差的改變要小於夜戴後。
（四）波前像差改變的意義因鏡片的設計、安定位置和移動度等因素的影響，以及角膜非生理形態的改變等，日戴和夜戴Ortho-K CL戴鏡中和摘鏡後均增加了眼部高階像差。
相比之下日戴組因主要針對中、高度近視，降度設計比較高，鏡片活動度較大，戴鏡時增加的高階像差比夜戴組更爲明顯;又因日戴鏡容易控制配適處於良好狀態，使角膜出現規則性的改變，所以摘鏡後的像差反而不明顯。
由於夜戴鏡的中心定位非常重要，所以夜戴組的鏡片配適相對偏緊，活動度較小，戴鏡中體現的像差增加要少於日戴組，而夜戴後則容易引起角膜表面非規則性增加，是導致摘鏡後高階像差增加的主要原因。
但兩組均未引起明顯的帶入性散光。
對於如何改良Ortho-K CL的設計以減少像差的增加，以及如何利用波前像差指導Ortho-K CL的驗配還需進一步研究。
圖4-57 夜戴Ortho-K CL後人眼波前像差的改變圖4-58 日戴Ortho-K CL後人眼波前像差的改變表4-4 夜戴Ortho-K CL後人眼波前像差的改變戴鏡前戴鏡中摘鏡後 RMS1.24±0.861.75±1.381.91±1.35* RMS-20.97±0.891.55±1.26*1.63±1.26* 2階0.66±0.350.73±0.660.90±0.66 3階0.52±0.560.83±0.750.91±0.78* 4階0.38±0.350.62±0.60*0.76±0.72* 5階0.47±0.450.80±0.68*0.72±0.59 6階0.34±0.370.51±0.380.49±0.39 7階0.34±0.330.55±0.43*0.50±0.45與戴鏡前比較* P <0.05表4-5 日戴Ortho-K CL後人眼波前像差的改變戴鏡前戴鏡中摘鏡後 RMS1.10±0.751.92±2.04*1.26±0.69 RMS-20.69±0.591.63±1.65 **1.04±0.70* 2階0.79±0.590.93±1.260.63±0.33 3階0.42±0.360.90±1.08*0.65±0.43* 4階0.25±0.240.73±0.88**0.43±0.37* 5階0.32±0.300.77±0.77**0.45±0.35 6階0.20±0.220.50±0.49**0.30±0.21 7階0.24±0.280.48±0.44**0.35±0.28與戴鏡前比較* P <0.05，** P <0.01 六、Ortho-K CL使用中的過敏反應（一）原因及臨床表現過敏性眼炎常發生於過敏體質配戴者，致敏原包括含酶洗淨保存液、潤眼液、抗生素滴眼液，以及一些滴眼製劑和眼膏等。
最常見的是護理品引起的角膜毒性反應，患者在更換新型護理産品後對某種化學成分發生的角膜上皮損傷，自覺症狀爲畏光流淚、眼痛等刺激症狀，戴鏡和裸眼視力下降。
檢查發現患眼結膜混合性充血，角膜上皮呈點狀或斑片狀染色。
（二）過敏反應的處理方法停戴Ortho-K CL，找出誘發過敏反應的刺激因素，更換可靠的護理産品並且徹底清洗和浸泡鏡片。
角膜上皮損傷使用眼用抗生素預防進一步感染，促上皮生長因數促進上皮的修復。
配戴Ortho-K CL引起的視覺功能異常和有關角膜合併症，其發生與治療前患者適應證的選擇、驗配時配適狀態評估經驗、鏡片的設計以及配戴操作護理等有較大關係。
因此患者必須聽取醫師建議選擇配戴方式，並嚴格按照要求配戴、護理鏡片，按時復查，隨時自查，以期達到最佳效果並儘量避免出現不良反應。
患者如有嚴重乾澀、癢，戴鏡或摘鏡時疼痛，眼紅、流淚，怕光，視力突然下降，視物嚴重重影等症狀須立即取下鏡片並及時與醫師聯繫就診。
矯正期間患者若出現與戴鏡無關的眼疾或其他全身性疾病，也應立即停止使用角膜塑形鏡，並即刻就醫治療，待醫師確診治癒後，才能恢復使用。
在戴鏡狀態下，配戴者應絕對避免對眼部的撞擊，如不慎發生，應立即取下鏡片並請醫師進行檢查，確定沒有問題後再恢復使用。
總之，患者能與驗配醫師密切配合嚴格遵從醫囑，就會最大限度地減少各種並發症。
謝培英張纓第六節常見感染性並發症及其處理一、概論與其他類型角膜接觸鏡一樣，角膜塑形鏡同樣會引起感染性並發症，雖然少見，但是後果往往較爲嚴重，應該引起臨床高度重視。
目前，有關角膜塑形鏡相關的角膜感染發生率尚無確切的流行病學調查資料。
Weissman對接觸鏡相關性角膜感染的文獻進行綜述發現，連續過夜配戴（extended wear， EW）者角膜感染的危險性比日戴（daily wear， DW）者高6倍。
Chalupa對大宗人群2年的觀察發現，DW接觸鏡角膜感染的發病率爲1/15 000，而EW的發病率爲1/13 000。
接觸鏡相關性角膜感染一旦發生，如不及時診斷治療往往會嚴重影響視力。
細菌是最常見的病原菌，其次是原蟲和真菌。
臨床上，有接觸鏡配戴史的患者，如發現眼疼痛，有分泌物，應當考慮到感染性並發症的可能性，並應即時處理。
二、細菌性角膜炎（一）金黃色葡萄球菌性角膜炎（圖4-59，彩圖）金黃色葡萄球菌是皮膚及粘膜的常在菌，爲引起化膿性疾病的常見病菌。
在眼部可導致多種感染性疾病，如急性瞼板腺炎、瞼緣炎、角膜潰瘍、周邊角膜浸潤、淚囊炎眼眶蜂窩織炎等。
1.臨床表現角膜潰瘍多呈孤立的，圓形或橢圓形，灰白或奶白色外觀。
一般潰瘍比較淺表，與周圍正常組織的邊界比較清楚，水腫與浸潤程度較輕，可以引起輕中度的前房反應。
如果潰瘍發展也可産生深基質的膿瘍，甚至角膜穿孔。
2.診斷金黃色葡萄球菌性角膜炎的臨床診斷主要根據病史、典型的臨床表現。
確切的病因診斷要根據角膜潰瘍的細菌培養與鑒定。
3.治療（1）藥物治療目前最常選用的抗生素爲氟喹諾酮類，如0.3%環丙沙星、0.5%氧氟沙星、0.3%諾氟沙星，以及0.5%頭孢甲肟。
（2）手術治療對已出現深層角膜膿瘍或穿孔的患者，在藥物控制的條件下，可行角膜移植。
（二）凝固酶陰性葡萄球菌性角膜炎（圖4-60，彩圖）凝固酶陰性葡萄球菌是以表皮葡萄球菌爲代表的，不産生血漿凝固酶的一類葡萄球菌。
該菌存在於人體體表和粘膜表面，從正常人結膜分離出的正常菌群中60%∼70%爲凝固酶陰性葡萄球菌。
1.臨床表現凝固酶陰性葡萄球菌所引起的角膜炎起病較爲緩慢，多發生在眼局部免疫功能障礙的個體，如局部長期應用糖皮質激素或有反復角膜上皮糜爛及生長不良等。
病變一般比較局限，潰瘍多爲不規則形，範圍小並且淺表，與周邊角膜界限較清楚，可有輕度水腫浸潤。
與金黃色葡萄球菌性角膜炎相比，前房反應較輕。
2.診斷臨床診斷主要根據病史及臨床表現。
病因學診斷需依靠角膜細菌培養與鑒定。
3.治療（1）藥物治療輕度病變可選用一般廣譜抗生素，如氯黴素、紅黴素等。
潰瘍面積較大或有前房反應時應選用氟喹諾酮類抗生素。
（2）手術治療當耐藥菌株感染，藥物治療效果差，或病變遷延不愈，有穿孔傾向時可選擇角膜移植手術。
（三）肺炎球菌性角膜炎（圖4-61，彩圖）肺炎球菌爲上呼吸道常在菌，容易引起眼部感染，如角膜炎、結膜炎、淚囊及淚小管炎等。
該菌是導致匍行性角膜潰瘍的主要致病菌。
值得注意的是隨著近年氨基苷類及新型氟喹諾酮類抗生素的廣泛應用，耐藥肺炎球菌性眼部感染有增多的趨勢，尤其在兒童及老年人。
1.臨床表現角膜病變呈不規則的，局限性膿性潰瘍或浸潤，常伴有前房積膿。
病竈區的後彈力層皺折，可有內皮斑形成。
潰瘍周圍常有中度水腫，其周圍角膜一般比較透明。
早期潰瘍的特點爲病變向某一方向（多爲向中央區方向）發展時，前緣呈潛行性，而對應邊逐漸有癒合趨勢。
肺炎球菌引起的角膜潰瘍起病迅速，可很快向深基質層發展，形成深部膿瘍，甚至壞死及角膜穿孔。
2.診斷相關的危險因素的存在、急性起病、角膜潰瘍的匍行性、前房反應較重等特點有助於診斷與鑒別診斷。
病因學診斷鬚根據細菌學檢查與細菌的鑒定結果。
3.治療（1）藥物治療肺炎球菌對氨基苷類抗生素多不敏感，一般選用青黴素及頭孢類抗生素。
對青黴素過敏時，可選用紅黴素、四環素或環丙沙星及氧氟沙星。
如果有前房積膿、深基質膿瘍或有穿孔傾向時應結合全身應用抗生素治療。
（2）手術治療角膜深層基質膿瘍用藥物難以控制或角膜穿孔時應行角膜移植。
（四）銅綠假單胞菌性角膜炎（圖4-62，彩圖）銅綠假單胞菌屬革蘭陰性桿菌，需氧，對營養要求不高，在多種潮濕環境中如泥土、水、植物中可良好生長，同時又是人體的正常菌群之一，存在於人體的會陰、臍部、腋下、下消化道等。
在各種細菌引起的角膜潰瘍中，綠膿桿菌所致的角膜潰瘍占第一位。
1.臨床表現綠膿桿菌引起的角膜潰瘍，往往有較明確的相關因素，如戴隱形鏡及外傷等。
眼科醫源性感染中，綠膿桿菌性角膜炎時有發生，如熒光素滴眼液污染所致的角膜潰瘍。
綠膿桿菌所造成的角膜潰瘍的特點爲形成迅速，可在24小時內形成深基質的潰瘍或膿瘍。
如未能即時診治，很快導致角膜穿孔，屬眼科急症。
潰瘍區的角膜基質表面可發生凝固性壞死，並附有多量黃綠色的粘膿性分泌物。
前房反應重，炎症早期即有前房積膿。
2.診斷根據病史、急性發病的特點，如角膜潰瘍形成迅速、帶有黃綠色的粘膿性分泌、前房反應重等，可進行初步臨床診斷。
明確診斷需依靠微生物實驗室檢查。
3.治療一般將第三代氟喹諾酮類抗生素作爲首選治療藥物，如環丙沙星和氧氟沙星滴眼液頻繁點眼，每15分鐘一次，連續2小時，以後每小時一次，連續48小時（晝夜不間斷）之後酌情減量。
如果爲重度角膜潰瘍或伴有明顯的前房積膿時，可聯合結膜下注射妥布黴素或頭孢他定。
藥物治療48小時仍不能有效控制炎症的患者應及早手術治療。
（五）放線菌性角膜炎（圖4-63，彩圖）放線菌廣泛存在於土壤、草木等自然界中，部分放線菌以正常菌群的形式存在於人和動物的口腔中。
該菌生長過程中發出細長的菌絲，有時菌絲斷裂後，菌體呈短杆狀或球狀，革蘭染色陽性。
1.臨床表現奴卡氏菌屬引起的角膜炎起病相對緩慢，病程易遷延。
早期表現爲點狀角膜上皮病變，之後在角膜中周部形成基質浸潤。
典型奴卡氏菌性角膜潰瘍底部灰白粗糙，周邊有壞死性邊緣，成花飾狀。
嚴重的病例可形成類似絲狀真菌性角膜潰瘍及膿瘍，並有衛星竈，前房反應性炎症或前房積膿。
放線菌屬導致的角膜潰瘍的特點爲潰瘍表面較乾燥，中央區壞死，潰瘍周邊有溝狀溶解，常伴有虹膜炎和前房積膿，嚴重的病例可形成後彈力層膨出或角膜穿孔。
2.治療奴卡氏菌屬角膜感染的治療首選磺胺類藥物局部和全身應用。
嚴重病例口服強力黴素，如爲耐藥菌株可選用0.5%阿米卡星滴眼和25mg阿米卡星結膜下注射。
放線菌屬引起的角膜感染常選用青黴素局部注射和磺胺或青黴素滴眼，可同時口服碘化鉀。
有角膜後彈力層膨出或穿孔傾向時，可行結膜瓣遮蓋或角膜移植。
（六）鏈球菌性角膜炎鏈球菌常存在于健康人的鼻腔、咽喉部位。
菌體呈球形或橢圓形，直徑約爲0.6∼1.0μm。
鏈球菌按其在血瓊脂培養基上菌落産生溶血現象的不同，可分爲甲型溶血性鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌和丙型溶血性鏈球菌。
由於該類細菌對目前廣泛使用的氨基糖苷及氟喹諾酮類抗生素産生耐藥。
1.臨床表現在鏈球菌導致的角膜炎中，乙型溶血性鏈球菌性造成的角膜水腫、角膜緣充血以及前房炎症反應最重。
甲型溶血性鏈球菌引起的角膜病變往往比較局限，病程進展緩慢，前房反應較輕。
由於鏈球菌性角膜炎對氨基苷類和氟喹諾酮類抗生素耐藥，當臨床懷疑細菌性角膜炎，而應用上述兩類抗生素無效時，應考慮到此類細菌感染的可能。
2.治療原則首選藥物爲青黴素，青黴素過敏時選用紅黴素，也可應用磺胺類藥物。
嚴重的角膜潰瘍可在藥物治療的同時，考慮角膜移植手術。
（七）沙雷門氏菌性角膜炎沙雷門氏菌爲革蘭陰性桿菌，屬於腸道細菌，常存在于土壤、水和食物中。
當眼部組織防禦機能受到損害時引起感染，最多見的爲角膜炎和眼內炎。
造成沙雷門氏菌性角膜炎的誘因有角膜接觸鏡、眼球突出、角膜異物以及長期應用抗生素和糖皮質激素。
1.臨床表現病變可表現爲角膜上皮的糜爛，嚴重者發生角膜大面積的潰瘍。
有些菌株可産生紅色或粉紅色色素，使前房積膿呈紅色。
2.治療原則沙雷門氏菌對氟喹諾酮類及氨基苷類抗生素敏感，一般選用氧氟沙星或妥布黴素點眼，也可選用第三代頭孢類抗生素。
三、真菌性角膜炎（一）鐮刀菌性角膜炎（圖4-64，彩圖）鐮刀菌屬於自然界廣泛存在的腐生性或寄生性真菌，但在無人類活動的自然環境幾乎不存在。
20世紀70年代以來，感染病例有逐年增多的趨勢，在真菌性角膜感染中，鐮刀菌占首位。
1.臨床表現鐮刀菌引起的潰瘍呈污穢的灰白色，邊緣不規則，從潰瘍的邊緣可見白色的絲狀物伸向實質內、前房積膿、膿液粘稠、角膜內皮斑形成，潰瘍的周圍可見衛星病竈及免疫環。
2.實驗室檢查（1）塗片細胞學檢查;（2）病竈區材料分離培養真菌;（3）組織活檢病理學檢查。
3.治療原則（1）藥物治療那他黴素:一般使用1%∼5%眼藥水或5%的眼膏，每日6∼8次點眼。
咪康唑:1%咪康唑點眼液點眼，每半小時或1小時1次。
結膜下注射每次5∼10mg。
全身用藥一般以200mg/次開始，每日3次靜脈滴注。
重症患者可每次用到800mg。
氟康唑:0.2%點眼每半小時或1小時1次。
全身用藥一般以100∼200mg口服或靜脈滴注，每日1次。
二性黴素B:用0.05%∼0.2%二性黴素B點眼，每半小時或1小時1次。
全身用藥一般從0.25mg/kg體重開始，逐漸增量至0.5mg/kg。
特比奈芬:0.1%特比奈芬滴眼，每半小時或1小時1次。
由於鐮刀菌的變異株很多，早期即應該聯合兩種或兩種以上藥物治療。
（2）手術治療對重度患者，在炎症控制的條件下，行角膜移植手術，術後應繼續抗真菌治療。
（二）曲黴菌性角膜炎曲黴菌是一種典型的絲狀菌，在眼真菌感染症中其比例僅次於鐮刀菌，約占全部眼感染症中的10%左右。
1.臨床表現曲黴菌性角膜潰瘍病竈呈硬性、雲霧狀，邊緣呈毛刷狀，可見菌絲從潰瘍中心伸向邊緣實質，常有衛星病竈形成。
潰瘍病竈雖小，但前房炎症反應重，多伴有前房積膿、後彈力膜皺襞、內皮斑、角膜免疫環形成。
2.治療原則氟康唑:對曲黴菌效力較差，但具有副作用少、眼內移行性好及半衰期長等優點。
同咪康唑混合注射，效果相加。
該藥可用做靜脈滴注、結膜下注射、口服及點眼。
咪康唑:抗曲黴菌的效力大於福康唑。
那他黴素:對於角膜真菌感染效果較好。
局部用藥的副作用包括上皮生長障礙、結膜充血及眼瞼炎等。
氟胞嘧啶:作用強，副作用大，採用口服。
二性黴素B:作用強，副作用多，可靜脈滴注、口服或點眼。
對於眼內炎可採取玻璃體腔注藥療法。
一般咪康唑25∼50μg、二性黴素每次 5∼10μg。
藥物治療效果不佳者，可選擇做角膜移植或玻璃體切割手術。
（三）白色念珠菌性角膜炎白色念珠菌引起的真菌性角膜炎，起病一般都與機體免疫功能低下有關。
白色念珠菌性角膜炎約占真菌性角膜炎的10%∼20%。
1.臨床表現多有角膜外傷或免疫抑制的病史。
如長期使用免疫抑制劑或長期使用激素，則應首先考慮酵母菌特別是念珠菌感染的可能。
念珠菌角膜感染初期，病變局限呈境界清楚的圓形，病竈一般局限在角膜基質內，不像絲狀菌那樣向前房內發展形成內皮斑。
進展期病例也可能出現較重的前房炎症，甚至造成前房積膿。
潰瘍使角膜菲薄，但角膜穿孔的情況較絲狀真菌少見。
2.治療原則輕度患者給予0.2%氟康唑或1%氟胞嘧啶點眼，每小時1次。
氟康唑1ml結膜下注射，每日 1∼2次。
伊曲康唑100∼200mg，每晚睡前口服1次。
中度患者可加用1%咪康唑點眼，每小時1次。
氟康唑100mg靜脈點滴，每日1∼2次，角膜潰瘍局部用5%碘酊燒灼，每日1次。
重度患者可加用5%那他黴素點眼，每小時1次。
控制炎症的同時，行角膜移植手術。
四、阿米巴性角膜炎（圖4-65，彩圖）棘阿米巴多見於受糞便污染的土壤或水源中，有滋養體期和包囊期。
滋養體是棘阿米巴的活動形式，爲長橢圓形，直徑爲15∼45μm。
在適宜環境下表面伸出多數棘狀突起，稱爲棘狀僞足，無鞭毛型，以僞足緩慢移動。
通常依靠細菌等微生物爲食物，以二分裂方式進行繁殖，繁殖周期平均約爲10小時（6∼24小時）。
當環境條件不適宜時，滋養體變小，分泌生成厚的雙層囊壁，形成包囊。
包囊類圓形，直徑爲10∼25μm，內壁光滑爲多邊形，外壁常皺縮狀，內外相接處形成棘孔，是包囊代謝的通道。
包囊對外界環境的抵抗力極強，對一般抗菌藥物、氯化物、化學消毒劑等均不敏感。
包囊甚至在自然環境下可以生存數年。
1.臨床表現絕大多數爲單眼受累，個別患者也可雙眼發病，起病一般比較緩慢。
炎症早期主要表現爲角膜上皮的不規則，上皮粗糙或反復上皮糜爛，有時可表現爲假樹枝改變。
患者常有明顯的眼痛，其程度往往超出體征，形成“症狀與體征分離”現象。
隨著病情發展，炎症逐漸侵及基質層，逐漸形成角膜前基質層的斑狀、半環狀或環狀浸潤，有些病變類似於盤狀角膜炎的改變。
部分患者可有放射狀角膜神經炎。
如未得到及時診斷與治療，角膜浸潤很快發展成角膜潰瘍，基質膿瘍，並有衛星竈形成，前房積膿，嚴重者發生角膜壞死穿孔。
如果角膜潰瘍累及到角膜緣，常導致角膜緣炎，甚至鞏膜炎。
2.治療（1）藥物治療角膜上皮病變階段的患者應用0.02%氯已啶滴眼液，0.5%新黴素滴眼液，0.4%甲硝唑滴眼液聯合治療，每小時滴眼1次，連續用48小時。
之後次數逐漸減少，總療程不應少於6個月。
同時口服伊曲康唑100mg，每日2次，連續7∼10天，或口服甲硝唑50∼100mg，每日3次，連續7∼10天。
應用藥物的同時，進行角膜病變上皮的刮除，既可以清除病變組織和病原蟲，又有利於藥物的滲透。
進展期的患者，除局部滴眼藥外，需增加結膜下注射0.5%甲硝唑0.5∼1.0ml，每日1次，連續3∼7天，但應注意少數患者可發生結膜局竈性壞死，如發現應立即停用。
角膜潰瘍局部用5%碘酒或1%龍膽紫燒灼。
全身應用0.5%甲硝唑100ml靜脈輸液，每日1次，連續3∼7天。
（2）手術治療如果局部與全身治療後，炎症不能有效控制，或角膜膿瘍面積較大，或角膜潰瘍達到深基質層，並前房反應重，應在藥物治療的基礎上，考慮手術治療。
根據病變的程度可選擇板層角膜移植或穿透性角膜移植。
手術後局部仍應給予抗阿米巴藥物治療半年以上，防止復發。
五、病毒結膜炎流行性角結膜炎（epidemic kerato-conjunctivitis）是一種傳染性較強的眼病，可以流行也可散發，起病較迅速，雙眼發病，常侵犯角膜上皮及上皮下組織。
臨床目前無明確有效的治療藥物。
腺病毒爲分佈十分廣泛的雙鏈DNA病毒。
引起流行性角結膜炎的有10個血清型（8，3，7，4，12，11，15，19，37及42型），以8型爲主。
該病毒容易通過眼—眼及手—眼途徑傳播。
1.臨床表現急性發病，潛伏期爲5∼12天，一般爲1周。
多雙眼同時發病或先後發病，主要症狀爲眼部明顯的刺激症狀，異物感，眼刺痛、畏光及水樣分泌物增多等。
主要體征有結膜中重度充血，結膜多量濾泡形成，嚴重時眼瞼水腫、結膜水腫、假膜形成。
極少有結膜下出血，耳前淋巴結多腫大壓痛。
其特徵性的改變爲發生結膜炎的同時角膜明顯受累，表現爲角膜上皮及上皮下的點狀炎症，或上皮下及淺基質層點狀、小圓形浸潤，大小約0.5∼1.5mm，數量十數個至數十個不等。
多爲散在分佈，也可成簇，往往表現爲浸潤區上皮水腫隆起或壞死脫落，熒光素染色陽性，角膜知覺下降，極少發展成角膜潰瘍。
但偶有角膜水腫及後彈力層皺折，虹膜呈刺激性充血改變。
患者視力呈不同程度下降。
浸潤吸收後留下的上皮下或淺基質的混濁可持續數月，甚至數年。
兒童患者常伴全身症狀，如發熱、乏力、腹瀉、咽痛等。
2.診斷根據急性起病，明顯的結膜充血水腫，角膜上皮及上皮下浸潤和耳前淋巴結腫大等臨床表現即可診斷。
3.治療目前尚無明確有效的治療腺病毒感染藥物。
可試用干擾素眼液，病毒靈眼液治療。
可應用眼表面潤滑劑或人工淚液藥物治療角膜病變，並緩解症狀。
上皮癒合不良者，可選用表皮生長因數眼液促進上皮修復。
孫旭光