2011/01/14
第五章 準分子雷射原位膜磨鑲技術 - 第六節 手術併發症及其處理 二、 手術後併發症及處

第五章 準分子雷射原位膜磨鑲技術 / 第六節 手術併發症及其處理 二、 手術後併發症及處

第六節 手術併發症及其處理

二、 手術後併發症及處理

1. 感染(infection) 角膜感染非常少見,發生率約為0.1%∼1.6%,為嚴重併發症。可表現為角膜瓣下尤其是近角膜瓣邊緣灰白色浸潤,邊界模糊,嚴重者可逐漸擴大,甚至形成潰瘍。同時,病人可出現不同程度的畏光、流淚、眼疼等症狀。

原因:
•醫源性(手術室環境、器械、敷料及操作)
•病人自身因素(結膜囊帶菌、單皰病毒性角膜炎、流行性角結膜炎、鄰近器官炎性病灶,抵抗力及免疫力低下)
•外界環境(手術後接觸污染的環境,如游泳、公共浴池)

病源:
•細菌感染
•病毒感染或病毒性角膜炎複發
•真菌感染
•棘阿米巴感染

預防:
•重在預防(手術室及器械的消毒、無菌操作)
•術前如發現有明顯的瞼緣炎、結膜炎、淚囊炎應給予適當的治療後再實施手術
•手術前、後常規點用抗生素眼藥水
•手術中避免過度沖洗而使穹窿部雜質進入層間,增加感染的機會
•術中應徹底沖洗層間異物
•術後提醒病人眼內避免進髒物、異物,不要接觸可能造成感染的環境(如:游泳池、公共浴池等)

處理:
•感染一旦發生,需積極搶救,局部應用廣譜抗生素、抗病毒及抗真菌類藥等
•必要時將角膜瓣掀開,做細菌培養,徹底沖洗
•眼部及全身應用敏感抗生素

2. 欠矯(undercorrection) 手術後早期即有近視殘留,表現為:遠視力欠佳、眩光、重影,但近視正常。
原因:
•多見於>10D的高度近視
•術中配合欠佳
•對雷射欠敏感或基質含水量高(如:水腫)

預防:
•囑病人術中積極配合
•術中隨時吸乾基質表面過多的水分

處理:
•早期可適當增加局部激素的用藥量
•暫先配戴眼鏡(手術1週後)
•3∼6個月後視情況補充治療

3. 過矯(overcorrection)
原因:
•多見於超高度近視
•手術時間過長,角膜基質乾燥
•組織對雷射過於敏感(如年齡大者)

預防:
•對超高度近視,可考慮分兩次手術,首次手術應留有一定度數的近視,以免過矯,寧欠毋過
•盡量縮短手術時間
•對年齡大者及從事近距離工作的職業,應考慮保留部分近視度數

處理:
•手術1週後(傷口反應基本穩定),即立即停用局部激素
•手術6個月後待屈光度穩定,可行遠視性LASIK
•術後1個月在層間行PTK
•半年後在角膜瓣表面行鈥雷射切削(6mm或7mm處)

4. 散光增加(induced astigmatism)
術後散光度較術前增加>1.00D
原因:
•與所矯治的屈光度呈正相關,度數越高發生率亦越高
•雷射切削時間過長
•術眼注視不良,造成偏心切削
•角膜瓣位置不良
•雷射光束能量不均勻
•角膜瓣下上皮內生
•不規則、不良角膜瓣

預防:
•術前囑受術者做注視訓練
•術前應檢測雷射光束能量是否均勻
•術中正確定位避免偏心切削
•正確製作及重定角膜瓣

處理:
•手術6個月後,經試鏡矯正視力提高者,可行補充雷射治療

5. 角膜瓣丟失(loss of flap)
原因:
•多發生於游離角膜瓣
•術後眼部外傷

預防:
•如發生游離瓣需認真重定,待粘附牢固後再讓病人離開
•避免術後發生眼外傷

處理:
•如能找到脫失瓣,經清潔沖洗後,用抗生素眼液浸泡後重定,需用10∼0尼龍線間斷縫合固定,4∼6週後拆線。
•如瓣已脫落丟失,對於近視矯正病人可讓暴露的角膜基質床面自然形成上皮面,如果沒有明顯的霧狀混濁形成,也同樣可獲得滿意的視力結果,如果有明顯的haze形成,則應等穩定後作準分子雷射治療性角膜切削術。而對於遠視矯正病人,則應及時移植板層角膜,至少等一年以後,角膜地形圖檢查結果穩定,再考慮補充屈光手術,如RK、AK及ALK等。

6. 角膜瓣部分混濁(partly corneal opacity) 見彩圖5-12。

原因:
•部分角膜瓣過薄仍行雷射切削
•角膜瓣蒂部被切削

預防:
•如遇角膜瓣過薄,應絕對避免繼續行雷射切削
•術中注意保護蒂部不要被雷射切削

處理:
•如遇角膜瓣過薄,應終止手術,待傷口癒合後再次製作角膜瓣
•如出現蒂部混濁,多有不對稱散光,需重做角膜瓣,加以矯治,但很難達到非常理想的結果

7. 角膜上皮內生(epithelial ingrowth)
角膜上皮內生發生率約2%,多手術後幾週內發生,可見角膜瓣邊緣層間發生多發小巢穴細胞團或一片半透明的物質,多位於邊緣,裂隙燈顯微鏡下可見乳白色顆粒狀沈積,有時還伴有角膜瓣邊緣浸潤,但多為自限性,不會造成任何視力損害,可不用處理,見彩圖5-13;部分自瓣的周邊向中心放射狀生長,且生長迅速,侵及視區影響視力,並產生散光,彩圖5-14,位於角膜上皮與植入上皮間的基質易壞死而溶解。

原因:
•角膜瓣錯位扭曲
•角膜瓣中央破裂
•角膜瓣過薄
•術後反應重,角膜瓣水腫

預防:
•盡量避免形成薄角膜瓣
•術中盡量減少對組織的過多操作
•角膜瓣嚴密復位

處理:
•如可自限則不需再手術
•超過2mm、危及視力且散光增加或為進行性者均應盡快處理,從而避免基質溶解,將瓣掀開,清理角膜瓣側及基質床面的上皮細胞(機械、化學、藥物、雷射等),然後仔細復位。

8. 角膜上皮植入(epithelial implantation)
層間出現灰白色奶油樣半透明圓點

原因:
•有上皮細胞脫落
•手術器械將上皮細胞帶人層間
•瓣下沖洗不徹底

預防:
•避免碰傷上皮細胞
•避免使用過多的表麻劑
•不要將接觸上皮細胞的器械伸入層間
•瓣下徹底沖洗

處理:
•瓣下沖洗
•瓣下刮除植入的上皮

9. 眩光及夜駛困難(night glare) 與PRK相比,相同切削直徑及深度的LASIK,術後眩光、光暈及單眼多視症的發生率要明顯減少。這可能與切削區表面覆蓋著角膜瓣有關,使切削區邊緣產生一個緩沖帶,提高視網膜的成像質量。
原因:
•與瞳孔大小有關,由於在較暗的環境下,瞳孔較大,此時瞳孔區超出了雷射切削區,在切削區邊緣及交界處存在一不平滑的光學介面,屈光度有著明顯的差異從而形成與中央不等的屈折力及像差所致。
•與雷射切削的光學效果有關,如偏心切削、切削視區過小
•與切削深度有關

預防:
•在保留有安全的角膜厚度的同時,盡量擴大雷射切削區(尤其對瞳孔較大的受術者)

處理:
•如為偏心切削,可用弧形切口來擴大中央切削區,嚴重者可用反向對應點處為中心進行補充切削。
•如為視區過小,可考慮再手術擴大視區。
•對症狀較輕者,可加強用眼訓練,以增加瞳孔擴約肌的收縮力。
•對早期術後病人,可考慮在必要時點用低濃度匹羅卡品目水來改善症狀。

10.屈光回退(regression)
特點:
•比PRK發生得快,且局部應用激素反應不明顯
原因:
•與所矯治的屈光度數有關,度數越高,回退率亦越高
•與切削過深,引起角膜後表面輕度膨隆有關
•與受術者個人體質有關,如與術後角膜上皮過度增殖、膠原沈積角膜基質重塑(remodeling)有關。
•回退現象有時是由於原近視度數發展所致(應注意區別)。

預防:
•手術後留有安全的角膜厚度
•手術後點用激素類目水

處理:
•手術後早期可加點激素類藥
•在角膜厚度允許且確保無角膜後膨隆的情況下進行補充雷射治療

11.角膜瓣溶解(corneal flap melting) 見彩圖5-15。
常表現為視物模糊、畏光及疼痛感
原因:
•有進行性上皮內生並伴有薄角膜瓣時易發生瓣溶解
•過度組織操作

預防:
•如有進行性上皮內生應盡早清除

處理:
•盡可能保留組織
•用接觸鏡可減輕症狀
•對嚴重者必要時可去除角膜瓣(因角膜瓣本身無屈光力);有條件者可考慮行板層角膜移植(ALTK)

12.激素性高眼壓(corticosteroid hypertension)
發生率遠遠低於PRK,約為1%
原因:
•長期局部應用激素,部分病人可導致眼壓升高

預防:
•盡量減少激素的用量及時間
•定期測量眼壓

處理:
•停用激素,或同時給以β受體阻滯劑,眼壓較高時,按青光眼處理。

13. 層間沙漠反應(sands of Sahara syndrome)
出現在手術後早期,表現為層間出現灰白色細小點狀滲出物,多位於瓣周邊部,嚴重者為瓣下廣泛受累,這種炎症反應可於手術後一天發生,至手術後第五天達到高峰,以後逐漸消退,多不影響視力及手術效果,局部點皮質類固醇眼液可控制其進展。
原因:
•有人認為是一種典型的多形核白細胞炎性反應,是手術過程中抗原或毒素進入層間所引起的急性反應如:
•麥氏腺分泌物
•革蘭氏陰性抗原(清潔器、壓力鍋、超聲器內滯留液)
•反復使用的管子
•刀頭或刀片上的鏽

預防:
•術前充分沖洗結膜囊
•充分清潔手術器械及有關容器
•術後層間充分沖洗

處理:
.局部應用激素及抗生素,一般1週後即逐漸消失

14. 中央島(central islands) 見彩圖5-16,彩圖5-17。

為LASIK較常見的術後角膜地形圖異常
定義:•準分子雷射術後角膜地形圖中央區出現>lmm範圍之角膜屈光度高於鄰近組織1D以上之島嶼狀區域

特點:•不易消失(而PRK術後的中央島則隨時間會逐漸減輕或消失)

原因:
•手術中組織氣化,形成中央氣流,雷射光束中央能量衰減
•雷射波震盪,沖擊角膜液體向中心流動
•角膜中央淺層組織水化程度高於周邊

預防:
•改進雷射的軟體設計及工作模式
•術中隨時吸乾基質床表面
•雷射切削過程中,避免連續切削,應有所停頓

處理:
•將瓣掀開,抗中央島雷射補充治療

15.偏心切削(eccentric ablation) 見彩圖5-18,彩圖5-19。

即光學切削區中心與瞳孔中心未重合,尤其是偏差在lmm以上者,可導致散光、眩光及重影,其視覺損傷的程度與偏心的程度及矯正屈光的深度成正比。
原因:
•由於LASIK術中,病人所看到的眼球固定指示光源清晰度較PRK時差,這是由於瓣下角膜基質床面相對較角膜表面不平整,可致光線散射而影響在視網膜上的成像質量;或受術者不合作,不能很好注視
•眼位或頭位不正確,如眼球上轉,向下偏離中心
•術前應用縮瞳劑,向鼻側偏移
•瓣切開不完全,向顳側偏移
•醫生對位不良
預防:
•為使眼球固定指示光源更加清晰,便於病人注視,可適當減弱照明燈亮度
•受術者過於緊張時,可服用少量鎮靜劑,以緩解焦慮
•因不同雷射機系統的注視裝置不同,醫生應告知受術者術中應注視什麽
•切削前要檢查一下病人的位置(頭及眼的位置)
•術中應在手術顯微鏡下嚴密監視術眼的眼位,如有偏移,需及時調整。
處理:
•如欠矯,可再次手術,切削時可參考角膜地形圖的情況
•如不欠矯,可於偏離的反向子午線且距離相等處為中心,做同等量的切削
•相反子午線周邊部角膜弧形切開

16.不規則散光(irregular astigmatism) 大多數不規則散光於2∼4週後消失,有顯著不規則散光可導致最佳矯正視力下降。
原因:
•偏心切削
•瓣缺陷所致(瓣形成不理想、瓣皺、遊離瓣對位不良等)
預防:
•手術技巧至關重要,可減少發生率
處理:
•PTK後PRK
•角膜地形圖引導(輔助)的準分子雷射治療系統,可重塑角膜表面

17.繼發角膜膨隆(corneal ectasia) 見彩圖5-20,彩圖5-21。
原因:
•接受手術者角膜薄且屈光度深者
•具有圓錐角膜體質者
預防:
•安全切削量:
* 保留角膜厚度不應少於400μm
* 切削深度+瓣厚≦1�2原角膜厚度
* 角膜床厚最好應>250μm
•術前嚴格篩選圓錐角膜
處理:
•暫先觀察,如無發展則對症處理
•嚴重者可按圓錐角膜進行處理

18. 角膜瓣蒂部被切削(ablation of nasal edge flap)
可導致不規則散光及出現像偏心切削的效果
原因:
•角膜瓣過小
•角膜瓣偏離中心(偏顳側)
•不完全角膜瓣
預防:
•術中用虹膜恢復器或濕的吸血海綿保護蒂部
處理:
•如術後出現蒂部混濁及散光,待半年後重新做一更大直徑之角膜瓣,按角膜地形圖進行修整

19.角膜瓣錯位、皺褶(corneal flap folds)
原因:
•角膜瓣蒂過小
•角膜瓣過薄
•角膜瓣過厚
•切削面不平整
•角膜瓣邊緣不規則
•術後揉眼、外傷
預防:
•在去除開瞼器前要檢測一下瓣附著情況,即用器械壓迫周邊角膜時,將有一個槽很容易延伸至瓣上即是角膜瓣附著牢固的指征
•讓病人術後等待15∼20分鐘後在裂隙燈下檢查角膜瓣的復位情況
處理 :•
如很輕微,僅在裂隙燈後照法檢查才可查出,無BCVA下降及散光者,可觀察而不作任何處理
•如皺褶較嚴重或位於光學區,有BCVA下降並產生不規則散光者,應盡早(1個月內)將瓣掀開重新復位

20.角膜混濁(corneal opacity)
原因:
•角膜瓣邊緣微角膜切開刀切過前彈力層處可見很輕的haze反應
•過薄角膜瓣
•不明原因的中央區層間混濁水腫
預防:
•應避免形成薄角膜瓣
•避免過多的手術操作
處理:
•見薄角膜瓣的處理,嚴重者可行ALTK
•點用高濃度激素抑制水腫反應

21.最佳矯正視力下降(loss of best corrected visual acuity) 通常用術後最佳矯正視力(BCVA)較術前下降2行及以上的眼比例來反映屈光手術的安全性,比例越高則安全性越差。LASIK的發生率遠遠低於PRK。
原因:
•不規則散光
•過矯
•角膜瓣皺褶
•中央島
•偏心切削
•圓錐角膜
•繼發眼底病變(黃斑出血、網脫)

處理 :
•找出原因,針對原因進行處理

22.角膜上皮剝脫、糜爛(epithelial defects and erosions)
可見角膜表面點狀上皮脫落、糜爛
原因:•可能與術後角膜神經營養不良有關
處理:•不需特殊處理,可點用角膜營養液

23.角膜中心色素沈著(central corneal pigmentation)
近視術後於角膜中央可見一點狀鐵秀沈著,而遠視則為一環狀沈著

原因:
•淚液中的鐵離子沈著
•可能與角膜形態改變有關   
 
處理:不影響視力,無需處理
(它是角膜是否做過屈光手術的重要標誌)