第2章 眼科常見Q&A / PART1 眼睛疲勞Q&A
PART 1 眼睛疲勞Q&A
（文�麥令琴醫師）
Q：眼睛老是乾乾癢癢的，醫師說我可能是乾眼症患者，可是為什麼會得乾眼症呢？
A：眼睛乾澀、畏光、溢淚、異物感、刺痛、張眼困難、眼睛癢、眼睛不適等，其實都是一種病態的結果，所以稱乾眼症之為「症」，因為我們對這個病的症狀較了解，而致病的原因卻仍然在摸索中。造成這些症狀的原因包羅萬象，包括眼科各種疾病，簡單如配戴隱形眼鏡，嚴重者如視網膜剝離，均可造成乾眼的症狀。例如：視網膜剝離的病患經過手術鞏膜扣壓術治療後，由於結膜部分不平整及結膜杯狀細胞受傷，引發淚膜不平均及黏液層不足，進而引起乾眼症；又或青光眼患者經常點用含防腐劑的青光眼用藥，這些防腐劑對角膜表皮細膜造成毒害後，形成角膜炎及乾眼症狀；又或隱形眼鏡長期配戴造成角膜感知神經疲乏，角膜神經敏感度低下，引起淚腺神經刺激不足的淚水分泌不良等。
所以乾眼症的形成原因非常繁多，一般眼科共識大約分為淚水分泌不足型及淚水蒸發過多型。而淚水分泌不足型又可分為原發型之修格蘭氏症（Sjogren Syndrome），次發型之修格蘭氏症，及非修格蘭氏症之淚水分泌減少，淚腺機械性阻塞，藥物影響之淚水分泌減少，神經性之淚水分泌減少。淚水蒸發過多型又細分為內因型之眼瞼發炎造成油脂缺乏，眼瞼結構不完整造成閉合不良，淚膜保護不足。外因性有環境惡劣的蒸發過快，隱形眼鏡與淚膜競爭水分子導致促進蒸發，電腦終端機症候群之眨眼次數過低造成蒸發過多等，林林總總，不勝枚舉。因此奉勸有乾眼症的患者應找專業眼科醫師做乾眼症原因分析，方有治癒的可能。
Q：乾眼症患者可以做屈光手術嗎？
A：乾眼症被認為是進行屈光手術之禁忌症之一，原因是屈光手術如LASIK，手術中會切割角膜，製造角膜瓣。這一個動作將造成角膜前端的神經分布遭到破壞，破壞後之角膜神經需要數個月至數年方可再生，在這段期間缺少神經分布的角膜將無法產生適當刺激回饋給淚腺，得不到神經刺激的淚腺因而減少分泌，造成水分分泌不良之乾眼症的加劇。因此一般屈光手術前，醫師均會為病患測量淚水分泌（Schirmer test），分泌少於5mm臨界值即為乾眼症患者，較不適合做LASIK這一術式，但並非所有的屈光手術都不適合，此時應與醫師討論如何做適當的調整，達到兩全其美的目的。一般可做以下幾點之調整：
首先針對乾眼症做治療，將眼表層各種引起乾眼症之發炎反應減至最輕，淚液層補水充足，油脂層做眼瞼清潔，服用四環黴素，以改變油脂層成分，讓分泌正常化。黏液層方面可使用cyclosporine-A環孢黴素，增加杯狀細胞之存活率。經過一段時間積極治療後，淚液分泌正常化，再進行屈光手術，此時術後引起乾眼症併發症的機率可大幅減少。
在手術方式上做更改。若病患乾眼症嚴重，又不願意花長時間點藥治療，則做屈光手術時採用Epi-LASIK之術式，或採用Intralase超薄Sub-bowmen flap的方式進行，也可減少切割到角膜表層神經纖維；又或盡量減少切割神經纖維之量，此種辦法也較適合乾眼病患。所以乾眼症病患並非絕對不可接受屈光手術，而是要多與手術醫師溝通，採用最適當的方式進行。
Q：塞淚管的手術到底安不安全？是否真的有效呢？
A：嚴格來說，淚小管栓塞術以現階段的治療已不算是一種手術，應該算是一種處置，因為從前那種使用電燒把淚小管內皮黏膜燒灼，使其永久性栓塞的方式已經不再使用。目前的淚小管栓塞術都是使用淚管塞，利用不同材質之淚管塞置入淚小管中，減少淚水經由淚小管排出，以達到保存淚水於眼眶中，減少水分流失，進而改善乾眼症。目前使用的淚管塞材質可分可溶性及不可溶性，可溶性又可細分為短效性如兩週溶解，及長效性如一個月至三個月溶解。也有一些淚管塞可在人體溫度下改變型態，達到更容易置放及完全栓塞的效果。
所以若採用可溶性淚管塞置入，安全性非常高。由於材質於兩、三週便會自行溶解排除於無形，因此使用至今，未見有醫學報導提出產生不可逆之後遺症。而若採用永久性材質之淚管塞，則有醫學報導提及因做成淚管不通，淚小管或淚囊內因細菌囤積而引起淚囊炎，致需動手術作淚囊蓄膿之引流。但一般若早期發現，也可使用抗生素或用生理食鹽水做淚管沖洗術，把栓塞物推掉，問題即可解決，因此淚小管栓塞術為相當安全的眼科處置。臨床效果方面，則要看病患的乾眼症是什麼原因造成，若為水分分泌過少型或蒸發排泄過多型，做栓塞均有保水防乾效果，建議病患從短期可溶性淚管塞Collagen Plug做起，較能了解治療效果又不致造成副作用。
Q：什麼叫電腦終端機症候群（Computer vision syndrome）？是造成眼睛疲勞的主因嗎？
A：眼睛疲勞在眼科的專有名詞稱之為「Asthenopia」，病理學診斷編碼為ICD368.13。主要症狀有視力模糊、複視、眼紅、刺痛、怕光、酸澀、砂粒感、異物感、乾澀、頭痛、眼眶痛、頸背痛、顏色感覺錯亂、視物效率下降等，以上這些症狀也正是現代電腦一族的眼睛寫照。美國的國家職業健康安全局早在10年前即已提出此一問題，點出電腦使用者為眼睛疲勞的高危險群，原因有三：
一、電腦終端機使用者易有長期固定定視一焦距，而且為近焦距，造成屈調過當、屈調緊張，幫助屈調的肌肉長期處在過度緊張及收縮狀態下，形成肌肉疲勞，引起眼眶痛、頭痛、視力模糊、對焦不良、對焦效率下降，甚至引起複視、眼肌平衡失調等問題。
二、長期面對電腦終端機專注工作，會減少大腦的眨眼反射動作，眨眼次數減少的後果，就是淚膜蒸發速度增加、淚液減少、淚液滲透壓增加，造成乾眼症，進而有眼睛紅、刺痛、怕光、溢淚、痠澀、砂粒異物感、乾澀等症狀。
三、眩光（Glare）及電腦終端機螢幕不當反光，會減少閱讀體的清晰度、對比及易讀性，造成大腦長期閱讀時的認知困難，並引起頭痛及認知率降低。
因此電腦終端機症候群的治療可分為「乾眼症的治療」及「屈調治療」。
乾眼症治療可以利用電腦軟體之定期關機增加休息次數，改善環境避免過乾，調整終端機位置以降低眼瞼張大程度，以達到減少淚水蒸發，點用人工淚液補充水分、淚小管之栓塞減少淚水排出等。
屈調治療即為正確的驗光配鏡，配用電腦終端機前使用的專用眼鏡。若本身有隱性斜視，可進行手術或配眼鏡矯正。盡量減少眩光及不當反射的發生，注意工作環境的光源方向，採用優良低散射的螢幕式終端機，配用抗反射散射的保護膜，減少室內不正確之射入光源等，均可對電腦終端機症候群有良好的改善效果。
Q：經常使用人工淚液好嗎？在什麼情形下使用較好？
A：市售人工淚液林林總總，到底用哪一種比較好？用與不用之間的取捨為何？相信是許多眼睛感到不適，但又未有明確診斷為乾眼症患者常有的問題。其實淚水肩負的責任非常重大，除了提供眼睛保濕外，還有清洗眼球表面、潤滑眼皮與眼睛間的摩擦，為眼球提供抵抗力、養分、維生素、氧氣等等。好處不勝枚舉，也只有精巧如眼球淚腺的生物性分泌才能產生如此多樣性的成分，並給予各成分適當的調節，因此要說人工淚液可用來取代淚水是絕不可能的。
從醫療立場看，點用人工淚液只是在做症狀的治療，缺什麼就盡量補充什麼，因此人工淚液的點用就得先找出乾澀疲勞的乾眼症病患缺少什麼。有些乾眼症病患是缺乏油脂層，水分不斷蒸發流失，此時點用含油性的人工淚液，如REFRESH ENDURA，可以適當補充油脂層，減少蒸發，保存病患本身分泌的淚水，症狀就會改善。若此時誤認為是水分缺乏而頻繁點用含水性高的人工淚液，不但蒸發的問題不見改善，更把淚腺上正常的淚水沖刷走，取代的是不含維生素、不含生長激素、不含生物蛋白、缺乏抵抗力的人工淚液，造成角膜養分失調，細胞生長不佳等不利因素。甚至更糟糕的是，頻繁點用含防腐劑的人工淚液，不但不會改善眼球症狀，甚至越點越嚴重刺激眼球，進而引發角膜炎。
因此舉凡眼睛乾澀，要點用人工淚液或隱形眼鏡潤濕劑，均應先請教眼科醫師，請眼科醫師幫忙做乾眼症成因分析，看到底是淚水不足、蒸發太快、淚水成分不正確或是含太多的發炎物質。得到正確診斷之後，再請眼科醫師針對不同狀況加以補充，病症得以緩解的機率比較大。
Q：為什麼眼科醫師診斷為乾眼症，但我經常突然流眼淚？這種乾眼症點人工淚液有效嗎？
A：許多病患除了抱怨眼睛乾澀外，也會抱怨眼睛常常不正常的大量分泌淚水，令情況尷尬不已。這種不該流眼淚時大量分泌，正常淚液又沒有分泌足夠的現象，為乾眼症門診中病患常見的問題。原因主要是淚水分泌失調。淚水調節功能因淚膜長期受損，基礎分泌不足，淚液在淚膜上分布不平均，又或杯狀細胞長期乾澀缺氧，已無力分泌足夠之黏液，讓淚水分布不能持久，角膜易在乾燥地區受損破裂，破裂後受刺激的角膜引起角膜神經回饋中樞神經的刺激增加，讓淚腺反射性的排出淚水，才又會有大量流淚、溢淚之症狀。這種杯狀細胞不足的情形，可用Cyclosporine-A（環孢黴素）眼藥水給予治療。
文獻記載，Cyclosporine-A的使用可以讓結膜上的杯狀細胞膜增加數倍之多，對上述的乾眼症患者是一大幫助，經門診治療後，大部分的乾眼症病患也得以改善眼睛乾澀、刺痛的情形。但Cyclosporire-A並非人工淚液，而是醫師處方用藥，此時人工淚液的治療可作為輔助用藥，採用低滲透壓的人工淚液可以減少炎症的發生，進而為杯狀組織提供一個較有利的環境生長，對乾眼症病患的眼睛健康較有幫助。
Q：眼科醫師告知我是水分不足的乾眼症，我應該如何點用人工淚液？
A：若為單純的淚液水分層缺乏時，應該點用哪些人工淚液較有效果？基本上目前市售的人工淚液都提供水分的補充，但病患若點用等滲壓的生理食鹽水有效嗎？答案是否定的。因為單純點用一滴生理食鹽水，水分會在數秒鐘內經由淚小管排出，與眼睛的接觸時間短暫，實在幫助不大，更會把本身淚液內所含的維生素、抗體、生長激素等必需物質一併帶走，因此這種做法不被眼科界認同。因此市售的人工淚液會加上黏稠劑，適當的黏稠劑劑量有助人工淚液在眼球內停留的時間，達到保水、保濕的效果。但過多的黏稠劑會造成視線模糊，因為這些黏稠的淚水留在角膜表面會形成不規則的淚膜，影響光學路徑，造成視線模糊。一般市面上販售黏稠度較高的人工淚液，如Celluvisc, Vidisic Gel等製品，點用後會造成1030分鐘不等的視力不穩定，因此眼科醫師一般都會建議病患睡前或較不需要使用眼力時點用。一般的病患也不建議使用太稠的人工淚液，因為這些加入的成分會在眼瞼邊緣或睫毛上形成一些結晶硬塊，反而對角膜表皮造成摩擦，易造成機械性損傷及異物感。
因此如何選擇黏稠度適當的人工淚液，又含正確成分，對乾眼症有治療保護效果，此時就應找專業的眼科醫師討論，而不是於坊間隨便購買，拿自己的眼睛當成做實驗的白老鼠。
Q：乾眼症病患可以戴隱形眼鏡嗎？日拋型隱形眼鏡有比較好嗎？
A：目前造成乾眼症的原因，國際間各眼科醫學會均已開始主張長期慢性炎症易引起乾眼症的發生。因此長期配戴隱形眼鏡，除可能因角膜破損引起的角膜細菌感染、潰瘍腐爛外，也易引起一些慢性的過敏或異物反應，這些慢性炎症及其引起的炎症環境，對角膜表皮細膜及分泌淚液的副淚腺細胞、結膜上的杯狀細胞均是不利的。因此眼科界都不贊成患有乾眼症的病人配戴隱形眼鏡，若病患本身有乾眼症，又忽略病症的進展不予處理，繼續配戴隱形眼鏡，此時因乾眼、淚水分泌不足，又未能在角膜及隱形眼鏡間作充分的滋潤，乾澀的眼球與鏡片長期摩擦情形下，很容易造成角膜破損，而破損的眼球對細菌、病毒、亞米巴原蟲等的抵抗力均將大幅降低，一旦碰到病原，可能隨即致病，此時再停戴隱形眼鏡已來不及了。
使用日拋型隱形眼鏡是否對乾眼症患者較有利？答案是正面的，因為日拋型鏡片每天更換，較不易沉積發炎的細胞、炎症蛋白物質等，因此長遠來說較不會引起慢性炎症過敏反應、淚水環境較清潔健康，患者的乾眼症較不會惡化；但隱形眼鏡畢竟仍然是異物，材質引起的異物反應及機械性摩擦對眼球的影響仍是不可輕忽，所以建議乾眼症患者不可再嘗試戴隱形眼鏡，以免一再對眼球造成傷害。
Q：看電腦的時間有沒有限制？多久時間對眼睛比較不會有危害？
A：隨著每個人的抵抗力、視力調節功能、屈光度數不同、淚水分泌多少、眨眼次數不同的差異性，每個人看電腦多久會造成眼睛疲勞、多久會造成永久性的視力減退，並沒有一定的標準答案，目前文獻也少有記載。然而看電腦過度造成乾眼症及近視增加卻是醫師於門診經常遭遇到的問題。坊間也有人提出電腦螢光幕的眩光對閱讀不利，易造成眼睛疲勞的說法。但若說乾眼症是一個廣泛的診斷，那麼眼睛疲勞（eye fatigue）又比乾眼症更廣泛，舉凡眼睛的任何一條肌肉使用過多、眼睛任何一個腺體分泌不良、眼睛任一機械性結構出問題，都可以造成眼睛疲勞的不舒適感。因此看電腦多久該休息這種大哉問，眼科醫師並沒有標準答案，因為答案因人而異，尤其在沒有看到病患前就提供一個數字，更有誤導病患的嫌疑。眼科醫師頂多只能提供一個大方向，例如，出現眼睛疲勞、乾澀等警訊，是身體提醒你該休息了，此時眼睛已經缺乏一些元素，就好比車子引擎缺乏機油，是需要補充的時候了。若是不去聆聽身體的訊息，繼續使用的話，車子引擎會過熱磨損，眼睛也會發炎破損、近視、視力減退。
因此正確的做法是，使用電腦時，若感到眼睛疲勞，應馬上停止工作及休息，並記錄使用電腦時間的長短，下次工作時不應超過這個工作時間，並記得減少15至20分鐘。提早休息，預防才能勝於治療。
Q：眼睛疲勞時，為什麼會有痠澀感？為什麼會流眼油？
A：眼睛疲勞的原因有許多方面，例如近視物時，內聚肌過度緊張引起的疲勞，又有調焦近視時，水晶體的環狀肌肉痙孿造成的疲勞。一般肌肉過度工作後，代謝物積存於肌肉中來不及清理，就會引起痠痛感，這跟用腳爬樓梯引起的痠痛是一樣的原理。另外一項引起痠澀的原因則是眼睛工作時眨眼次數減少，淚水分布不平均，工作時交感神經興奮，壓抑到交感神經功能，致使淚水分泌功能低下，這兩項均會造成眼睛表面的淚膜過薄，甚至是提早破裂。
淚膜一旦破裂，角膜表皮細胞暴露於空氣中得不到滋養，容易造成點狀角膜破損或壞死，此時潛藏於角膜細胞間的神經纖維受到刺激，就會發出痠、痛、澀、異物感等信息，並通知大腦控制中樞做出補救措施，如眨眼、分泌淚水、休息、肌肉放鬆等，這時淚腺因受到神經迴路刺激，會反射性分泌大量淚液，眼球排淚系統因來不及疏通，就會引起溢淚，淚水由眼角流出來。這些痠澀問題患者應視為警訊，是肌肉提醒我們它已超時工作，要休息了。
若沒適時休息，再繼續使用，破損會加劇，演變成頭痛、嘔吐、乾眼症、角膜刺痛等。所以眼球一旦出現疲勞，請趕快停止工作並適當休息。
Q：什麼是「病態大樓症候群」（Sick Building Syndrome）？也是造成眼睛乾澀的原因之一嗎？
A：病態大樓症候群是指在先進國家大都會的建築大樓，為節省能源及加強建築物的氣密性設計，反而造成換氣不足與室內汙染的問題。此一症候群最容易發生在新裝潢的建築物，尤其是氣密性良好的密閉空間建築物中，它的主要症狀是眼睛、鼻子、喉嚨等黏膜組織易乾燥過敏、頭痛、頭昏、疲倦、咳嗽及氣喘等，因此若在進入辦公室、大賣場、密閉的公共場所，如電影院、餐廳時會感覺眼睛不適、乾澀、癢、流眼淚，甚至是刺痛時，處理方式為盡快離開該棟建築物，並點用人工淚液沖洗過敏源或刺激物，加速這些讓黏膜組織發炎物質的排出。
特別是新裝潢的住家或大賣場，因室內裝潢時的黏著劑會散發甲醛苯、甲苯等有機溶劑，家用電器的雷射印表機及影印機會排出二甲苯、乙苯，電腦電視的耐燃劑會散發二苯醇，另芳香劑、精油等都會溶解於淚膜表面造成眼表層細胞的刺激，若淚水排洩不足，未能盡快將刺激過敏源排掉，則眼睛將會受傷。因此辦公室一族得對這個症狀有所了解，才能保障眼睛的健康。
Q：長時間看電腦之後，望遠凝視與閉目養神，哪一種的保養效果較好？
A：長時間看電腦後眼睛容易出現痠痛、腫脹、發燙等不適，是因為眼睛內的肌肉過度屈調、過度使用所致。從生物演化角度看人類眼睛的屈調狀態，看遠時最不緊張，看近時則需要做屈調，此道理即眼內肌肉擠壓造成水晶體曲張以方便看近物；停止看近物時，眼肌放鬆，眼球的屈度得以回到看遠的狀態。
但是有些人若怎麼放鬆都無法回到遠方物體的清晰狀況，焦點仍然落在較近物時，便為近視。因為每一個人的眼軸屈調狀況不一、度數不一，所以每一個人最輕鬆視物的焦點不一，眼球得到休息的狀態也就不一樣。電腦工作算是近距離工作，眼肌肉除了在電腦螢幕上做橫向式的掃描閱讀工作，就是做屈調把視焦保持在電腦螢幕的近距離對焦功能上，此時若該患者的視調為近視約300度左右，則不用多做屈調，眼睛就可輕鬆對焦近距工作，若有眼疲勞現象，只需閉目養神即可，望遠反而模糊不適。但假設另一病患的眼睛為平光、無度數，這時看遠最輕鬆，看電腦時則需做300度的屈度調節，此病患由於看近物肌肉需要緊縮，因此較近視病患容易疲勞，此病患休息時以凝視遠方為最佳方式。
因此看電腦後的休息、解除疲勞方式，因個人的屈調度數不一而有差別，沒有統一的方式，一般以患者自行試驗之結果為準。