您個人、家庭、社區健康最ㄍㄧㄥ的好朋友

家庭醫師－您「生理」與「心理」的守護者

基層醫師、衛生所、社區醫院之間結合是一種互補而非競爭的關係，此一體系除能減少境外就醫，尚要建構社區保健防疫網，如此才能讓社區醫療體系蓬勃發展。

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以下是座談會研討內容：

台灣諾貝爾醫學展望協會理事長張朝凱表示，台灣現行轉診與家庭醫師制度未獲全面落實，造成醫療資源浪費，加上人口老化、社區醫療萎縮與家庭醫師功能不彰問題；反觀海外，歐美實行「家庭醫師轉介制度」多年，確有其存在的必要性與重要性。有鑑於此，諾貝爾醫療展望協會於四月二十二日與卓越雜誌主辦這場座談會，台北縣醫師公會擔任協辦單位。感謝各界先進撥冗在此討論家庭醫師制度在台灣未來的發展與現階段所面臨的問題。

我也藉此重申個人所服務的諾貝爾醫療機構對衛生署致力推行，強化轉診功能的「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」有高度興趣，希望未來能配合政策，繼續支援延伸本地醫療機制順暢運作。

行政院衛生署醫政處高文惠科長

我認為其實所謂的家庭醫師，在我們小的時侯就有了，住家附近的診所就是扮演了這個角色。而現在所推行的「家庭醫師醫療制度」即是以社區為主體，連結開業診所，形成系統性的醫療服務。

基層醫師、衛生所、社區醫院之間結合是一種互補而非競爭的關係，此一體系除能減少境外就醫，尚要建構社區保健防疫網，如此才能讓社區醫療體系蓬勃發展。

所以與地方衛生所及醫療機構合作，建造一個資源共享的社區醫療群，個司其職，提供在地化的醫療保健服務，從門診、複診到轉診提供一系列的醫療服務，深入每個家庭，以達到醫療服務完善卻不浪費醫療資源的最終目的。

此外，社區醫療群可以幫助縣市衛生局所獲得更多的社區人力資源且提高執行衛生政策的有效性。而社區醫療群的醫師不僅能藉此拉近跟病人間的關係，建立完整的轉介照會管道，落實家庭醫師制度的理念，且有助於強化社區防疫防線。此醫療計劃的推行與落實，希望能夠達到1.病患可以獲得由基層門診到住院整體持續全人照護。2.由社區醫療群提供適當的診療及照護，建立良好之醫病關係。

3.轉診時免除檢驗、檢查部分負擔。4.建立整合性照護網，促使醫療設施及醫事人力資源之有效利用。5.建立基層診所與醫院之合作關係。6.強化基層診所與醫院之間雙向轉診機制與疾病管理的互補性。

專業律師林聖鈞先生

我以法律的角度，提供有關轉診制度的看法。健保法第33條對於轉診治度已有規定，不過由於民眾就醫習慣的問題，造成此制度無法

落實。而醫療法73條規定，當醫院無法處理或控制病人病情時應馬上辦理轉診，相較於醫療法，健保法的規定應要強化，如此一來，不但可以減少醫療資源的浪費，也可提供更好的醫療服務。

台灣家庭醫學醫學會李汝禮秘書長

我覺得家庭醫師是個人、家庭與社區的好朋友，他所扮演的角色是長期固定的醫病關係，包括體質的了解、個性家庭的了解，以家庭為單位，多面向綜合處理問題，包含醫學相關—體質遺傳、疾病傳染、身心影響，生活事件—婚姻、經濟、失親、殘疾、分離、角色轉換，資源尋找與策略因應—心靈調適、後續處理等，且提供病患24小時的諮詢服務。

此外，與轉診醫師的合作協調，提供病患相關資料，以便住診醫師能快速了解病人身心狀況，也是家庭醫師的責任之一。家庭醫師制度未來應以社區服務為導向，個人為對象，家庭為單位，提供多元化且全方位的醫療服務。

中央健康保險局台北分局王淑華課長

據我所知，台灣醫療體系目前所面臨的困境有1.

人口老化衍生各種前所未有的醫療照顧需求與問題。2.基層社區醫療萎縮，醫療體系過度專科化。3.家庭醫師制度式微，民眾無法獲得整體性、持續性及方便性的醫療健康服務。4.醫療以治療為主，較不重視預防性醫療服務。5.醫療單位間缺乏合作，轉診制度難以落實。6.醫療與民眾需求產生差距，社區發展與醫療系統未能發生互動與溝通。

從85~91年度門診申請件數中發現，醫院門診件數逐年增加（27﹪~32﹪），而私人診所門診件數卻逐年下降（73﹪~68﹪），這表示民眾的就醫習慣轉向大醫院。為了防止醫療資源的浪費，家庭醫師制度的建立是必然之趨勢。架構社區醫療體系分為兩種形式：1.甲型：以同一地區5至10家西醫診所組成，其中1/2以上醫師需具有內、外、婦、兒科或家醫科專科醫師資格。2.乙型：以同一地區5至10家西醫診所組成；其中至少需有1/5以上醫師具有家醫科專科醫師資格。

建立醫療照護品質提升及轉診機制也很重要，如果社區醫療群採取採「共同照護門診」模式，基層診所醫師如與一家特約醫院作為合作對象，應每週至少半天到合作醫院開設共同照護門診或會員病房巡診、個案研討、衛教宣導等。而如採取轉診模式的話，參與試辦計畫之基層診所醫師如未與特約醫院作為合作對象，必須建立基層診所醫師間平行轉診機制，並提出與後送醫院間之轉診及合作計畫，以及醫療品質提升計畫。

計劃內容與相關制度

除此，成立計畫執行中心，以基層診所醫師中具有家庭醫學科專科醫師資格者擔任負責人為原則，負責該計畫之申請、運作與協調。一家醫院最多與三個社區醫療群合作為原則，家戶會員健康資料應予建檔，並應於符合電腦處理個人資料保護法之規範下共享，並注意網路安全以保障個人隱私。

參與此計畫必須要有一定的資格限制，在醫師與醫院方面，必須2年內無因違規處停1-3個月或1年記錄，1年內沒有退出本試辦計畫之記錄，現址執業且與本保險特約至少1年以上，應於申請本計畫前已完成20戶及60人以上之健康家庭家戶資料，1年內無退出本計畫之紀錄。

在保險對象方面，應以家戶為單位，選擇參與本計畫之診所醫師登記為家庭醫師，唯登記前半年該家戶成員至少一人應於該醫師處至少就診一次，一人限登記一位家庭醫師，以及同一家戶成員以登記於同一位家庭醫師為原則。

93年度，中央健保局預計推動200個社區醫療群(約有1/10之開業醫師加入)，而各分局推動計畫數為：﹝92年底各分局轄區西醫基層院所（含婦產科）家數/全國西醫基層院所家數﹞×200。希望透過此計畫，達到以家庭為單位，實行完整的醫療照護，

逐步架構雙向轉診之模式，提升醫療品質，建立良好的醫病關係。以合作機制改善醫院與診所間之對立與競爭，加上24小時諮詢專線之建置，可掌握病患最佳醫療時間，並可減少民眾就醫需求。

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原有醫療服務項目及預防保健服務，依現行支付標準及總額支付制度相關規定給付醫療照護費用：

A型支付方案-1

1.共同照護門診(家戶會員病房巡診、個案研討與衛教宣導):每半天定額給付2000-3000元。

2.健康管理費：

(1)每人全年支付健康管理費350-450元 (照護期間6個月（含）以下者，按照護月數比例支付，照護期間超過6個月以上者，按全年支付)

(2) 醫師每年照護人數以1000人為上限

A型支付方案-2

1.品質提升費用

於每月支付費用時，將保留上述1及2項費用（合稱醫療照護費用）20﹪作為品質提升費用，按各該計畫費用評核指標項目達成比例計算，於合約期滿時撥付計畫執行中心，以鼓勵院所投入資源於提升醫療服務品質

2.全年計畫總經費以350萬元為上限

B型支付方案

登錄家戶會員實際申報醫療費用（簡稱AE）與以風險校正模式預估之醫療費用（簡稱VC）之間的差額，一定比例回饋社區醫療群。

1.若AE＜VC ，則兩者間之差額一定比例（依計畫費用評核指標項目達成比例計算）回饋給社區醫療群，全年回饋金額以500萬元為上限。

2.若AE＞VC或AE＜VC且兩者間之差額少於100萬元者，則給付健康管理費100萬元。

其他支付方案

1.原有醫療服務項目及預防保健服務，依現行支付標準及總額支付制度相關規定給付。

2.以前述A型、B型兩種支付方式之項目與精神，由社區醫療群與本局各分局協商其他計畫經費支付項目及方式。

3.全年計畫總經費350萬元為上限。

目前在中山大學執教的蕭清仁博士針對其在加拿大執業經驗指出，加拿大的全民健保行之有年，而且勵行家醫轉診制度，家庭醫師在其中扮演非常關鍵角度，加國健保制度以省級為主管單位，加拿大東岸安大略省不但全民健保而且免費，加東西岸卑詩省則是自費但也是全民健保。加國為縮減城鄉家醫人數之差距，確保醫護品質，加國政府施行獎勵辦法，鼓勵家庭醫師下鄉服務，同時也設定上限規範家醫看診人數，亦即超過上限，其健保給付額度相對降低，相對於求診者，未尋求家庭醫師診斷、轉診之途徑者，較難向專科醫師求診。

行政院衛生署醫政處高文惠科長就此表示，目前推行的家醫整合照護計畫強調轉診制度，雖對求診者並無約束力，屬於自由市場機制，但長期來說，既是好制度，自然有其推行的意義。中央健康保險局台北分局王淑華課長也補充說明，雖然現階段並無強制規範求診者，但部份參與家醫整合照計畫的醫療院所已設立專責櫃台提供服務，包括透過計畫轉診而來的患者可以免掛號費或優先看診等。