?從眼科醫師觀點看醫療儲蓄帳戶制度與健保制度改革?

張朝凱

自行政院衛生署提出行政組織、保險財務、醫療服務及醫療儲蓄帳戶制度（Medical Savings Accounts,MSAs）等四個改制方向後，醫療儲蓄帳戶制度已受到相當熱烈的討論，衛生署冀望透過此制度的推行，能抑制民眾因第三付費所引發的道德危機，並藉此有效監督醫療服務的利用。醫療儲蓄帳戶制度在國外行之有年，最廣為推崇的是與我國同屬亞洲四小龍的新加坡；而美國亦於１９９７年立法通過準許保險公司銷售醫療儲蓄帳戶（MSA）保單，但歸屬為商業保險部分；中國大陸方面因實行公費醫療制度後，醫療支出大幅增加，亦將全面開辦「醫療保險專戶」制。國內亦因面臨大量醫療費用的開支，使建保財務陷入困境，故亦規劃著手醫療儲蓄帳戶制度的改革方案。

在資訊經濟學中認為，當買賣雙方訊息存在不對等時，擁有較多訊息的一方可利用優勢訊息剝削另一方，使市場無法有效的運作，而導致市場失靈（Market failure）。以醫療產業環境而言，由保險人、被保險人及醫療提供者三個角色所共同扮演的關係中，存在四種類型的資訊不對稱（informational asymmetry），包括道德危機（moral hazard）、逆選擇（adverse selection）、誘發需求（supplier-induced demand, SID）及風險套利（cream skimming）。 

由於全民建保肩負社會保險機能而強迫全民納保，雖然此舉可消除保險人選擇被保險人的逆選擇行為，但因保險人無法篩選被保險人，而存在被保險人的道德危機，造成醫療濫用的可能。雖然部分濫用可經由自付額及部分負擔抑制，但其額度不易評量，而醫療儲蓄帳戶制度則較接近使用者付費原則，故有防制道德危機的功效。 

醫療服務具備高度專業知識，所以自然存在醫療提供者（醫生）對被保險人（病患）間的資訊不對稱，而產生醫師誘發病患需求之可能，而此舉並無法透個醫療儲蓄帳戶來防治，甚至可能造成民眾自掏腰包看診情事發生。同樣的專業問題亦存在於醫療提供者與保險人之間，而產生醫療提供者風險套利行為，而此一情況亦無法經由醫療儲蓄帳戶制度改善，若無其他配套措施，甚至可能受限於經費問題而限制了真正需要醫療服務民眾的就醫可進性。

國內醫療花費快速的成長已是不爭的事實，但是真正導致花費成長的因素為何？則眾說紛紜未有定論。新加坡實行醫療儲蓄帳戶制度的成效，確實可以作為借鏡，且可明確有效抑制道德危機下的醫療浪費。但醫療花費問題是否只是單純的道德危機？值得再三思考。且若確切實施醫療儲蓄帳戶制度，如何搭配完整的配套措施，使其仍肩負社會保險功能，協助民眾就醫可進性，則有待相關單位作一完善的規劃。

（本文作者為國立台北護理學院醫管系講師）