第十六章•海德堡共焦雷射眼底斷層掃描器HRT /
共焦鐳射眼底斷層掃描器的原理，操作方法，主要參數及其臨床應用。
第一節概述
一、用途
青光眼在全球是僅次於白內障的導致視力喪失的主要病因，是一種終身進展性、不可逆性的致盲性眼病。因此早期診斷、早期治療尤?重要。青光眼的特徵圖16-1眼底斷層掃描HRT性表現是視盤的凹陷性萎縮和視野的缺損、縮小，伴或不伴眼壓升高。臨床上青光眼的診斷主要依靠眼壓異常、視盤損害、視野缺損。但研究表明視盤的形態改變和視神經纖維的缺損早於視野缺損出現，所以進行視盤分析和視神經纖維層的檢查有助於青光眼早期診斷。
二、儀器及原理
眼底斷層掃描(HRT眼底斷層掃描(HRT)，是用來獲取和分析眼後段三維地形圖的共焦鐳射掃描系統(圖16-1)。
該儀器能夠得到視盤的三維定量描述及其隨時間的變化，其最重要的常規臨床應用是檢查視神經的青光眼損傷以及青光眼的進展。
?了獲取眼後段的數位共焦圖像，雷射光束聚焦在視網膜，並且由掃描鏡的偏轉得到視網膜的二維區域圖像。每一點的反射光由光敏探測器來探測。在共焦光學系統中，如果光是由設定的聚焦面反射回來的，它就能到達探測器被檢測到，而聚焦面外部的漫反射光則被高度抑制。由於這個原因，二維共焦圖像可以認?是焦平面處被檢查目標的光學剖面圖像。如果能夠獲得不同位置的一系列光學焦平面剖面圖像，就可組合得到一個層狀三維圖像。這種類型的三維圖像獲取方式被稱?鐳射斷層掃描。根據三維圖像光軸上反射光能量的分佈情況，每一點的視網膜表面的高度被計算出來，得到高度值的列表，也以地形圖的形式顯示。地形圖包括了視網膜表面空間形狀的所有資訊，用以對視網膜地形進行定量描述。
HRT的掃描鐳射源是670 nm的二極體雷射器。三維圖像是由一系列16至64幅的連續等距（1/16 ｍｍ）的二維光學剖面圖構成，每幅二維圖像都包括了384×384的圖元。掃描區域?15°×15°。檢查時無需散瞳。由三維圖像計算得到的地形圖包括了384×384圖元的獨立的絕對測量得到的高度值，這是與被檢查眼睛的光學性能相一致的。每點的高度測量值的精度大約是20微米（0 .02 ｍｍ）。HRT-Ⅱ的操作軟體提供了對視盤的三維地形圖定量描述和評價的功能，並且可用於地形圖變化的定量分析。
青光眼在全球是僅次於白內障的導致視力喪失的主要病因，是一種終身進展性、不可逆性的致盲性眼病。因此早期診斷、早期治療尤?重要。青光眼的特徵圖16-1眼底斷層掃描HRT性表現是視盤的凹陷性萎縮和視野的缺損、縮小，伴或不伴眼壓升高。臨床上青光眼的診斷主要依靠眼壓異常、視盤損害、視野缺損。但研究表明視盤的形態改變和視神經纖維的缺損早於視野缺損出現，所以進行視盤分析和視神經纖維層的檢查有助於青光眼早期診斷。
二、儀器及原理
眼底斷層掃描(HRT眼底斷層掃描(HRT)，是用來獲取和分析眼後段三維地形圖的共焦鐳射掃描系統(圖16-1)。
該儀器能夠得到視盤的三維定量描述及其隨時間的變化，其最重要的常規臨床應用是檢查視神經的青光眼損傷以及青光眼的進展。
?了獲取眼後段的數位共焦圖像，雷射光束聚焦在視網膜，並且由掃描鏡的偏轉得到視網膜的二維區域圖像。每一點的反射光由光敏探測器來探測。在共焦光學系統中，如果光是由設定的聚焦面反射回來的，它就能到達探測器被檢測到，而聚焦面外部的漫反射光則被高度抑制。由於這個原因，二維共焦圖像可以認?是焦平面處被檢查目標的光學剖面圖像。如果能夠獲得不同位置的一系列光學焦平面剖面圖像，就可組合得到一個層狀三維圖像。這種類型的三維圖像獲取方式被稱?鐳射斷層掃描。根據三維圖像光軸上反射光能量的分佈情況，每一點的視網膜表面的高度被計算出來，得到高度值的列表，也以地形圖的形式顯示。地形圖包括了視網膜表面空間形狀的所有資訊，用以對視網膜地形進行定量描述。
HRT的掃描鐳射源是670 nm的二極體雷射器。三維圖像是由一系列16至64幅的連續等距（1/16 ｍｍ）的二維光學剖面圖構成，每幅二維圖像都包括了384×384的圖元。掃描區域?15°×15°。檢查時無需散瞳。由三維圖像計算得到的地形圖包括了384×384圖元的獨立的絕對測量得到的高度值，這是與被檢查眼睛的光學性能相一致的。每點的高度測量值的精度大約是20微米（0 .02 ｍｍ）。HRT-Ⅱ的操作軟體提供了對視盤的三維地形圖定量描述和評價的功能，並且可用於地形圖變化的定量分析。
第二節操作技術
視盤分析的操作程式如下:
一、輸入患者資料
如圖16-2所示。
圖16-2輸入患者資料
1 .點擊桌面上的Heidelberg eye explorer圖示，打開軟體，點擊正面人形圖示（new patient），輸入患者基本資訊，建議“first name”欄不要輸入中文，便於以後從資料庫中調用資料。
2 .選擇掃描模組，在“Cornea/Retina/ONH”下拉清單框中選擇ONH模組。接著可以輸入診斷資訊。
3 .輸入屈光狀態。
二、掃描
1 .打開鏡頭蓋，調整鏡頭及患者頭位，使掃描光進入瞳孔。囑患者注視正前方偏鼻側大約15度的綠色閃爍視標，調整鏡頭焦點，在圖16-3掃描介面監視畫面中出現清晰的視盤影像，並儘量使視盤位於畫面中央(圖16-3)。
2 .踩下腳踏，HRT自動進行三次掃描。
3 .如上法檢查另一眼。
三、確定視盤邊界
雙擊已自動保存的掃描影像，即可看到地形圖和反射圖，右鍵可以選擇顯示重建的 3 D 圖。通過描點法在反射圖上確定視盤邊界，可以結合地形圖和3 D圖綜合判斷。一般5~6個點即可，過多的點使邊界不易處理光滑，過少不足以準確貼合視盤邊界。不滿意的點可以刪除。
四、檢查結果
1 .完成邊界描繪後點擊右鍵，選擇Accept Contour選項，電腦自動完成運算，顯示結果。
2 .在檢查結果中Parameters欄中顯示的是各種視盤參數，如cup area(視杯面積)、disc area(視盤面積)、rim volumn(盤沿面積)、cup/disc ratio(杯盤比:直徑比、面積比）及RNFL(視神經纖維層)厚度等。
3 . Details(細節)欄中顯示的是盤沿的regression analysis(回歸分析）結果，柱狀圖形象地顯示與正常值資料庫比較的結果。
4 .檢查結果可以列印或資料輸出。可以輸出雙眼報告。
五、隨診復查
在資料庫中找到患者資料後點擊工具條中任務欄下方的側面小人圖示，進行新的檢查。軟體將自動套用前次的視盤邊界，自動將檢查結果與前次檢查結果比較。反射圖中紅色區域表示視杯較前次擴大的部分，即進展情況。
一、輸入患者資料
如圖16-2所示。
圖16-2輸入患者資料
1 .點擊桌面上的Heidelberg eye explorer圖示，打開軟體，點擊正面人形圖示（new patient），輸入患者基本資訊，建議“first name”欄不要輸入中文，便於以後從資料庫中調用資料。
2 .選擇掃描模組，在“Cornea/Retina/ONH”下拉清單框中選擇ONH模組。接著可以輸入診斷資訊。
3 .輸入屈光狀態。
二、掃描
1 .打開鏡頭蓋，調整鏡頭及患者頭位，使掃描光進入瞳孔。囑患者注視正前方偏鼻側大約15度的綠色閃爍視標，調整鏡頭焦點，在圖16-3掃描介面監視畫面中出現清晰的視盤影像，並儘量使視盤位於畫面中央(圖16-3)。
2 .踩下腳踏，HRT自動進行三次掃描。
3 .如上法檢查另一眼。
三、確定視盤邊界
雙擊已自動保存的掃描影像，即可看到地形圖和反射圖，右鍵可以選擇顯示重建的 3 D 圖。通過描點法在反射圖上確定視盤邊界，可以結合地形圖和3 D圖綜合判斷。一般5~6個點即可，過多的點使邊界不易處理光滑，過少不足以準確貼合視盤邊界。不滿意的點可以刪除。
四、檢查結果
1 .完成邊界描繪後點擊右鍵，選擇Accept Contour選項，電腦自動完成運算，顯示結果。
2 .在檢查結果中Parameters欄中顯示的是各種視盤參數，如cup area(視杯面積)、disc area(視盤面積)、rim volumn(盤沿面積)、cup/disc ratio(杯盤比:直徑比、面積比）及RNFL(視神經纖維層)厚度等。
3 . Details(細節)欄中顯示的是盤沿的regression analysis(回歸分析）結果，柱狀圖形象地顯示與正常值資料庫比較的結果。
4 .檢查結果可以列印或資料輸出。可以輸出雙眼報告。
五、隨診復查
在資料庫中找到患者資料後點擊工具條中任務欄下方的側面小人圖示，進行新的檢查。軟體將自動套用前次的視盤邊界，自動將檢查結果與前次檢查結果比較。反射圖中紅色區域表示視杯較前次擴大的部分，即進展情況。
第三節參數分析及臨床應用
一、主要參數
見圖16-4。
圖16-4主要參數
HRT進行視盤分析時主要參數有：
1 .視盤面積(disc area)，輪廓線以內的總面積；
2 .視杯面積(cup area)，由輪廓線圍成的在參考平面以下的區域面積(紅色)；
3 .盤沿面積(rim area)，由輪廓線圍成的在參考平面以上的區域面積(綠色和藍色)；
4 .視杯體積(cup volume)，由輪廓線圍成的在參考平面以下的區域體積；
5 .盤沿體積(rim volume)，由輪廓線圍成的在參考平面以上的區域體積；
6 .杯/盤比(cup/disc ratio)，杯/盤面積比的平方根；
7 .視神經纖維層厚度RNFL；
8 .視杯的平均深度，視盤中杯狀凹陷的平均深度(紅色和藍色區域)；
9 .視杯的最大深度，視盤中杯狀凹陷的最大深度(紅色和藍色區域)；
10 .沿輪廓線的視網膜表面的高度值，等。
HRT中有一個重要概念，即參考平面參考平面，它將神經網膜緣（盤沿）與視杯分隔開來。HRT中將參考平面定義成位於沿輪廓線的視網膜表面平均高度以下50 μm的平面。參考平面之下定義?視杯，參考平面之上定義?盤沿。由於青光眼RNFL（視網膜神經纖維層）的損害在上下方最?明顯，而顳側最?穩定，晚期仍然保持相當厚度，所以HRT將視網膜表面平均高度平面選在350°∼356°即乳頭—黃斑束的位置。
二、臨床應用
現代青光眼研究表明視盤的形態變化要早於功能（視野）上的改變。正常視盤各象限的盤沿寬度應符合ISNT規則ISNT規則，即下方盤沿最寬，其次依次?上方、鼻側、顳側。違反此規律的應考慮?青光眼性的表現。青光眼的盤沿損害首先表現在下方和上方，導致垂直方向上的杯盤比增大。HRT中最?重要的反映青光眼早期改變的參數有：盤沿面積、盤沿體積、視杯形態、輪廓線高度值和神經纖維層平均厚度。
對青光眼診斷更重要的是HRT提供了各參數的隨訪分析（progression analysis）,可以清楚地顯示各參數的變化趨勢。
見圖16-4。
圖16-4主要參數
HRT進行視盤分析時主要參數有：
1 .視盤面積(disc area)，輪廓線以內的總面積；
2 .視杯面積(cup area)，由輪廓線圍成的在參考平面以下的區域面積(紅色)；
3 .盤沿面積(rim area)，由輪廓線圍成的在參考平面以上的區域面積(綠色和藍色)；
4 .視杯體積(cup volume)，由輪廓線圍成的在參考平面以下的區域體積；
5 .盤沿體積(rim volume)，由輪廓線圍成的在參考平面以上的區域體積；
6 .杯/盤比(cup/disc ratio)，杯/盤面積比的平方根；
7 .視神經纖維層厚度RNFL；
8 .視杯的平均深度，視盤中杯狀凹陷的平均深度(紅色和藍色區域)；
9 .視杯的最大深度，視盤中杯狀凹陷的最大深度(紅色和藍色區域)；
10 .沿輪廓線的視網膜表面的高度值，等。
HRT中有一個重要概念，即參考平面參考平面，它將神經網膜緣（盤沿）與視杯分隔開來。HRT中將參考平面定義成位於沿輪廓線的視網膜表面平均高度以下50 μm的平面。參考平面之下定義?視杯，參考平面之上定義?盤沿。由於青光眼RNFL（視網膜神經纖維層）的損害在上下方最?明顯，而顳側最?穩定，晚期仍然保持相當厚度，所以HRT將視網膜表面平均高度平面選在350°∼356°即乳頭—黃斑束的位置。
二、臨床應用
現代青光眼研究表明視盤的形態變化要早於功能（視野）上的改變。正常視盤各象限的盤沿寬度應符合ISNT規則ISNT規則，即下方盤沿最寬，其次依次?上方、鼻側、顳側。違反此規律的應考慮?青光眼性的表現。青光眼的盤沿損害首先表現在下方和上方，導致垂直方向上的杯盤比增大。HRT中最?重要的反映青光眼早期改變的參數有：盤沿面積、盤沿體積、視杯形態、輪廓線高度值和神經纖維層平均厚度。
對青光眼診斷更重要的是HRT提供了各參數的隨訪分析（progression analysis）,可以清楚地顯示各參數的變化趨勢。
第四節注意事項
HRT檢查中應考慮到它的一些特點，這樣才能盡可能準確地排除或早期診斷青光眼，達到篩查和早期診斷、早期治療的目的。
一、視盤邊界的確定
HRT並非完全自動化的檢查，在完成眼底掃描以後需要手動確定視盤的邊界（彩圖29），這就?生了主觀因素的影響。盡可能準確地描繪視盤邊界才能保證結果的準確性。HRT考慮到了這一點，在隨訪檢查中系統會自動套用第一次的視盤邊界，這樣就降低了對描繪視盤邊界的要求，減少了因?手動描繪視盤邊界帶來的誤差。
描繪視盤邊界的方法有：
1 .看地形圖:用互動式高度剖面圖來確認鞏膜環、視盤周圍萎縮暈輪。
2 .看反射圖:看亮度變化(可以通過黑白圖像看亮度變化)；看血管彎曲；看輪廓線的對稱性。
3 .看共焦切面:亮度變化。
4 .多方面求證：三維圖像、互動式高度剖面圖、視網膜表面高度變異圖、“交互測量”窗口的水平和垂直方向剖切圖、色彩編碼等。
二、隨訪檢查
在基礎檢查中每眼只描繪視盤邊界一次，在所有隨訪檢查中自動轉換，在所有檢查中輪廓線的變化自動轉換。以第一次檢查作?基準檢查，自動比較同一病人不同時期測量的結果，並用圖形和色彩標注出有變化的資料。
HRT提供了很好的隨訪手段：測量迅速（4 s內完成3次掃描）、非接觸、無需散瞳；自動捨棄由病人晃動生成的模糊圖像；?每張圖提供標準差，指示每次測量的準確性；色彩標注圖很明顯地指示出變化，易於向病人解釋病情變化；提供了自動病程分析。HRT可重復性較好，根據視杯面積、盤緣面積、視杯/盤面積、視杯深度（與眼壓下降程度高度相關）等參數，?青光眼病人靶眼壓的確定、視功能的預測及轉歸提供了客觀依據。
三、保養要點
（一）保持室內清潔及設備清潔
1 .室內勿鋪地毯，以防靜電。
2 .保持室內清潔，常用柔軟的幹布擦拭機器，保持機器表面乾燥潔淨。
3 .防止在灰塵和潮濕環境中使用儀器，避免震動。
4 .物鏡前的斜面玻璃應當定期小心清潔，最好使用丙酮或無水酒精和棉球。
（二）室內要保持室溫（必須裝空調）,電壓恆定（220V），建議使用穩壓電源或不間斷電源（UPS）。
（三）儀器開、關機順序
1 .開機順序
（1）打開總電源
（2）打開電腦、顯示器，系統引導進入Windows介面。
（3）打開HRT-Ⅱ的電源箱。開關位於電源箱的後面。
（4）點擊顯示幕上的HRT-Ⅱ圖示，?動“Heidelberg Eye Explorer”軟體和眼底斷層掃描HRT-Ⅱ的操作軟體。
2 .關機順序
（1）如果系統處在獲取功能表狀態下，退出圖像獲取模式。
（2）退出“Heidelberg Eye Explorer”軟體，退出視窗並關閉電腦。
（3）關閉眼底斷層掃描HRT-Ⅱ的電源。開關鍵在電源箱的後面，電源“關”狀態標記?“0”。
（4）關閉電腦顯示器。
（5）關閉總電源。
一、視盤邊界的確定
HRT並非完全自動化的檢查，在完成眼底掃描以後需要手動確定視盤的邊界（彩圖29），這就?生了主觀因素的影響。盡可能準確地描繪視盤邊界才能保證結果的準確性。HRT考慮到了這一點，在隨訪檢查中系統會自動套用第一次的視盤邊界，這樣就降低了對描繪視盤邊界的要求，減少了因?手動描繪視盤邊界帶來的誤差。
描繪視盤邊界的方法有：
1 .看地形圖:用互動式高度剖面圖來確認鞏膜環、視盤周圍萎縮暈輪。
2 .看反射圖:看亮度變化(可以通過黑白圖像看亮度變化)；看血管彎曲；看輪廓線的對稱性。
3 .看共焦切面:亮度變化。
4 .多方面求證：三維圖像、互動式高度剖面圖、視網膜表面高度變異圖、“交互測量”窗口的水平和垂直方向剖切圖、色彩編碼等。
二、隨訪檢查
在基礎檢查中每眼只描繪視盤邊界一次，在所有隨訪檢查中自動轉換，在所有檢查中輪廓線的變化自動轉換。以第一次檢查作?基準檢查，自動比較同一病人不同時期測量的結果，並用圖形和色彩標注出有變化的資料。
HRT提供了很好的隨訪手段：測量迅速（4 s內完成3次掃描）、非接觸、無需散瞳；自動捨棄由病人晃動生成的模糊圖像；?每張圖提供標準差，指示每次測量的準確性；色彩標注圖很明顯地指示出變化，易於向病人解釋病情變化；提供了自動病程分析。HRT可重復性較好，根據視杯面積、盤緣面積、視杯/盤面積、視杯深度（與眼壓下降程度高度相關）等參數，?青光眼病人靶眼壓的確定、視功能的預測及轉歸提供了客觀依據。
三、保養要點
（一）保持室內清潔及設備清潔
1 .室內勿鋪地毯，以防靜電。
2 .保持室內清潔，常用柔軟的幹布擦拭機器，保持機器表面乾燥潔淨。
3 .防止在灰塵和潮濕環境中使用儀器，避免震動。
4 .物鏡前的斜面玻璃應當定期小心清潔，最好使用丙酮或無水酒精和棉球。
（二）室內要保持室溫（必須裝空調）,電壓恆定（220V），建議使用穩壓電源或不間斷電源（UPS）。
（三）儀器開、關機順序
1 .開機順序
（1）打開總電源
（2）打開電腦、顯示器，系統引導進入Windows介面。
（3）打開HRT-Ⅱ的電源箱。開關位於電源箱的後面。
（4）點擊顯示幕上的HRT-Ⅱ圖示，?動“Heidelberg Eye Explorer”軟體和眼底斷層掃描HRT-Ⅱ的操作軟體。
2 .關機順序
（1）如果系統處在獲取功能表狀態下，退出圖像獲取模式。
（2）退出“Heidelberg Eye Explorer”軟體，退出視窗並關閉電腦。
（3）關閉眼底斷層掃描HRT-Ⅱ的電源。開關鍵在電源箱的後面，電源“關”狀態標記?“0”。
（4）關閉電腦顯示器。
（5）關閉總電源。
思考題
1 .什?是參考平面、ISNT規則？
2 .用HRT進行視盤分析時主要參數有哪些？
3 .如何利用HRT的參數分析青光眼早期改變及診斷？
2 .用HRT進行視盤分析時主要參數有哪些？
3 .如何利用HRT的參數分析青光眼早期改變及診斷？