第十五章•青綠眼底血管造影 /
青綠脈絡膜血管造影的原理,操作方法和ICGA的異常表現。
第一節概述
青綠眼底血管造影(indocyanine green angiography,ICGA??青綠眼底血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)，是眼底血管造影的另一種方法。ICGA以??青綠?造影劑，主要反映脈絡膜血管的情況，可發現脈絡膜新生血管、滲圖15-1視網膜脈絡膜同步
血管造影儀Ⅱ漏、新生物等病理變化，彌補了眼底熒光血管造影（FFA）的某些不足。FFA較好地顯示視網膜血管的病變，而ICGA則反映脈絡膜的病變，兩者相互配合使用?眼底疾病的診斷提供了極有價值的資訊。
??青綠是一種水溶性、無毒的三碳青染料，呈暗綠色結晶狀粉末，分子式?C43H47N2O6S2Na,分子量?775（Dalton）。ICGA的基本原理是運用具有熒光特性的??青綠作?顯影染料，通過肘靜脈快速地注入受檢者體內，充分與血漿蛋白結合的??青綠經血循環至眼底血管中，在一定波長光的激發下?生黃綠色熒光；同時通過紅外眼底攝像機或鐳射掃描檢眼檢鏡獲得連續錄影血管造影，可以記錄??青綠在視網膜和脈絡膜迴圈的情況。
新一代??青綠造影設備，如視網膜脈絡膜同步血管造影儀Ⅱ(Heidelberg Retinal Angiograph Ⅱ,HRA-Ⅱ視網膜脈絡膜同步血管造影儀Ⅱ(Heidelberg Retinal Angiograph Ⅱ,HRA-Ⅱ)，採用共焦鐳射掃描系統，適用於熒光素鈉和??青綠的數位化血管造影儀器(圖15-1)。熒光素鈉和??青綠可同步造影，亦可分別造影。HRA-Ⅱ的主要特點是使用的激發光?純鐳射光源，應用共焦雷射技術,大大提高了攝影圖像的解析度和清晰度（詳見第十四章），小瞳孔下即可造影。
HRA-Ⅱ基本組成?:鐳射掃描攝像頭、帶頭托的攝像頭底座、觸控面板、帶雷射器的電源盒、電腦和絕緣變壓器。
1 .鐳射掃描攝像頭是HRA-Ⅱ造影的核心部分，它包括三維掃描系統、探測器以及一些電子部件。鐳射掃描攝像頭安裝在專用的底座上，此底座還帶有病人頭托，可上下、左右、前後移動。
2 .觸控面板用來控制和設置獲取圖像的模式和參數。
3 .固體雷射器HRA-Ⅱ的鐳射模組中有一個固體雷射器，鐳射通過一根光纖傳輸至鐳射掃描攝像頭中。鐳射掃描攝像頭中有兩個半導體雷射器。
4 .電源盒用於鐳射掃描攝像頭供電，它的開關位於電源盒的前面板上，當開關位於“0”位置時，電源盒處於關閉狀態。
血管造影儀Ⅱ漏、新生物等病理變化，彌補了眼底熒光血管造影（FFA）的某些不足。FFA較好地顯示視網膜血管的病變，而ICGA則反映脈絡膜的病變，兩者相互配合使用?眼底疾病的診斷提供了極有價值的資訊。
??青綠是一種水溶性、無毒的三碳青染料，呈暗綠色結晶狀粉末，分子式?C43H47N2O6S2Na,分子量?775（Dalton）。ICGA的基本原理是運用具有熒光特性的??青綠作?顯影染料，通過肘靜脈快速地注入受檢者體內，充分與血漿蛋白結合的??青綠經血循環至眼底血管中，在一定波長光的激發下?生黃綠色熒光；同時通過紅外眼底攝像機或鐳射掃描檢眼檢鏡獲得連續錄影血管造影，可以記錄??青綠在視網膜和脈絡膜迴圈的情況。
新一代??青綠造影設備，如視網膜脈絡膜同步血管造影儀Ⅱ(Heidelberg Retinal Angiograph Ⅱ,HRA-Ⅱ視網膜脈絡膜同步血管造影儀Ⅱ(Heidelberg Retinal Angiograph Ⅱ,HRA-Ⅱ)，採用共焦鐳射掃描系統，適用於熒光素鈉和??青綠的數位化血管造影儀器(圖15-1)。熒光素鈉和??青綠可同步造影，亦可分別造影。HRA-Ⅱ的主要特點是使用的激發光?純鐳射光源，應用共焦雷射技術,大大提高了攝影圖像的解析度和清晰度（詳見第十四章），小瞳孔下即可造影。
HRA-Ⅱ基本組成?:鐳射掃描攝像頭、帶頭托的攝像頭底座、觸控面板、帶雷射器的電源盒、電腦和絕緣變壓器。
1 .鐳射掃描攝像頭是HRA-Ⅱ造影的核心部分，它包括三維掃描系統、探測器以及一些電子部件。鐳射掃描攝像頭安裝在專用的底座上，此底座還帶有病人頭托，可上下、左右、前後移動。
2 .觸控面板用來控制和設置獲取圖像的模式和參數。
3 .固體雷射器HRA-Ⅱ的鐳射模組中有一個固體雷射器，鐳射通過一根光纖傳輸至鐳射掃描攝像頭中。鐳射掃描攝像頭中有兩個半導體雷射器。
4 .電源盒用於鐳射掃描攝像頭供電，它的開關位於電源盒的前面板上，當開關位於“0”位置時，電源盒處於關閉狀態。
第二節操作技術
1 .開機順序?:電腦，攝像電源箱，鐳射系統。
2 .輸入患者姓名等基本資料。
3 . IR紅外眼底像：先選擇MODE（模式）?IR(紅外)；將Sensitivity(靈敏度）置於12點鍾位置；將Scan Depth(掃描深度)置於0 ｍｍ處；Scan size(掃描角度）可選擇?30°、20°、10°；Focus D(屈光補償）則按患者屈光度調整。
4 .患者下頜置於下頜托上，前額頂緊下頜托上方橫托，身體放鬆，雙眼正視前方。
5 .操作者左手持攝像機尾部將目鏡對準患者瞳孔區；右手按FREEZE按鈕?動掃描，打開獲取圖像的視窗。
6 .右手調節手柄左右/上下/前後移動攝像機，調整圖像在正中，調節靈敏度和屈光補償旋鈕使圖像至最清晰，搖動攝像機同時請患者轉動眼位元可以觀察眼底不同區域。
7 .獲取圖像：在掃描過程中，踩下腳踏或按Single(單幅）按鈕可保存一幅圖像，按Series(連續）按鈕保存連續圖像，直到按FREEZE(凍結）按鈕?動掃描，結束連續保存。連續造影拍攝速度由鍵盤上的加減號（+/-）調整。
8 .單作FFA應選擇FLUO模式；單作ICG應選擇ICGA模式；FA/ICGA聯合造影則選擇FLUO & ICGA模式。
9 .操作者先用右手按FREEZE(凍結)按鈕?動掃描，進入獲取圖像狀態；護士注射熒光素或??青綠時，用滑鼠點擊Injection(注射）按鈕或用鍵盤鍵入I鍵，?動該患者計時。
10 .滑鼠點擊Save Images功能表保存獲取的圖像；點擊Exit(退出)按鈕退出獲取圖像視窗，進入Image browse(圖像瀏覽)視窗。
11 .在圖像瀏覽視窗用滑鼠點擊帶方塊側面小人（添加新檢查）可再次進入圖像獲取視窗繼續檢查患者。
12 .在圖像瀏覽視窗，單擊圖像圖示可選擇一幅圖像；雙擊圖像可放大查看處理圖像；用左手按住鍵盤SHIFT或CTRL鍵可選擇多幅圖像。
13 .在選定圖像內單擊滑鼠右鍵可選擇對這些圖像做何種處理，如Print(列印圖像），Compute Composite（拼圖），Exchange OD/OS(更改眼別），Export as BMP files（以BMP圖像格式輸出到特定目錄或軟碟），Delete(刪除圖像)，Add to Lightbox(選出重要的圖像到小寶箱)等。
14 .患者圖像備份：在患者列表視窗（起始視窗）點擊Database(資料庫)列表框下的Database Backup…(患者資料庫備份)和Archive Images…(患者圖像備份)，此時備份磁片必須已插入驅動器中。
2 .輸入患者姓名等基本資料。
3 . IR紅外眼底像：先選擇MODE（模式）?IR(紅外)；將Sensitivity(靈敏度）置於12點鍾位置；將Scan Depth(掃描深度)置於0 ｍｍ處；Scan size(掃描角度）可選擇?30°、20°、10°；Focus D(屈光補償）則按患者屈光度調整。
4 .患者下頜置於下頜托上，前額頂緊下頜托上方橫托，身體放鬆，雙眼正視前方。
5 .操作者左手持攝像機尾部將目鏡對準患者瞳孔區；右手按FREEZE按鈕?動掃描，打開獲取圖像的視窗。
6 .右手調節手柄左右/上下/前後移動攝像機，調整圖像在正中，調節靈敏度和屈光補償旋鈕使圖像至最清晰，搖動攝像機同時請患者轉動眼位元可以觀察眼底不同區域。
7 .獲取圖像：在掃描過程中，踩下腳踏或按Single(單幅）按鈕可保存一幅圖像，按Series(連續）按鈕保存連續圖像，直到按FREEZE(凍結）按鈕?動掃描，結束連續保存。連續造影拍攝速度由鍵盤上的加減號（+/-）調整。
8 .單作FFA應選擇FLUO模式；單作ICG應選擇ICGA模式；FA/ICGA聯合造影則選擇FLUO & ICGA模式。
9 .操作者先用右手按FREEZE(凍結)按鈕?動掃描，進入獲取圖像狀態；護士注射熒光素或??青綠時，用滑鼠點擊Injection(注射）按鈕或用鍵盤鍵入I鍵，?動該患者計時。
10 .滑鼠點擊Save Images功能表保存獲取的圖像；點擊Exit(退出)按鈕退出獲取圖像視窗，進入Image browse(圖像瀏覽)視窗。
11 .在圖像瀏覽視窗用滑鼠點擊帶方塊側面小人（添加新檢查）可再次進入圖像獲取視窗繼續檢查患者。
12 .在圖像瀏覽視窗，單擊圖像圖示可選擇一幅圖像；雙擊圖像可放大查看處理圖像；用左手按住鍵盤SHIFT或CTRL鍵可選擇多幅圖像。
13 .在選定圖像內單擊滑鼠右鍵可選擇對這些圖像做何種處理，如Print(列印圖像），Compute Composite（拼圖），Exchange OD/OS(更改眼別），Export as BMP files（以BMP圖像格式輸出到特定目錄或軟碟），Delete(刪除圖像)，Add to Lightbox(選出重要的圖像到小寶箱)等。
14 .患者圖像備份：在患者列表視窗（起始視窗）點擊Database(資料庫)列表框下的Database Backup…(患者資料庫備份)和Archive Images…(患者圖像備份)，此時備份磁片必須已插入驅動器中。
第三節參數分析及臨床應用
一、主要參數
理論上將??青綠血管造影劃分?數期，但精確的劃分有一定的困難。實際應用可將ICGA分?早期、中期和後期。
早期：注射??青綠後1 s，其特徵是??青綠染料首先在脈絡膜迴圈中出現，大的脈絡膜動脈、靜脈和視網膜血管中可見熒光。
中期：注射後5∼15 s，此期脈絡膜血管開始模糊不清，逐漸彌散成?均勻的脈絡膜熒光；視網膜血管的高熒光漸減弱。此期，臨床上高熒光性損傷的徵象與減弱的熒光背景對比逐漸顯露出來。
後期：大約注射後15 s，視網膜和脈絡膜血管輪廓不清，視盤色暗，脈絡膜大血管呈現低熒光。此期，異常脈絡膜充盈與明顯減弱的背景熒光相比可清楚地顯現出來。
二、臨床應用
ICGA的適應症?：疑有脈絡膜及視網膜色素上皮疾病，或視網膜下新生血管等疾病。ICGA的禁忌症基本同FFA，因一些供應商提供的??青綠染料中含有碘，碘過敏亦應列?禁忌症。有資料表明，ICG染料對視網膜有毒性作用；但大部分資料顯示ICG染料在疾病診斷上的應用是安全的，其不良反應也較熒光素少。
患者準備同FFA一樣。造影前必須作ICG過敏試驗，如無異常反應，則可將準備好的造影劑在2∼4 s內迅速由肘靜脈注入，同時?動計時器，並開始攝像及由監視器觀察造影過程。
ICGA的異常表現?：
（一）持續異常高熒光
由脈絡膜新生血管形成，染料滲漏所致。常見疾病有年齡相關性黃斑變性、漿液性視網膜色素上皮脫離、視網膜色素上皮破孔和玻璃膜疣等。
1 .脈絡膜新生血管??青綠造影可確定年齡相關性黃斑變性的脈絡膜新生血管，尤其對於隱匿性脈絡膜新生血管，造影晚期隱匿性邊緣不清的脈絡膜新生血管明顯可見；異常血管滲漏的??青綠使纖維組織染色；典型的脈絡膜新生血管，熒光素造影可有更良好的顯示。HRA-Ⅱ同時造影（應用FFA/ICGA程式模式）具有重要的臨床診斷價值(圖15-2,圖15-3)。
圖15-2高度近視脈絡膜新生血管(左)，脈絡膜滋養血管(右)
圖15-3FFA/ICGA同步造影脈絡膜新生血管
2 .漿液性視網膜色素上皮脫離滲漏點可出現在視網膜色素上皮脫離的下方或遠離該區，顯示?斑點狀高熒光；同時ICGA可提示視網膜色素上皮脫離的脈絡膜新生血管，指導臨床治療。
3 .視網膜色素上皮破孔常見於嚴重的視網膜色素上皮脫離眼鐳射光凝術後，ICGA顯示與色素上皮破口相對應區域的高熒光。
4 .玻璃膜疣玻璃膜疣玻璃膜疣是位於Bruch膜上的沈積物，可分?軟性和硬性兩大類，ICGA中硬性玻璃膜疣不能顯影；軟性和融合的玻璃膜疣可表現?病變部位片狀高熒光。
（二）持續異常低熒光
1 .熒光遮蔽大面積的出血，色素增殖（脈絡膜痣、脈絡膜黑色素瘤、脈絡膜轉移瘤）可表現?低熒光或熒光遮蔽。脈絡膜痣和出血在ICGA中沒有大血管；脈絡膜黑色素瘤常可發現腫瘤表面擴張或迂曲的血管；脈絡膜轉移瘤因轉移瘤所含血管數量不同而顯現不同熒光亮度，但在轉移瘤的下方一般可見正常的脈絡膜血管，尤其在病?的周邊部位(圖15-4)。
圖15-4熒光遮蔽脈絡膜黑色素瘤
2 .血管延遲充盈或無灌注脈絡膜灌注不良。
3 .紗幕狀熒光減弱或消失提示?脈絡膜毛細血管萎縮。
理論上將??青綠血管造影劃分?數期，但精確的劃分有一定的困難。實際應用可將ICGA分?早期、中期和後期。
早期：注射??青綠後1 s，其特徵是??青綠染料首先在脈絡膜迴圈中出現，大的脈絡膜動脈、靜脈和視網膜血管中可見熒光。
中期：注射後5∼15 s，此期脈絡膜血管開始模糊不清，逐漸彌散成?均勻的脈絡膜熒光；視網膜血管的高熒光漸減弱。此期，臨床上高熒光性損傷的徵象與減弱的熒光背景對比逐漸顯露出來。
後期：大約注射後15 s，視網膜和脈絡膜血管輪廓不清，視盤色暗，脈絡膜大血管呈現低熒光。此期，異常脈絡膜充盈與明顯減弱的背景熒光相比可清楚地顯現出來。
二、臨床應用
ICGA的適應症?：疑有脈絡膜及視網膜色素上皮疾病，或視網膜下新生血管等疾病。ICGA的禁忌症基本同FFA，因一些供應商提供的??青綠染料中含有碘，碘過敏亦應列?禁忌症。有資料表明，ICG染料對視網膜有毒性作用；但大部分資料顯示ICG染料在疾病診斷上的應用是安全的，其不良反應也較熒光素少。
患者準備同FFA一樣。造影前必須作ICG過敏試驗，如無異常反應，則可將準備好的造影劑在2∼4 s內迅速由肘靜脈注入，同時?動計時器，並開始攝像及由監視器觀察造影過程。
ICGA的異常表現?：
（一）持續異常高熒光
由脈絡膜新生血管形成，染料滲漏所致。常見疾病有年齡相關性黃斑變性、漿液性視網膜色素上皮脫離、視網膜色素上皮破孔和玻璃膜疣等。
1 .脈絡膜新生血管??青綠造影可確定年齡相關性黃斑變性的脈絡膜新生血管，尤其對於隱匿性脈絡膜新生血管，造影晚期隱匿性邊緣不清的脈絡膜新生血管明顯可見；異常血管滲漏的??青綠使纖維組織染色；典型的脈絡膜新生血管，熒光素造影可有更良好的顯示。HRA-Ⅱ同時造影（應用FFA/ICGA程式模式）具有重要的臨床診斷價值(圖15-2,圖15-3)。
圖15-2高度近視脈絡膜新生血管(左)，脈絡膜滋養血管(右)
圖15-3FFA/ICGA同步造影脈絡膜新生血管
2 .漿液性視網膜色素上皮脫離滲漏點可出現在視網膜色素上皮脫離的下方或遠離該區，顯示?斑點狀高熒光；同時ICGA可提示視網膜色素上皮脫離的脈絡膜新生血管，指導臨床治療。
3 .視網膜色素上皮破孔常見於嚴重的視網膜色素上皮脫離眼鐳射光凝術後，ICGA顯示與色素上皮破口相對應區域的高熒光。
4 .玻璃膜疣玻璃膜疣玻璃膜疣是位於Bruch膜上的沈積物，可分?軟性和硬性兩大類，ICGA中硬性玻璃膜疣不能顯影；軟性和融合的玻璃膜疣可表現?病變部位片狀高熒光。
（二）持續異常低熒光
1 .熒光遮蔽大面積的出血，色素增殖（脈絡膜痣、脈絡膜黑色素瘤、脈絡膜轉移瘤）可表現?低熒光或熒光遮蔽。脈絡膜痣和出血在ICGA中沒有大血管；脈絡膜黑色素瘤常可發現腫瘤表面擴張或迂曲的血管；脈絡膜轉移瘤因轉移瘤所含血管數量不同而顯現不同熒光亮度，但在轉移瘤的下方一般可見正常的脈絡膜血管，尤其在病?的周邊部位(圖15-4)。
圖15-4熒光遮蔽脈絡膜黑色素瘤
2 .血管延遲充盈或無灌注脈絡膜灌注不良。
3 .紗幕狀熒光減弱或消失提示?脈絡膜毛細血管萎縮。
第四節注意事項
（同第十四章）
第四節注意事項
第四節注意事項
思考題
1 . ICGA的分期。
2 . ICGA的適應症和禁忌症有哪些？
3 . ICGA有哪些異常表現？
2 . ICGA的適應症和禁忌症有哪些？
3 . ICGA有哪些異常表現？