?淺談臨床路徑?
臨床路徑建構與推展策略
國立台北護理學院醫護管理系
『臨床護理概論』分組研究報告
指導老師：張朝凱
醫務管理組 二一C班
陳佩雯(222883400)
楊如芳(222883426)
蕭智月(222883468)
陳穎儀(222883492)
中華民國九十年一月二日
中文摘要
研究主題: 臨床路徑是組合提供醫療照護的成員，包括：醫師、藥師、護理師、營養師、檢驗師及個案管理師，針對某一特定診斷，參考臨床實務流程、相關研究結果、保險給付規定、成本分析資料及專家意見等，共同發展一個從入院到出院過程的照護指引。
關鍵詞: 臨床路徑
第一章 前言
臨床路徑（Clinical Path）為管理醫療品質與效率的主要工具，也是反映各種醫療專業人員對病患照護活動的主要方法，醫院導入臨床路徑的動機，不外乎有經濟的效果、保証醫療品質、提昇病人及工作滿意度，透過個案管理與臨床路徑的推行，醫院可以達成確定照護品質及成本的目的。自八十四年實施全民健康保險以來，醫療費用有節節高漲的現象，為控制醫療費用的浪費，並且提昇照顧病人的品質，醫院通常都會有很多組織及措施來達成醫院管理的目標。臨床路徑的施行就是在病人住院後依照臨床路徑的建議治療病人，然後由專科護理師每天對照實際的治療程序和臨床路徑的差異，直到病人出院。最後再由特定的組織人員分析及評估差異的原因，作為以後修改臨床路徑的參考及避免不必要的醫療浪費。
第二章 發展歷史
臨床路徑（Clinical path）這個名詞最早是由新英格蘭醫學中心（New England Medical Center）的護理個案管理中心主任Karen Zander所提出，1985年正式於醫學領域中運用。以下為臨床路徑的發展歷史：
1971年 美國健康、教育及福利部贊助了SITO（Services Interaction Targets for Opportunities）Program，包括在SITO的就是病例管理（Case management），做為整合社會及衛生服務人員的方法。
1974年 有一位醫師針對病危病人，認為應發展一套治療程序, 以防範照護者遺漏或沒注意到這些病人的問題，但大部份醫師對這項醫療議程並不感興趣，再加上這項治療程序缺乏財務誘因，反而被臨床醫師視為限制自由的規範，因此在當時的推行宣告失敗。
1980年 前瞻式支付制度的推行，造成醫療環境的改變，刺激醫院重新使用醫療程序的興趣。新英格蘭醫學中心（New England Medical Center）的Zander便在這個時期提出以臨床路徑（clinical path）做為個案管理的指引。
1981年 美國各醫療機構面對以疾病診斷關係群為基礎的給付制之衝擊，紛紛發展以臨床路徑來管理醫療照護品質與醫療成本。
1990年 美國波士頓之新英格蘭醫學中心（New England Medical Center）率先發展臨床路徑的管理策略。當時是以護理部為發展中心，結合醫師及護理人員共同制訂。
1995年 國內由某家醫學中心率先成立臨床路徑管理體系，並將臨床路徑應用於施行尿道前列腺切除之病患，結果發現，病患平均住院日及醫療費用均減少。
第三章 臨床路徑之定義與特徵
目前臨床路徑的定義有很多種，而醫療管理人員以及護理人員較普遍使用的定義：
Ibarra(1997)指出臨床路徑可以反映各種醫療專業人員對「特定病患群」的照護活動。它將醫療照護的目標透過關鍵性的醫療與護理項目，以最適當的介入順序與時程，按住院天數表格化的過程。
臨床路徑是一種照護藍圖（care map），它不是絕對的標準，而是提供大部分病人可接受的治療過程。可以用來控制成本、改善照護品質，是成果管理（outcome management）的工具之一（Giuliano and Poirier 1991）。
臨床路徑是個案管理的基本工具是臨床上的一種可以導引醫療團隊成員知道病人照護進程的指引（Ferguson, 1993；Newell, 1996；Zander, 1988）。
臨床路徑的特徵應具有下列要項：
完整性：臨床路徑不僅由醫師作決定，而是在臨床路徑中提供病人照護的所有提供者來做決定、服務及互動。
時效：臨床路徑強調在特定時間內指明介入的發生。
合作：由各種醫療專業共同合作來發展。
個案經理人：臨床路徑有一位個案經理人或協調者，通常是護士，負責協調監督與評估病人治療的進展。
第四章 臨床路徑的目的與範疇
臨床路徑的目的為改善醫療照護品質、減少不必要的檢查、醫療照護及轉診，以減少病人的住院天數；透過書面的紀錄方式，減少治療效果上無法預期的差異；採用醫療品質審議標準，降低醫療成本；推廣正確使用醫療科技與方法；找出最有成本效益的治療模式；使病患更了解其真正的醫療需要；減少醫療糾紛的產生，並將醫學研究結果融入臨床路徑中。
而臨床路徑的範疇是指一般常用在下列情況：住院照護的應用、照護的完整事件、特殊的應用、生活／健康管理。
臨床路徑的組成內容應包含：醫師、護士及其他醫療專業人員對於病患之照護計劃表、醫師醫囑單、差異分析表，以及對病人解說時所用的“病患之照護計劃表”。
第五章 發展臨床徑的步驟
要落實個案管理計畫，必須發展臨床路徑的推行步驟。Ferguson(1993)依據其在美國約翰霍浦金斯醫院推展臨床路徑的經驗，提出十項基步驟：
確認病人的群體：選擇數量較多、又比較容易預測醫療成效的群體，例如髖關節置換手術的病人，即屬此類。而不能明確預測、差異性又大的群體則不宜做為優先試行的群體，例如腸阻塞患者。我國發展臨床路徑亦是依此原則，因此最初均選擇在外科及產科推行。
成立臨床路徑小組：臨床路徑小組的成員不應只有醫師護士而已。醫師、復健師、臨床護理專家、營養師、社工人員其他相關醫事專業人員凡是與病人照護工作相關的均應參與合作或成為諮詢對象。而參與臨床路徑的各科專家，在組成團隊發展個案管理照護模式之初同時亦應接受教育訓練，以確定具備一玫的臨床路徑發展概念。
邀請醫師全程參與發展臨床路徑：醫師的參與可以確保臨床路徑的資訊是完整的、正確的、及實際可行的。在約翰霍浦金斯醫院，病房的臨床路徑是由該單位的護理人員發展出來的，但是她們會邀請主治醫師及臨床路徑小組成員每個月定期召開會議，以維持持續性的溝通及教育訓練，這種合作關係同時可以降低實務上的差異。
收集資料：個案管理師應回顧病歷上的檢查、治療等時間的安排，以及利用的資源種類等相關資料，作為執行臨床路徑時必須具備的資料。
(1)依過去某診斷群病人之平均住院日，訂定該診斷臨床路徑之住院天數。
(2)預測最急切的、可能優先發生的護理問題。
(3)訂定病人照護之目標成果：訂定每一個護理診斷應達成的照護目標成果，這個成果必須是實際可行的、可測量的、以病人為中心考量的。
(4)確認重要的照護活動：重要照護項目的確立是為了使病人朝向預期的照護結果發展，因此定出下列八項重要的照護活動：評估、照顧目標的確立、會診、診斷、出院後的需求、相關配備、護理指導、及治療。
制定臨床路徑之文件格式：上述重要事件應列舉在臨床路徑表的適當住院日中。至於要訂在住院期程中哪一天較為適當，則要依據步驟4所收集到的資料為標準。
請所有臨床路徑小組審視臨床路徑的初稿。
修正臨床路徑初稿，必須直到所有小組成員都同意這套文件內容為止。
將臨床路徑送相關委員會審查，並依建議修正後實施。由於醫院組織結構是臨床路徑是否成功的影響因素之一，所以送醫院相關委員會審查、使能成為醫院的政策，這是絕對不可省略的一個步驟。
匯整審查意見，持續建構臨床路徑，直到它成為醫院正式的組織運作。
以三個月時間先行試用：試行滿三個月後重新檢討臨床路徑，再作必要的一些修正。
第六章 實施臨床路徑的流程
臨床路徑的組織成員在發展臨床路徑期間，必須得到充分的說明並接受教育訓練。包括臨床醫師護理人員及其他相關醫事人員，都須清楚了解臨床路徑實施的流程。因此，臨床路徑工作小組完成前述的發展步驟之後，便應著手於教育臨床護士、醫師及相關醫事人員，內容必須包括推行臨床路徑的目的、目標、推行原則、文件填寫方法等，如此才能使醫療提供者方面清楚了解實施臨床路徑之流程。
不只是醫療提供者需要教育，相對的在醫療接受者方面，臨床路徑推行的對象亦應有妥善的輔導，並配合護理照護計畫給予相關的護理指導，使病人及家屬能夠充分了解及配合這種照護方式。這是臨床路徑的流程中絕對不可缺少的一環，也是以病人為中心的照護理念的展現。
上述的準備工作都完成之後，臨床護士便能夠依設計回顧病患在接受臨床路徑期間每日的照護活動，再由主護護士記錄執行情形，是否按照原先的計畫，或是有變異存在。變異的原因必須確實收集分析並反映給醫師知道以作為檢討之依據。
在臨床路徑中，總共有幾個步驟或幾天的治療程序對於整個路徑成敗順利與否影響是很大的，如果這幾項步驟有差錯或治療程序有延誤，就會延長整個臨床治療過程的日數，而這些步驟或程序亦稱之為臨床路徑。在指導醫院中實際治療或照顧病人的臨床醫師及護理專家時，要特別強調臨床路徑的重要性，因為臨床路徑是影響病人的住院日數及醫療費用最大的所在。
第七章 臨床路徑的建立及施行
如何建立及施行臨床路徑呢？由於臨床路徑是某些疾病或典型狀況，大多數專家公認的最有效的處理方式。首先是某些疾病被候選來建立臨床路徑，成立一個工作小組或委員會來運作，建立目標，選定臨床路徑的疾病，經由訂定原則達成目標。
臨床路徑透過醫師主導，及臨床路徑協調者實際工作，收集工作小組各種專家背景者的意見，定義典型病人典型疾病目前的照護過程，照護所需資源、時間；參照古今中外文獻資料等，以製定屬於自己醫院的臨床路徑。臨床路徑如何被登錄，其考慮範圍為何、由哪些人登錄等也都要考慮，製定臨床路徑設計有四個過程：1.資料研究及編輯2.病歷複習3.訂定所期望的各項臨床後果4.手冊正式書寫。
對於選擇使用臨床路徑於其病人的主治醫師，臨床路徑幫助他處理病人，但絕不是就此約束他任何對病人的處置，對於處置和路徑上不同者主治醫師可註明其理由。對於住院醫師等，臨床路徑是一種教學指引，提醒什麼是現時對此病況重要而適當的步驟，護士經由臨床指引可以知道對病人預期的服務及醫療後果，並做日後實際與預期後果之比較評估。
施行過程必需要每日持續的監測，察覺差異。如果差異小且不影響臨床路徑施行的結果，只需記錄檢討。但是，如果差異會影響臨床路徑的結果，可作必要的修正。如果差異會影響整個臨床路徑的結果且不能修正，則需檢討整個過程及發生原因，進而修正臨床路徑標準。
第八章 臨床路徑和連續性品質改善
連續性品質改善是使過程改善，對整個系統有更好與全價控制的長遠目標，臨床路徑的發展是由於對特殊能源控制的較立即與直接的需要；兩者合而為一則能加成發揮最大的力量。品質改善的精神是將過程中例行性的部分找出來分析、了解、改進。
過程分析的品質改善原則四項為：
過程選擇：選擇對任務、績效最重要的影響過程，了解醫病關係， 培養共同視野。
過程描述：描述過程發生順序、參與者與其他過程關係以求了解過程。
過程測量：對關鍵性步驟及結果測量以決定變異原因。
過程再造：了解過程錯誤、無效率原因、設計方法。
關於過程的測量其表現方式有好幾種，有一種為控制。隨著時間變化可以發現變異雖然存在但會在一個範圍裡，這是一般原因引起的變異，但是如果變異有一趨勢且漸超出上下限範圍，這就是特殊原因變異，需要好好研究。
將品質改善原則運用於臨床路徑：
過程選擇：選取在機構裡對病患照護重要的項目，各方面領導者加入路徑的選擇。
過程描述：允許格式彈性化，所有參與者一起來討論顧客－供給者期望。
過程測量：只測量關鍵步驟或後果，使用控制圖看過程變異，對後果的效應要測量登錄進去。
過程再造：發展共識，運用業務指引，檢討現行醫囑或檢驗需要。
第九章 臨床路徑與醫療成本之關係
療程標準化，便於精確計算出每一診斷或手術之成本。
整合與簡化多種專業對文書記錄，減少不必要的文書作業，提高工作效率及生產力。
有效管理並降低平均住院日，降低病患之住院成本。
第十章 路徑變異
所謂臨床路徑變異是指這病程進行中每一階段的立即目標、預期出院日期、預期花費、 預期後果等等條列於臨床路徑上有偏差者。
變異的定義：「任何條列於臨床路徑上病患照護活動的偏差而能變預期出院日或預期醫療後果者」負變異指住院日延長或預期後果變差者。
臨床變異有下列四種：
一、操作變異：機器損壞、延遲檢查。
二、社區變異：例如無護理之家可住、無法提供家庭訪視、無家人可以陪伴出院，家中無可用的設備。
三、工作人員變異：工作人員可能給錯藥物，遺漏某些檢查。
四、期望照護結果：期望照護結果，通常也就是病人的出院指標，這 些指標包括住院的合併症、住院日數、病人出院時的功能狀態，以及對住院的滿意度等。
收集變異的資訊加以顯示及評估，找出缺失，加以改進是很重要的項目。為使變異記載簡化且更具效率，許多醫療機構也都設計了變異鍵入系統。
第十一章 實施臨床路徑之優缺點
優點：
- 降低平均住院日。
- 減少花費、降低成本。
- 提高團隊精神。
- 精簡作業程序。
- 做為登錄及評價工具，有助品質改善。
- 固定治療流程。
- DRG給付項目增加CP項目也跟著增加。
- 減低核減率。
- 住院管理系統故障系統易被發現及排除。
- 病歷管理功能改善。
缺點：
- 降低醫生專業性－因為治療內容皆已經固定化，醫師無法再增減療程，因而使醫師的專業性降低。
- 缺乏多方專業人員參與－臨床路徑實施初期沒有其他專業人員牽涉其中，使得非醫療人員的接受程度較差而成了臨床路徑施行第二個最大的阻礙。
- 不適當的變異路徑－常見床邊護士負責登錄所有大小的變異，事實上找出、記錄所有每一路徑的變異很花時間且沒有顯著好處。
- 設計階段缺乏醫師參與。
- 缺乏領導者教育訓練，中層行政及醫療主管沒有積極參或受訓練。
- 未能說服醫療照護者認清臨床路徑和變異分析是照護過程的必要部分而非只是毫無價值的附加。
- 缺乏互動，醫師怕受到控制－護理推動的努力常使臨床路徑偏重於護理方面的臨床照護過程，只測量到護理照護目標的達成。
第十二章 結論
臨床路徑的實施對於提昇醫療照護品質與控制醫療成本是有功效的。由於臨床路徑之發展與執行，必須是由照顧病患的所有不同專業背景人士組合、集思廣義的參與與共識，並建立以臨床路徑為基礎的管理體系，並透過持續性品質改善，才得以發揮其最大之成效，所以溝通協調、合作是建構臨床路徑最重要的策略，且可總結臨床路徑變異找出系統故障並謀改善之道，分析以求最佳照護策略。
參考文獻
醫院雜誌，(5)，20-31
榮總護理，16(3)，227-234
護理雜誌，44(5)，29-35
陳楚杰(民88)，181-183